一例肱动脉破裂并发术后谵妄患者的护理查房课件.ppt

1、案例分析一例肱动脉破裂患者的护理分析2018级研究生邱洁净目录0102病史汇报与检查治疗主要病情变化03重点护理问题及措施04护理评价及经验总结3病史汇报与检查治疗PART 01第一部分病史汇报4患者韦某，男，54岁，患者自诉于入院前 11小时，不慎被电锯割伤右上臂，伤口剧烈疼痛，流血不止，出血量约数百毫升，无头晕、胸闷、心悸等不适。自行压迫止血后立即到当地医院就诊，诊断为“右上臂切割伤”，予以伤口包扎后转诊我院进行治疗。急诊行右手X线检查，拟“右上臂切割伤”收入我科。患者自受伤以来，无意识丧失，无寒战高热、精神可，未进食水，痛苦面容。本病例特点：中年男性；起病急，病程短。既往体健，无高血压、

2、糖尿病、心脏病病史。无家族遗传病病史，无药物过敏史，无吸烟史，有 32年饮酒史，每天 1斤。生命体征：T:36.6；P：103次/分；R：20次/分；BP:131/80mmHg病史汇报全身查体：无异常专科情况：右上臂可见一半径约 10cm类圆形伤口，肉眼可见肱动脉断裂，周围肌肉组织坏死严重，有特殊气味，触诊桡动脉搏动消失。5肢体无肿胀，患肢远端血运活动感觉良好，皮温近端暖，远端稍凉。入院诊断：1.右上臂肱动脉断裂；2.右上臂肌肉坏死并感染入院诊疗计划:1.予抗炎、对症处理、营养支持等治疗；2.拟急诊手术治疗手术：第一次手术（急诊手术）患者于5月2日送手术室在全麻下行右上肢动静脉外伤修复术+血管

3、探查术+周围神经嵌压松解术+大清创缝合术评估项目手术时间术中出血量具体情况2.5小时1000ml6术中输血量手术中评估4u红细胞+380ml血浆术中见周围肌肉组织坏死严重，有特殊气味，予彻底清创；血管血栓形成，给予 取血栓；肱动脉断裂，予血管内膜剥脱成形，吻合肱动脉，恢复远端血运。由于受伤时间较长，术后容易出现 感染、血管再断裂的风险，应予加强肢端血运观察；复查血常规、肝肾功能及电解质、PT，以纠正电解质紊乱及酸碱平衡；术后予以 五水头孢唑林钠抗炎、补液、营养支持等对症支持治疗。术后治疗及护理手术：第二次手术患者于5月6日再次送手术室在全身麻醉下行手部清创缝合术评估项目手术时间具体情况1小时7

4、术中出血量术中输血量术中情况100ml6u红细胞伤口见渗血，脓性分泌物及坏死组织减少。予彻底清创刮除炎性肉芽及坏死组织，再次冲洗创面。术后治疗及护理同前8主要病情变化PART 02第二部分病情进展5月8日：00:50护士巡房时，患者自诉床上排尿排便后，出现右上肢伤口大量活动性出血，呈鲜红色，量约 1500ml,当时无头晕、眼花、胸闷、呼吸困难等不适，护士立即报告医生。生命体征：T:36.3；P:96次/分；R:20次/分；BP:测不出；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，右上肢冰冷。立即给予加压包扎止血、心电监护、吸氧，开放静脉通道、补液、交叉配血申请输血等紧急处理。患者于00:52突然出现烦躁，面色

5、口唇苍白、四肢皮肤湿冷，生命体征：P:91次/分；R:24次/分；BP:66/39mmHg；spO2:95%,医生与家属沟通病情，下达书面病危通知，建议紧急手术探查，家属表示理解并签署相关知情同意书，联系手术室安排急诊手术。9手术：第三次手术患者于5月8日凌晨1:00送手术室在全身麻醉下行右上肢血管探查术+肢体动静脉内膜剥脱成形术+肢体动静脉外伤修复术评估项目手术时间具体情况3小时45分钟10术中出血量术中输血量术中情况200ml6u红细胞见肱动脉吻合口离断，上臂部分肌肉坏死，无活性，显微镜下探查，见血栓形成，取出血栓，血管内膜剥脱成形，血管缺如较多，无法直接吻合，故取 4cm头静脉用于桥接肱

6、动脉断端，术后见血管血流通畅，肢体恢复远端血运。予VSD材料彻底覆盖创面，负压吸引持续VSD负压吸引，冲洗 VSD引流管。余治疗护理同前。术后治疗及护理病情进展5月12日，予复查肝功能，患者的检查指标异常，予以还原性谷胱甘肽护肝治疗，并请消化内科会诊，会诊意见：1.查AFP、上腹部B超、HBV-DNA；2.避免使用可能引起肝损伤的药物；3.继续监测肝功能；4.会诊用药：双环醇片、多烯磷脂酰胆碱11病情进展5月13日凌晨：患者突然出现 幻觉，自诉有人要害他，神志模糊，医生与之对话，能切题对答，但回答不正确，时间地点定位不清，随后出现狂躁、易怒、有攻击倾向。专科情况：右上肢切口敷料无渗血，但有渗液

7、，周围皮肤潮红及肿胀，VSD引流通畅，引流量约 100ml，右上肢远端活动可，肢体温暖，可触及桡动脉搏动，毛细血管反应好。处理措施：1.予以地西泮镇静，肢体约束避免肱动脉再次断裂2.急查颅脑CT3.请相关科室会诊：神经内科会诊排除颅内病变引起的精神症状;心理卫生科会诊。12处理要点神经内科1急查头颅CT显示：两侧大脑半球、小脑及脑干实质未见异常密度灶13心理卫生科2创手科3约束患者，保证患者安全，避免肱动脉再次破裂。诊断：谵妄：药物所致？停药：地佐辛用药：氟哌啶醇121410024685月2日5月3日5月4日5月5日5月6日5月7日5月8日5月9日5月10日RBCWBC5月11日5月12日5月

8、13日5月14日5月15日5月16日5月17日实验室检查结果血常规8508007507006506005505004504003503002502001501005005月2日5月3日5月4日5月5日5月6日5月7日5月8日HBPLT5月9日5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日5月15日5月16日5月17日实验室检查结果肝功能实验室检查结果C反应蛋白120100806040200C反应蛋白1816141210864205月2日5月3日5月4日5月5日5月6日5月7日5月8日PT5月9日5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日5月15日5月16日5月17日实验室检查结果其

9、他指标D-二聚体二聚体伤口组织培养伤口组织培养粘质沙雷菌粘质沙雷菌1071075695695月月2日日5月月8日日5 5月月4 4日；日；5 5月月7 7日日用药汇总抗 生 素 类护 肝 药还原型谷胱甘肽双环醇片（睡眠障 碍）1次多烯磷脂酰胆碱胶 囊1次五水头孢唑林钠头孢哌酮舒巴坦钠镇镇静静止止痛痛药药地西泮氟比洛芬酯氟哌啶醇帕瑞昔布钠地佐辛（幻觉）9次布洛芬（精神紧张、嗜睡）其 他 药 物维生素B6 羟乙基淀粉维生素C 人血白蛋白氯化钾罂粟碱（嗜睡、肝 损）处理结果19好转经积极的镇静处理，患者能安静，神志恢复清醒状态，对答切题且回答正确手术：第四次手术患者于5月17日送手术室在全身麻醉下行

10、VSD拆除术+清创缝合术评估项目手术时间具体情况1小时20术中出血量术中输血量术中情况200ml6u红细胞创面肉芽生长良好，鲜红，脓性分泌物及坏死组织少。经彻底清创刮除炎性肉芽及坏死组织，再次冲洗创面后，予以石膏外固定术。术后治疗及护理予停病危，术后用 舒普深抗感染，余治疗及护理同前。21重点护理问题及措施PART 03第三部分重点护理问题诊断本例患者属于危重患者，且病程较长，存在的护理问题较多，且护理措施涉及方方面面，在此重点关注以下护理问题：22失血性休克：与患者肱动脉破裂所致的大出血有关急性意识障碍（谵妄）：可能与患者使用的药物有关静脉血栓形成潜在并发症:再次出血护理问题护理问题1：失血

11、性休克：失血性休克原因分析原因分析活动过度活动过度体液不足组织灌注量不足23肌肉组织缺血坏死肌肉组织缺血坏死气体交换受损失血性休克失血性休克有感染的危险有受伤的危险感染导致血管糜烂感染导致血管糜烂潜在多器官系统衰竭护理问题护理问题1：失血性休克：失血性休克相关机制相关机制微循环改变急性出血小动脉收缩血管低灌注和缺氧细胞内酸中毒引发血管舒缩功能减弱不可逆性休克24氧代动力学异常及细胞代谢改变氧供应与氧消耗失衡细胞由有氧代谢向无氧代谢转变，ATP生成减少细胞发生膜破裂、凋亡或坏死细胞能量代谢（包括糖、脂、蛋白）异常免疫功能紊乱创伤性炎症反应多器官功能损伤致伤因子刺激炎症介质、细胞因子和氧化分子释放

12、（肿瘤坏死因子、干扰素）全身炎症反应综合征低血容量、血管收缩低灌注心、脑、肾、肝、肠、骨骼肌等组织器官受损多器官功能碍/衰竭，炎症介质分泌增多免疫紊乱（免疫抑制）免疫功能损害补液扩容扩张血管保暖吸氧冰敷头部，预防抗免疫（激素）脑水肿抗炎补液保护重要脏器功能护理问题护理问题1：失血性休克：失血性休克处理措施处理措施1.立即予以加压包扎止血。给予交叉配血及输血处理，嘱患者保持患肢外展30，屈肘100，避免牵拉引起肱动脉吻合口端再次断裂。2.将患者置于危重病室，尽量减少搬动患者，以减少出血；患者采取头低脚高位以增加回心血量及心排出量，利于呼吸。3.持续心电监护、鼻导管吸氧，严密观察病情变化，每15-

13、30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次，观察患者意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔变化。4.立即为患者建立两条静脉通道，加快补液速度，以确保迅速有效的补充血容量。5.遵医嘱用药，记录24小时出入量，为进一步治疗提供参考依据。6.注意心理护理，针对患者及家属的心理状况采取相应的护理措施。7.做好相关术前准备工作25伤口及感染管理伤口及感染管理1.密切观察患者体温变化情况，如有发烧及时进行物理降温或药物降温2.观察患者伤口有无渗血渗液；持续给予患者负压VSD引流，VSD负压血栓风险，因此给予患者基本预防+物理预防护理问题静脉血栓3：静脉血栓再次出血再次出血预防及处理401.嘱患者多饮水，每天饮水

14、量应达2000ml以上。2.定时更换体位，督促患者每天做肢体训练，如踝泵运动，每天300次，呼吸功能锻炼。预防深静脉血栓。3.指导患者禁烟禁酒，进食低脂、粗纤维食物，保持大便通畅。4.观察患者肢体血运情况，监测D-二聚体，必要时完善四肢动静脉B超。5.床边备好止血用物41护理评价及经验总结PART 04第四部分护理评价好转经过医务人员的精心照顾和护理，患者目前神志清醒，伤口愈合较好，患肢远端血运活动好，石膏固定良好，患者及家属的心理42状况良好，目前处于康复期。经验总结专业灵活用心敏锐43专业知识扎实常常与时俱进遵循基本原则适时灵活变通尽职尽责工作用心用爱护理敏锐发现分析迅速智慧处理参考文献1

15、栾樱译,姚咏明.创伤失血性休克诊治中的病理生理机制J.中华急诊医学杂志,2018,27(11):1189-1191.2沈亚骏,范磊,王云华,秦虎,王伯尧,何斌.老年髋部骨折术后谵妄危险因素分析J.实用老年医44学,2019,33(10):979-982.3张翠琴,金乾坤.老年髋部骨折患者术后谵妄的危险因素分析及护理策略J.中华全科医学,2019,17(08):1427-1429.4 Falck-Ytter Y,Francis CW,Johanson NA,et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesJ.Chest,2012,141(2 Suppl):e278S-e325S.5 田伟.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南J.中华骨科杂志,2016,36(02):65-71.谢谢 观赏