创伤病患之初步及再度评估及处置-课件.ppt

1、急診醫學會急診醫學會1大班教學大班教學創傷病患之初步及再度評估及處置Taiwan急診醫學會急診醫學會創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會2大班教學大班教學學習目標學習目標 創傷病患的特性及檢傷分類創傷病患的特性及檢傷分類 初步及再度評估的內容及順序初步及再度評估的內容及順序 穩定生命徵象的步驟及技術穩定生命徵象的步驟及技術 確定治療的原則及技術確定治療的原則及技術 可能的陷阱可能的陷阱創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會3大班教學大班教學關鍵問題關鍵問題 如何進行到院前檢傷分類？如何進行到院前檢傷分類？急診快速評估如何進行？急診快速評估如何進行？初步評估如何進行？如何處

2、置？有何陷阱？初步評估如何進行？如何處置？有何陷阱？再度評估如何進行？有何陷阱？再度評估如何進行？有何陷阱？重複評估的重點為何？重複評估的重點為何？創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會4大班教學大班教學如何進行到院前檢傷分類如何進行到院前檢傷分類 事故原因事故原因:30歲女性歲女性,自自2樓高墜地樓高墜地.現場處置現場處置:EMT已做頭部及頸椎固定已做頭部及頸椎固定,枕枕部頭皮撕裂傷包紮止血部頭皮撕裂傷包紮止血.急診病患急診病患:意識模糊意識模糊,對痛無反應對痛無反應;BP=60/50;HR=150;RR=10.這病人嚴重嗎？為什麼？這病人嚴重嗎？為什麼？創傷評估及處置創傷評估及處

3、置急診醫學會急診醫學會5大班教學大班教學到院前檢傷分類到院前檢傷分類 分類病患分類病患 治療需要治療需要 合理利用的醫療資源合理利用的醫療資源 檢傷分類檢傷分類:約有約有30%會被過度檢傷會被過度檢傷 檢傷流程表（到院前適用）檢傷流程表（到院前適用）小兒創傷指數或創傷指數小兒創傷指數或創傷指數 立即轉送到適當的責任醫院（創傷中心）立即轉送到適當的責任醫院（創傷中心）治療優先次序是依照治療優先次序是依照ABC的原則的原則創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會6大班教學大班教學急診醫學會急診醫學會7大班教學大班教學快速評估如何進行？快速評估如何進行？介紹醫師自己介紹醫師自己 詢問病患姓名

4、詢問病患姓名 詢問病人發生何事詢問病人發生何事從病人的反應，你可獲得什麼資訊？從病人的反應，你可獲得什麼資訊？創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會8大班教學大班教學獲得的資訊獲得的資訊Airway:呼吸道是否暢通呼吸道是否暢通Breathing:呼吸及換氣是否足夠呼吸及換氣是否足夠Circulation:是否有休克症狀是否有休克症狀Disability:意識程度如何意識程度如何創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會9大班教學大班教學病患反應是否適當病患反應是否適當?假如反應不適當假如反應不適當 立刻進行創傷初步評估步驟立刻進行創傷初步評估步驟 進行復甦措施進行復甦措施創傷

5、評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會10大班教學大班教學初步評估如何進行？初步評估如何進行？A:固定頸椎及維持呼吸道通暢固定頸椎及維持呼吸道通暢B:維持呼吸及換氣功能維持呼吸及換氣功能C:維持循環及控制出血維持循環及控制出血D:評估意識評估意識E:露身檢查及環境控制（避免失溫）露身檢查及環境控制（避免失溫）創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會11大班教學大班教學呼吸道（呼吸道（A）評估評估:呼吸道是否通暢呼吸道是否通暢 處置處置:打開呼吸道打開呼吸道:下顎上提法下顎上提法(Jaw thrust)保護及固定頸椎保護及固定頸椎:C-spine immobilization 氣管

6、內管插管氣管內管插管:Endotracheal intubation 外科呼吸道外科呼吸道:Surgical airway 陷阱陷阱:顏面創傷顏面創傷 困難插管困難插管 喉部或氣管損傷喉部或氣管損傷創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會12大班教學大班教學呼吸及換氣（呼吸及換氣（B）評估評估:開放性傷口開放性傷口 觸診胸廓及聽診兩側肺音觸診胸廓及聽診兩側肺音 呼吸型態呼吸型態,換氣功能換氣功能,氧合狀況氧合狀況 處置處置:給氧給氧 正壓呼吸正壓呼吸 陷阱陷阱:開放性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸 連枷胸連枷胸 大量血胸大量血胸創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會13

7、大班教學大班教學循環及器官灌流（循環及器官灌流（C）評估評估:意識狀況意識狀況 膚色及溫度膚色及溫度 脈搏速率及脈壓強脈搏速率及脈壓強弱弱 處置處置:控制外出血控制外出血 體液復甦體液復甦 評估治療反應評估治療反應 陷阱陷阱:老人及兒童老人及兒童 運動員運動員 合併服用藥物合併服用藥物創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會14大班教學大班教學意識（意識（D）評估評估:瞳孔大小及對光反瞳孔大小及對光反應應 清、聲、痛、否清、聲、痛、否.葛氏昏迷指數葛氏昏迷指數（GCS）處置處置:詳細神經學檢查詳細神經學檢查 注意注意:意識狀況的意識狀況的改變改變 陷阱陷阱:忽略持續評估意識忽略持續評估

8、意識的重要性的重要性 排除缺氧及低血壓排除缺氧及低血壓影響意識影響意識 酒精或藥物所引起酒精或藥物所引起的意識改變的意識改變 創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會15大班教學大班教學露身檢查及避免失溫（露身檢查及避免失溫（E）評估評估:去除衣物進行身體評估去除衣物進行身體評估 處置處置:詳細理學檢查詳細理學檢查 注意注意:避免病患低體溫避免病患低體溫 陷阱陷阱:忽略背部及會陰檢查忽略背部及會陰檢查 未注意體溫未注意體溫創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會16大班教學大班教學初級評估及急救的輔助工具初級評估及急救的輔助工具 生命徵象生命徵象 尿量尿量 ABG ECG 體溫

9、體溫 Pulse oximetry End-tidal CO2 放射學檢查及其他放射學檢查及其他輔助工具輔助工具創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會17大班教學大班教學早期轉診早期轉診 勿因非必要之檢查而延誤轉診至創傷中心勿因非必要之檢查而延誤轉診至創傷中心 轉診前急救是必要的措施轉診前急救是必要的措施創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會18大班教學大班教學進行再度評估前進行再度評估前是否已完成是否已完成 完整的初步評估完整的初步評估 急救處置及穩定生命徵象急救處置及穩定生命徵象 再次評估再次評估ABCs（Reassessment）創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會

10、急診醫學會19大班教學大班教學再度評估如何進行？再度評估如何進行？從頭到腳趾的徹底檢查從頭到腳趾的徹底檢查:Head to toe 逢洞便插逢洞便插:Finger to hole 完整病史完整病史AMPLE、理學檢查（包括神經學檢查）、理學檢查（包括神經學檢查）X-ray 檢查（檢查（C-spine,CxR,Pelvis）特別檢查（例如特別檢查（例如:Sono,CT）詢問創傷機制詢問創傷機制創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會20大班教學大班教學創傷機制創傷機制 人從車內彈出人從車內彈出 同車內有人死亡同車內有人死亡 車子有扭曲變形之傷害車子有扭曲變形之傷害 從高處跌落從高處跌落

11、方向盤撞彎方向盤撞彎 行人被高速行駛之車輛撞及行人被高速行駛之車輛撞及創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會21大班教學大班教學頭部創傷急診陷阱頭部創傷急診陷阱 重大顏面外傷重大顏面外傷 眼睛浮腫阻礙作完全的檢查眼睛浮腫阻礙作完全的檢查 顏面骨折（鼻骨顏面骨折（鼻骨,顴骨顴骨,眼框骨骨折）眼框骨骨折）難以早期辨認是否有顏面骨折難以早期辨認是否有顏面骨折 可能會造成呼吸道阻塞可能會造成呼吸道阻塞 耳道損傷容易忽略耳道損傷容易忽略創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會22大班教學大班教學頸部創傷急診陷阱頸部創傷急診陷阱 頸部鈍傷頸部鈍傷 可能造成頸動脈內膜受損可能造成頸動脈內膜

12、受損 昏迷的病患昏迷的病患 可能無法確定頸神經根或臂神經叢受傷可能無法確定頸神經根或臂神經叢受傷 線索線索:受傷機轉受傷機轉 由於固定在堅硬的長背板或頸圈固定由於固定在堅硬的長背板或頸圈固定 可能會在薦部或其他區域形成褥瘡可能會在薦部或其他區域形成褥瘡創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會23大班教學大班教學胸部創傷急診陷阱胸部創傷急診陷阱 老年人胸部創傷老年人胸部創傷 可能進展成急性呼吸窘迫及呼吸衰竭可能進展成急性呼吸窘迫及呼吸衰竭 小兒胸部創傷小兒胸部創傷 可能缺乏胸部骨骼創傷之證據而可能缺乏胸部骨骼創傷之證據而 遺漏胸腔內結構創傷遺漏胸腔內結構創傷 創傷評估及處置創傷評估及處置

13、急診醫學會急診醫學會24大班教學大班教學腹部創傷急診陷阱腹部創傷急診陷阱 避免過度檢查移動骨盆避免過度檢查移動骨盆 電腦斷層掃瞄電腦斷層掃瞄 中空之臟器胰臟受傷可能仍難以確認中空之臟器胰臟受傷可能仍難以確認 受傷機轉之可能合併的傷害受傷機轉之可能合併的傷害 保持高度懷疑的必要性保持高度懷疑的必要性創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會25大班教學大班教學會陰、直腸、陰道會陰、直腸、陰道 放尿管之前應先作直腸指檢放尿管之前應先作直腸指檢 腸道管腔內有無血液腸道管腔內有無血液 有無高騎式之前列腺有無高騎式之前列腺(high-riding prostate)骨盆骨折、直腸壁完整性、肛門擴約

14、肌張力骨盆骨折、直腸壁完整性、肛門擴約肌張力 女性尿道傷害女性尿道傷害 少見且難以診斷少見且難以診斷 合併骨盆骨折及跨騎式傷害合併骨盆骨折及跨騎式傷害(straddle injury)懷孕初期無法確認是否有懷孕懷孕初期無法確認是否有懷孕(病人自己也不知道病人自己也不知道)創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會26大班教學大班教學肌肉骨骼系統急診陷阱肌肉骨骼系統急診陷阱 骨盆骨折骨盆骨折 造成難以控制的血液流失造成難以控制的血液流失 必須察覺緊急狀態並加以處置必須察覺緊急狀態並加以處置 手部、腕部、足部之骨折手部、腕部、足部之骨折 在再次評估中可能沒有被診斷出在再次評估中可能沒有被診斷

15、出 病患恢復意識才指出潛藏傷害的區域病患恢復意識才指出潛藏傷害的區域 關節周圍軟組織的傷害關節周圍軟組織的傷害 病患恢復意識才被診斷出病患恢復意識才被診斷出創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會27大班教學大班教學神經系統急診陷阱神經系統急診陷阱 任何增加顱內壓，並降低顱內灌注壓任何增加顱內壓，並降低顱內灌注壓 導致續發性之腦損傷導致續發性之腦損傷 腦部創傷的病患在插氣管內管時腦部創傷的病患在插氣管內管時 小心控制顱內壓小心控制顱內壓創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會28大班教學大班教學重覆評估重覆評估(Re evaluation)的重點的重點 避免陷阱，掌握病程進展避免陷阱，掌握病程進展 完成並檢視醫療記錄完成並檢視醫療記錄 確定治療的安排確定治療的安排 因果關係之確立因果關係之確立 創傷機轉創傷機轉 處置及治療之適應症及禁忌處置及治療之適應症及禁忌 立即診斷立即診斷+緊急處置緊急處置+避免併發症避免併發症 處置及治療之時機處置及治療之時機 可能需要外科手可能需要外科手術治療術治療 創傷評估及處置創傷評估及處置急診醫學會急診醫學會29大班教學大班教學問題？