压疮的预防与护理资料课件.ppt

1、压疮的预防与护理及上报pressssure ulcers我们的目标是我们的目标是了解压疮的报告制度了解压疮的报告制度什么是压疮什么是压疮?定义定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。处的局限性损伤。预防为何重要？预防为何重要？目前国内观念目前国内观念接近国际观念接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍预防第一步：预防第一步：压疮风险评估！压疮风险评估！研究表明，应

2、用压疮危险因素评估量表研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。Braden评分表评分表项目项目1 1分分 2 2分分 3 3分分 4 4分分深昏迷深昏迷感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损1 1分分潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿3 3分分活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅可以坐椅偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走1 1分分移动力移动力完全无法移完全无法移动动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限1 1分分营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好2 2分分摩擦

3、力和剪摩擦力和剪切力切力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题2 2分分 共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。1、仰 卧 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧 卧 位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧 内外踝部评估评估（1）正确评估：经评估对高危病人实行重点预防。（2）间歇性解除局部压迫，是预防褥疮的首要措施。30侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。半卧位或坐位时间每次缩短至30min内；皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜（透明敷料）、保护敷料来减少。水胶体敷料溃疡贴

4、水胶体敷料溃疡贴/透明贴透明贴摩摩摩摩擦擦擦擦力力力力和和和和剪剪剪剪切切切切力力力力的的的的管管管管理理理理-床头抬高不得超过30-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 （3）做好皮肤护理：主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥，且厚薄适度，对大小便失禁，呕吐及出汗者，应及时擦洗干净，不可使用破损的便盆，使用时不可硬拉硬塞。对干燥皮肤发生压疮要进行滋润。潮潮潮潮 湿湿湿湿 管管管管 理理理理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的

5、原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水 避免潮湿和浸渍避免潮湿和浸渍误区误区1：使用爽身粉：使用爽身粉（滑石粉）拍到皮肤皱折处误区误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区误区3：使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。坏死。4（4）改善患者的全身营养状况：对长期卧床、恶病质、病重者，应注意加强营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质，以增强抵抗力及组织修复能力。营营营营 养养养养 管管管管 理理

6、理理 -增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师 营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压又是压疮久治不愈的主要原因。疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。补充血浆、白蛋白。5（5）用于预防压疮的工具：给予气垫或气垫床而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。其其其其他他他他护护护护理理理理注注注注意意意意事事事事项项项项-不得

7、按摩骨突压红的部位-不得使用气圈类的装置-维持足够的水分摄入-避免皮肤干燥 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。重点重点1:翻身！翻身！侧卧位的角度侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。30 90细节细节2：发生发生压疮压疮该怎么该怎么办？办？了解压疮上报制度了解压疮上报制度一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：

8、低风险向护理组长报告；中度风险向护士长报告；高度风险向护理部上报。对皮肤可能发生压疮的高危患者，须申报难免压疮。患者发生压疮或入院时带入压疮，当班护士发现后，应评估压疮的大小、部位、程度，立即解除局部继续受压报告护士长，24小时内填写“压疮报告表”，经护士长审核后报告护理部，并在护理单上记录。发生患者皮肤压疮的科室，如有意隐瞒不报，事发后将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期压疮的部位，大小，分期组织形态，气味，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。有无存在感染。周围皮肤情况，周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病病人一

9、般情况及基础疾病 都需要做记录都需要做记录NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue InjurySubspected Deep Tissue Injury）期期（Stage Stage）：）：淤血红润期淤血红润期期期（Stage Stage ）：）：炎性浸润期炎性浸润期期期（Stage Stage ）：）：浅度溃疡期浅度溃疡期期期（Stage Stage ）：）：深度溃疡期深度溃疡期不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable可疑的深部组织损伤照片不明确分期不明确分期PU照片照片

10、期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片期压疮的敷料选用泡沫敷料泡沫敷料皮肤保护膜皮肤保护膜透明贴透明贴处理原则：处理原则：解除局部受压解除局部受压 改善局部血运改善局部血运 去除危险因素去除危险因素 避免压疮进展避免压疮进展期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片二期压疮的处理二期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 湿性愈合！湿性愈合！期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片三、四期压疮的处理三、四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长处理原则：清洁创面，去除坏

11、死组织和促进肉芽组织的生长 -期压疮的敷料选用存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面面+纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。小结小结案例：案例：问题：问题：