多发伤护理查房课件资料.ppt

1、1大纲大纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报护理护理相关定义相关定义致伤因素致伤因素临床特点临床特点辅助检查辅助检查诊断标准诊断标准处理原则处理原则护理护理体检体检护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价2多发伤多发伤相关知识相关知识3多发伤定义多发伤定义 多发伤多发伤是单一创伤因素造成是单一创伤因素造成2 2个或个或2 2个以上解个以上解剖部位损伤且至少剖部位损伤且至少1 1个部位的损伤威胁生命个部位的损伤威胁生命,它不它不是各部位创伤的简单叠加是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。互相作用的症候群。4鉴别概念鉴别概念

2、致伤因素致伤因素受伤部位受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位多处伤一种同一解剖部位的两处以上多发伤致伤因素交通事故伤：交通事故伤：各种交通工具。各种交通工具。坠落伤：坠落伤：高处坠落。高处坠落。钝器伤：钝器伤：钝器打击等。钝器打击等。挤压伤：挤压伤：重物、塌方等。重物、塌方等。穿通伤：穿通伤：锐器、枪械等。锐器、枪械等。烧烧 伤：伤：热力、化学、电、放射线热力、化学、电、放射线等烧伤。等烧伤。运动伤：运动伤：扭挫伤。扭挫伤。6多发伤的特点多发伤的特点u伤伤 因因 复复 杂杂 u伤情重，范围广伤情重，范围广u休克多，变化快休克多，变化快u应激反应重应激反应重u感染率高感染率

3、高uMODSMODS发生率高发生率高u难处理，易漏诊难处理，易漏诊u致残率、死亡率高致残率、死亡率高7辅助检查辅助检查X X线检查线检查超声检查超声检查CTCT及及MRIMRI内镜检查内镜检查各种穿刺术各种穿刺术8诊断标准诊断标准 1 1 颅脑创伤颅脑创伤2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤4 4 胸部创伤胸部创伤5 5 腹部创伤腹部创伤6 6 骨盆部创伤骨盆部创伤7 7 泌尿系创伤泌尿系创伤8 8 脊柱创伤脊柱创伤 肢体创伤肢体创伤10 10 软组织创伤软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤9多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原

4、则 10一、第一时间必须寻找、解除危及一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤生命的损伤 1 1）解除窒息、）解除窒息、开放开放气道气道2 2）制止大出血）制止大出血3 3）解除心包填塞）解除心包填塞4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5 5）解除过高的颅内压）解除过高的颅内压11二、二、危重者优先危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结处理。四肢开放性骨折

5、需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。期进行。12 三、改变诊疗模式三、改变诊疗模式 由平时的诊断由平时的诊断治疗，变为抢救治疗，变为抢救诊断诊断治疗治疗 伤后伤后6060分钟的处理是决定伤员生命的分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为关键时刻，称之为“黄金时间黄金时间”，故，故要集中精力做抢救。要集中精力做抢救。13四、遵循四、遵循“救命第一救命第一,保存器保存器官、肢体第二官、肢体第二,维护功能第三维护功能第三”的原则的原则14多发伤的护理多发伤的护理 （一）现场急救护理（一）现场急救护理 （二）安全转运和途中监护（二）安全转运和途中

6、监护 （三）院内急救护理（三）院内急救护理 （四）各系统的监测及护理（四）各系统的监测及护理 （五）实验室监测（五）实验室监测15 一一 现场急救护理现场急救护理 近年来的大量临床实践表明近年来的大量临床实践表明,创伤发生后创伤发生后1 1小时小时若能得到及时、有效的救治若能得到及时、有效的救治,将明显提高病人生将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高高,因而创伤发生后第一个小时又被称为因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金黄金1 1小时小时”。16 二二 安全转运和途中监护安全转运和途中监护 转运技术转运技术:身体平衡身体平衡,

7、注意安全注意安全.途中监护途中监护:实施生命支持和途中全程监护实施生命支持和途中全程监护,严密观严密观 察病情变化，保证管道畅通。察病情变化，保证管道畅通。17 三 院内急救护理院内急救护理 1 1 实施检诊程序，及早明确诊断实施检诊程序，及早明确诊断 2.2.建立静脉通道建立静脉通道 3.3.有效止血有效止血 4.4.给予心电监测给予心电监测 5 5.辅助检查辅助检查 6 6.做好术前准备做好术前准备18 四四 各系统的监测及护理各系统的监测及护理 1.1.呼吸系统监护呼吸系统监护 2.2.循环系统监护循环系统监护 3.3.肾功能监护肾功能监护 4.4.中枢神经系统监护中枢神经系统监护19

8、五 实验室监测实验室监测 1 1 尿液监测尿液监测 2 2 血常规血常规 3 3 电解质电解质 4 4 血气分析血气分析 5 5 血糖血糖 6 6 血乳糖血乳糖20病史汇报病史汇报 21 患者贾启飞患者贾启飞，男男，3030岁岁，主因于主因于20192019年年3 3月月1919日日22:0022:00因车祸致多发外伤，急来我院急诊科因车祸致多发外伤，急来我院急诊科就诊，来时患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等就诊，来时患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，立即给圆，立即给予予患者行气管插管术，行头颅患者行气管插管术，行头颅CTCT检查检查示：头颅积气示：头颅积气 、颅底骨折，行腹部、颅底骨折，行腹

9、部CTCT示：示：1 1、腹、腹腔积血或积液，考虑脾破裂，腔积血或积液，考虑脾破裂，2 2、左侧髂骨骨折，、左侧髂骨骨折，周边软组织肿胀，急诊以周边软组织肿胀，急诊以“多发外伤多发外伤”收入普外收入普外科。立即于当日科。立即于当日2222时时3030分在全麻下行剖腹探查术，分在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔大量积血，量约术中见腹腔大量积血，量约2000ml2000ml，行血液回输，行血液回输，探查见空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤，可见活动探查见空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤，可见活动性出血。行空肠部分切除术、肠吻合术、系膜修性出血。行空肠部分切除术、肠吻合术、系膜修补术，术中请脑外科、口腔科会诊协助诊

10、治，行补术，术中请脑外科、口腔科会诊协助诊治，行头面部、口腔清创缝合，术中输红细胞悬液头面部、口腔清创缝合，术中输红细胞悬液6u,6u,输血浆输血浆1000ml1000ml，自体血回输，自体血回输1500ml1500ml，补充血容，补充血容量，纠正贫血。量，纠正贫血。22 患者为求进一步治疗术毕于患者为求进一步治疗术毕于3 3月月2020日日5:005:00转入转入重症医学科重症医学科 ，来时带入气管插管，立即给，来时带入气管插管，立即给予予气气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者处于麻醉未清醒管插管接呼吸机辅助呼吸，患者处于麻醉未清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm

11、3mm，对光反，对光反射存在，头部伤口包扎好，外观有少量渗出，面射存在，头部伤口包扎好，外观有少量渗出，面部、颈部、下肢多处皮擦伤部、颈部、下肢多处皮擦伤,右眼眶局部青紫肿右眼眶局部青紫肿胀，腹带包扎好，带入腹腔引流管胀，腹带包扎好，带入腹腔引流管1 1、腹腔引流、腹腔引流管管2 2，接无菌引流袋，引流出血性液，患者右下，接无菌引流袋，引流出血性液，患者右下肢肿胀明显，急查股骨正侧位片示：右股骨干骨肢肿胀明显，急查股骨正侧位片示：右股骨干骨折、右膝部外伤，立即行右下肢牵引。折、右膝部外伤，立即行右下肢牵引。23 诊断为：诊断为：闭合性胸腹损伤闭合性胸腹损伤 创伤性脾破裂创伤性脾破裂 失失血性休

12、克血性休克 颅脑损伤颅脑损伤 右侧股骨干骨折右侧股骨干骨折 多发软组多发软组织挫裂伤织挫裂伤 既往史：患者体健，否认肝炎、结核病史。否既往史：患者体健，否认肝炎、结核病史。否认高血压、糖尿病、冠心病史，无外伤、手术、认高血压、糖尿病、冠心病史，无外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。详。婚育史：适龄结婚，育有一子一女，均体健。婚育史：适龄结婚，育有一子一女，均体健。家族史：否认家族、遗传病史。家族史：否认家族、遗传病史。24 患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静评分在评分在3-53-5分之

13、间。分之间。3 3月月2121日患者外出行日患者外出行CTCT检查，提示角膜暴露，眼检查，提示角膜暴露，眼科医生会诊后给予妥布霉素药水外用。提示颅底科医生会诊后给予妥布霉素药水外用。提示颅底骨折，予以抗炎、止血、脱水降颅压处理。骨折，予以抗炎、止血、脱水降颅压处理。3 3月月2222日患者腹胀日患者腹胀明显明显，给予患者下胃管保留，给予患者下胃管保留，胃肠减压，引流出墨绿色液，继续肠外营养支持胃肠减压，引流出墨绿色液，继续肠外营养支持治疗。治疗。25 3 3月月2323日日,患者呈镇静状态，偶有躁动，能唤醒，患者呈镇静状态，偶有躁动，能唤醒，能简单交流能简单交流,腹胀减轻，持续胃肠减压腹胀减轻

14、，持续胃肠减压,引流出淡引流出淡黄色液，头部黄色液，头部CTCT提示有颅内积气，晨起化验示贫提示有颅内积气，晨起化验示贫血，继续予以补充红细胞悬液、血浆、脱水降颅血，继续予以补充红细胞悬液、血浆、脱水降颅压治疗。压治疗。3 3月月2525日日15:00 15:00 外出行头部外出行头部+全腹部全腹部CT,CT,头颅头颅CTCT示病示病情较前加重，遵医嘱转神经外科继续治疗。情较前加重，遵医嘱转神经外科继续治疗。2627 罗伊适应模式罗伊适应模式是将人看成为由生理，心理，社会是将人看成为由生理，心理，社会三方面构成的整体。这个整体不断的去适应外界三方面构成的整体。这个整体不断的去适应外界动态变化的

15、环境，而这个适应过程是通过四个基动态变化的环境，而这个适应过程是通过四个基本模式去实现的：本模式去实现的：1 1生理功能。生理功能。2 2自我概念。自我概念。3 3角色功能。角色功能。4 4相互依赖。相互依赖。28 生理功能模式生理功能模式是指：人对外界改变做出的生理反是指：人对外界改变做出的生理反应（包括应（包括5 5个生理需要：氧合，营养，排泄，活动个生理需要：氧合，营养，排泄，活动和休息，保护及四个复合过程：感觉，水电解质，和休息，保护及四个复合过程：感觉，水电解质，神经功能，内分泌功能。）神经功能，内分泌功能。）自我概念模式自我概念模式是指：人对外界改变做出的心理是指：人对外界改变做出

16、的心理反应。反应。角色功能模式角色功能模式是指：人是否能够适应各种社会是指：人是否能够适应各种社会角色（如：母亲，妻子，儿女，病人角色）的转角色（如：母亲，妻子，儿女，病人角色）的转换。换。相互依赖模式相互依赖模式是指：个体与其重要关系人之间是指：个体与其重要关系人之间在情感支持。（如：家庭情感支持，护患依赖关在情感支持。（如：家庭情感支持，护患依赖关系。）系。）29 30体检表31护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效气体交换受损气体交换受损体液不足体液不足有感染的危险有感染的危险有营养失衡的危险有营养失衡的危险舒适的改变舒适的改变-疼痛疼痛皮肤完整性受损皮肤完整性受损有深静脉血栓形成

17、的危险有深静脉血栓形成的危险潜在并发症潜在并发症34与与气管插管、痰液不能自行咳出有关气管插管、痰液不能自行咳出有关痰液稀薄，呼吸平稳痰液稀薄，呼吸平稳一、一、清理呼吸道无效清理呼吸道无效u密切观察患者呼吸频率密切观察患者呼吸频率、节律、节律、咳嗽反射情况、血氧咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。u按需吸痰。按需吸痰。u病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30-45。u适宜的气道湿化。适宜的气道湿化。u遵医嘱给予化痰药物遵医嘱给予化痰药物(氨溴索氨溴索)运用。运用。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施35评价评价 2019-03-2

18、0 2019-03-20 1010AMAM 患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性未闻及干湿性啰音，啰音，SPO2 99%SPO2 99%。T 37.5T 37.5,白细胞白细胞 15.9 15.910109 9/L/L 2019-03-21 9AM2019-03-21 9AM 患者呈镇静状态，呼之可应，可遵嘱动作，气道患者呈镇静状态，呼之可应，可遵嘱动作，气道内少量白色稀薄痰液内少量白色稀薄痰液,双肺呼吸音粗，可闻及少许双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，湿性啰音，SPO2 98%SPO2 98%。2019-03-23 9AM2019-03-23 9AM 患者呈

19、镇静状态，呼之能唤醒，双肺呼吸音粗，患者呈镇静状态，呼之能唤醒，双肺呼吸音粗，SPO2 98%SPO2 98%。T 36.5T 36.5,白细胞白细胞 7 7.0 010109 9/L/L36与肺挫伤有关与肺挫伤有关患者患者呼吸平稳、血氧饱和度正常呼吸平稳、血氧饱和度正常二、二、气体交换受损气体交换受损u机械通气。机械通气。u及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。u密切观察呼吸频率、节律，密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。，血气分析的变化。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施37评价评价 2019-03-21 8:30AM2019-03-21

20、8:30AM 有创呼吸机辅助呼吸有创呼吸机辅助呼吸,模式为模式为SIMVSIMV，F 14F 14次次/分，分，VT 500mlVT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2OPS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 80%FiO2 80%动脉血气示：动脉血气示：PH 7.42PH 7.42，PO2 178.1mmHg,PaCO2 PO2 178.1mmHg,PaCO2 39.1mmHg39.1mmHg，SPOSPO2 2 9898.2019-03-25 9AM2019-03-25 9AM 有创呼吸机辅助呼吸有创呼吸机辅助呼吸,模式为模式为SIMVSIMV，F 14

21、F 14次次/分，分，VT 500mlVT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2OPS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 60%FiO2 60%动脉血气示：动脉血气示：PH 7.42PH 7.42，PO2 112.1mmHg,PaCO2 PO2 112.1mmHg,PaCO2 36.1mmHg36.1mmHg，SPOSPO2 29898.38与失血过多有关与失血过多有关12小时内体液不足得到纠正小时内体液不足得到纠正三、三、体液不足体液不足u迅速建立中心静脉与外周静脉通路。迅速建立中心静脉与外周静脉通路。u遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。遵医嘱予快速补液，输

22、红细胞，血浆。u快速输入胶体、等渗盐水。快速输入胶体、等渗盐水。u密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施39评价评价 2019-03-22 8AM2019-03-22 8AM 患者皮肤红润，患者皮肤红润，BP 121/69mmHgBP 121/69mmHg，CVP 10cmH2OCVP 10cmH2O 2019-03-24 8AM2019-03-24 8AM 患者皮肤红润，患者皮肤红润，BP 121/75mmHgBP 121/75mmHg，CVP 14.5cmH2OCVP 14.5cmH2O40与留置

23、各种管路、外伤有关与留置各种管路、外伤有关患者感染得到控制患者感染得到控制四、四、有感染的危险有感染的危险1.评估引起感染的危险因素。评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征密切监测生命体征变化变化,严密观察早期感染征象，如高热，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及寒战，发现问题及时时处理，必要时留取标本做细菌培养。处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质性质和量。和量。4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项

24、操作严格遵守无菌操作依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严严格控制探视人员等格控制探视人员等。5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施41评价评价 2019-3-20 8AM2019-3-20 8AM 患者患者T T：37.5，白细胞白细胞 15.9 15.910109 9/L/L,深静脉置深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。管处无红肿，患者痰液呈白色。2019-3-22 8AM2019-3-22 8AM 患者患者T T：36.9，白细胞白细胞 7.59 7.5910109 9/L/L，深静脉置，深静脉置管处无

25、红肿，患者痰液呈白色。管处无红肿，患者痰液呈白色。2019-3-24 8AM2019-3-24 8AM 患者患者T T：36.9，白细胞白细胞 7.22 7.2210109 9/L/L，深静脉置，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。管处无红肿，患者痰液呈白色。42与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入五、五、营养失衡的危险营养失衡的危险1.遵医嘱给予肠道外营养遵医嘱给予肠道外营养如静如静脉滴注脉滴注复方氨基酸、脂复方氨基酸、脂肪乳肪乳2.营养状况的监测营养状

26、况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化摄入量和实验室有关指标的变化。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施43评价评价 2019-3-20 10AM 白蛋白白蛋白20.2g/L 钾钾 3.40mol/L 钙钙1.55mol/L 2019-3-22 8AM 白蛋白白蛋白31.8g/L 钾钾 3.40mol/L 钙钙2.14mol/L 2019-3-25 8AM 白蛋白白蛋白33.8g/L 钾钾 3.91mol/L 钙钙2.21mol/L44与与外伤有关外伤有关患者疼痛感减轻，镇静评分患者疼痛感减轻，镇静评分34分分六、六、舒适

27、的改变舒适的改变-疼痛疼痛u遵医嘱遵医嘱给给予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用应用u积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛u保持床单保持床单位位清洁干燥，清洁干燥，舒适舒适u进行护理操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施45评价评价 2019-3-20 8AM 予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点，患者安静患者安静 2019-3-21 8AM 予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡

28、静脉泵点，患者安静患者安静46与多发创伤、被动体位及卧床有关与多发创伤、被动体位及卧床有关受损处皮肤愈合、未发生压疮受损处皮肤愈合、未发生压疮七、七、皮肤完整性受损皮肤完整性受损u皮肤擦伤处每日用碘伏消毒皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。u受压部位给予减压贴应用受压部位给予减压贴应用。u使用气垫床。使用气垫床。u保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。u加强营养。加强营养。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施47评价评价 2019-3-20 8AM 颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤，眼睑、口颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤，眼睑、口唇肿胀。唇肿胀。骶尾部

29、无压红。骶尾部无压红。2019-3-25 8AM 颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤已结痂，眼颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤已结痂，眼睑、口唇肿胀减轻。睑、口唇肿胀减轻。骶尾部无压红。骶尾部无压红。48相关因素相关因素与与骨折及长期卧床有关骨折及长期卧床有关护理目标护理目标1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。脉搏动，指端血运、温度变化。2 抬高患肢抬高患肢15 30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生异常及时通知医生3 给予高维生素、高蛋白、低

30、脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。以免增加血液黏度。护理措施护理措施患者未发生下肢深静脉血栓患者未发生下肢深静脉血栓八、有八、有深静脉血栓形成深静脉血栓形成的危险的危险49 评价：患者转科前未发生深静脉血栓50与与外伤至空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤有关外伤至空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤有关1 观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。2 保持大便通畅保持大便通畅.3 禁忌大剂量灌肠剂的应用。禁忌大剂量灌肠剂的应用。4 需要通便时，肛管要细，置入不宜过深，采取肛周刺激的方法需要通便时，肛管要细，置入不宜过深，采取肛周刺激的方法患者未发生肠瘘患者未发生肠瘘九、九、潜在并发症潜在并发症-肠瘘肠瘘相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施51谢谢