ACE抑制剂在心力衰竭中应用课件.ppt

1、ACE抑制剂在心力衰竭中的应用 充血性心衰（充血性心衰（CHF）增加的原因增加的原因 -人口老龄化人口老龄化 -AMI的存活率增加的存活率增加 -心衰患者寿命的延长心衰患者寿命的延长Mortality of Patients with HeartFailure in the Framingham StudyKannel,Belanger,1991Time from diagnosisMenWomen2years37%33%6years82%67%Annual Mortality Rate of Patients withHeart Failure According to NYHA Class

2、 NYHA II/III：10-25%NYHA IV：40-50%restCaliff,19825050年来年来CHFCHF的变迁的变迁 50年代年代 2000年年 病因病因 高血压高血压 缺血性心脏病缺血性心脏病 瓣膜病瓣膜病 增加增加 机制机制 心脏负荷过重心脏负荷过重 神经体液的激活神经体液的激活 基因表达异常基因表达异常 5050年来年来CHFCHF的变迁的变迁CHF机制认识的更新：机制认识的更新：50年代年代 60、70年代年代 心肌损伤心肌损伤 心功能心功能 代偿代偿 慢性加重慢性加重 交感兴奋交感兴奋5050年来年来CHFCHF的变迁的变迁CHF机制认识的更新：机制认识的更新：-

3、2000年年 心肌损伤心肌损伤 心功能心功能 急性期急性期 慢性期慢性期 （代偿）（代偿）（心脏重塑）（心脏重塑）刺激刺激SNS RAS ANP 炎症活性炎症活性 细胞因子分泌细胞因子分泌 5050年来年来CHFCHF的变迁的变迁 50年代初年代初60年代后期年代后期 强心剂与利尿剂强心剂与利尿剂 60年代后期年代后期 70年代末年代末 血管扩张剂血管扩张剂 -发现心衰发现心衰 伴伴NE 、交感活性交感活性、RAS过度激活过度激活 80年代后期年代后期90年代年代 ACEI、-阻滞剂阻滞剂 90年代以后年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂？醛固酮拮抗剂？CHF药物治疗策略的改变药物治疗策略的改变Ne

4、urohormones：a goal for therapeuticintervention in heart failure（2）ACEinhibitorsALLASAldosteroneantagonistsAngiotensin IAngiotensin IIResponses in：BrainVasculatureMyocardiumAdrenal glandAldosteronesecretion 1981年,全球第一个ACEI开博通上市并用于治疗高血压 80年代早期ACEI扩展到对慢性心力衰竭（CHF）的治疗 80年代末与90年代初,证实ACEI改善左室重构，提高左室功能不全患者的

5、生存率 90年代,进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归 晚近的研究表明ACEI对大范围的左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益Khalil ME.JACC 2001;37(7):1757-64 试验名称 药物 例数 时间卡托普利（开博通）多中心研究 开博通/安慰剂 92 12周卡托普利-地高辛多中心研究 开博通/地高辛 164 6月福辛普利（蒙诺）多中心研究 蒙诺/安慰剂 241 6月福辛普利疗效/安全性研究（FEST）蒙诺/安慰剂 308 12周 福辛普利/依那普利多中心研究 蒙诺/依那普利 254 12月 试验名称 药物 例数 时间北欧依那普利生存协作研究 依那普利/安慰剂

6、253 平均188天（CONSENSUS-I）左室功能异常研究治疗试验 依那普利/安慰剂 2569 41月（SOLVD-T）血管扩张剂心力衰竭试验 依那普利/氢氯噻嗪/804 5年（V-HeFT II）硝酸异山梨酯急性梗死雷米普利疗效研究 雷米普利安慰剂2006 15月（AIRE）试验名称 药物 例数 时间生存与心室扩大试验 开博通/安慰剂 2231 3.5年（SAVE）左室功能异常研究预防试验 依那普利/安慰剂 4228 37月（SOLVD-P）群多普利心脏评价 群多普利/安慰剂 1749 24-50月（TRACE）试验名称 药物 例数 时间开博通预防研究开博通/传统治疗 10800 6年(

7、CAPPP)心脏预后预防评估研究雷米普利/安慰剂 9297 5年(HOPE)福辛普利氨氯地平心蒙诺/氨氯地平 380 2.5-3.5年血管事件研究(FACET)卡托普利多中心研究:卡托普利改善CHF症状入选患者:地高辛与利尿剂难治性心力衰竭卡托普利（75-150mg/d）安慰剂Captopril Multicenter Research Group.J Am Coll Cardiol 1983;2:755-633.02.82.62.42.2 2.00 2 4 6 8 10 12安慰剂(n=28)卡托普利(n=46)与基线比(p0.05)与基线比(p0.01)与基线比(p0.001)卡托普利组与

8、安慰剂组比(p=0.05)卡托普利组与安慰剂组比(p0.05)NYHA 分级福辛普利疗效与安全性试验（FEST）：福辛普利降低心力衰竭恶化的临床事件发生率入选患者:轻中度心力衰竭随机、双盲、安慰剂对照蒙诺安慰剂 20 16 12 8 4 0P=0.002P=0.001P=0.002P0.001加用利尿剂加用利尿剂或急诊因心力衰竭恶化而住院因心力衰竭恶化退出试验蒙诺安慰剂患者（患者（%）Erhardt L.Eur Heart J 1995;16:1892-9急性心肌梗死雷米普利疗效试验（AIRE）：降低梗死后CHF患者死亡率入选患者:慢性心力衰竭随机、安慰剂对照研究雷米普利（2.5-5mg bi

9、d)安慰剂Hall AS,et al.Lancet 1997;349:1493-7100908070600累积生存率（）0 1 2 3 4 5随机化后时间（年）雷米普利(83 of 302)安慰剂(117 of 301)相对危险降低 36%P=0.002SAVE研究研究:开博通降低总死亡率开博通降低总死亡率0.30.20.100 1 2 3 4死亡率 年年危险减少19%（P=0.019)安慰剂组安慰剂组开博通组开博通组Pfeffer MA,et al.N Engl J Med 1992;327:669-77入选患者:左室功能不全的病人随机、双盲、安慰剂对照研究开博通(75-150mg/d)/安

10、慰剂SAVE研究研究:开博通降低须住院的心衰发生率开博通降低须住院的心衰发生率,心梗复发率心梗复发率注解：每一组柱形图中，左边为安慰剂组，右边为开博通组，柱高代表发生的事件数，而绿色代表最终死亡的病例数。P0.005 P0.05200150100500病人数病人数需要需要ACEI治疗的治疗的心力衰竭心力衰竭须住院须住院的心衰的心衰心梗复发心梗复发Pfeffer MA,et al.N Engl J Med 1992;327:669-77SOLVD:研究研究:依那普利对不同射血分数患者的死亡率依那普利对不同射血分数患者的死亡率,CHF发生率以及心衰住院率的影响发生率以及心衰住院率的影响 N Eng

11、l J Med.1992 Sep 3;327(10):685-91.死亡死亡 0.28 0.28-0.32 0.33-0.35死亡死亡z或或需住院的需住院的 CHF 0.28 0.28-0.32 0.33-0.35需住院的需住院的 CHF 0.28 0.28-0.32 0.33-0.35CHF进展进展 0.28 0.28-0.32 0.33-0.3520.613.611.532.821.316.618.410.58.138.726.322.917.913.712.224.518.018.510.76.68.723.419.818.5160-63219-647412493022射血分数安慰剂依那

12、普利危险降低(%)患者-50 0 50危险的降低(%)入选患者：在未经抗心衰治疗、射血分数低于或等于0.35的患者用药剂量：依那普利2.5-20mg/d群多普利心脏评价（群多普利心脏评价（TRACE）研究研究:降低死亡率504030201000 1 2 3 4死亡率(%)年年安慰剂安慰剂群多普利群多普利相对危险,0.78P=0.001Kober L,et al.N Engl J Med 1995;333:1670-6入选患者：心梗第入选患者：心梗第3-7天天,左室收缩功能不全左室收缩功能不全群多普利群多普利(1-4mg/d)/安慰剂安慰剂开博通预防项目开博通预防项目(CAPPP),第一项比较第

13、一项比较ACEI与传统降压药物的临床研究与传统降压药物的临床研究研究设计研究设计 方法：10800高血压患者,PROBE方案,比较开博通与 常规用药 目的：明确ACE抑制剂在降血压治疗中能否降低各类临床事件(利尿剂或阻滞剂)对于各类心血管时事件的不同作用 研究期限：1990-1996年Hansson L,et al.Lancet 1999;353:611-6CAPPP:开博通是第一个证明有效降低各类临开博通是第一个证明有效降低各类临床心血管事件的床心血管事件的ACEI0.2 0.5 1.0 2.0主要终点致死性心血管事件致死或非致死性中风致死或非致死性心肌梗塞所有致死性事件所有心脏事件利于开博

14、通利于开博通利于传统治疗利于传统治疗Hansson L,et al.Lancet 1999;353:611-6心脏预后预防评估心脏预后预防评估(HOPE)研究研究研究设计研究设计 目的：明确ACE抑制剂能否预防无左室功能不全及CHF的心血管事件高危患者中的作用 方法：9297高危患者(有血管性疾病或糖尿病加其他一项心血管高危因素)随机接受雷米普利或安慰剂治疗,疗程5年 Lancet 2000;355:253-9HOPE 研究研究:ACE抑制剂能预防无左室功抑制剂能预防无左室功能不全及能不全及CHF患者的心血管事件或中风患者的心血管事件或中风 0.200.150.100.050.000 500

15、1000 1500患者比例随访时间随访时间P40%的患者的左室功能的患者的左室功能左室舒张末期容积(ml)基线3月180170160150P=0.066P=0.066P=0.61P=0.19P=0.056P=0.026左室收缩末期容积(ml)9085807570Foy SG,et al.Am J Cardiol 1994,73:1180-76ACEI安慰剂安慰剂基线3月HEART:康复与早期降低后负荷治疗研究康复与早期降低后负荷治疗研究76543210安慰剂 低剂量 足量射血分数改变(%)*p-trend=0.05早期用药的各组EF均获得改 善:足量用药组改善4.9%,低剂量组改善3.9%而延

16、迟用药组仅改善2.4%只有早期足量组对EF的改善较对照组比较p0.05 (早期用药的病人)Pfeffer MA,et al.Circulation 1997,95:2643-51入选患者：前壁心梗患者分别在发病第1天以及14天开始应用低剂量(0.625mg)或足量ACEI(10mg雷米普利)w 第一个评价早期蒙诺治疗对已接受溶栓治疗的急性心梗患者远期疗效的大规模临床研究w 研究设计福辛普利急性心肌梗塞研究福辛普利急性心肌梗塞研究(FAMIS)入选患者：急性心梗并接受溶栓治疗的病人试验设计:随机、双盲、安慰剂对照,观察期 2年试验分组:蒙诺治疗组，安慰剂对照组Borghi C,et al.Am

17、Heart J1998,136(2):213-25FAMIS结果：蒙诺对左室收缩功能障碍结果：蒙诺对左室收缩功能障碍(射血分数射血分数45%)患者的影响患者的影响安慰剂安慰剂(n=32)蒙诺蒙诺(n=34)LVESV (ml/m2)时间(天)1201008060400 15 90 0 15 9020017014011080LVEDV (ml/m2)P=0.05NSP=0.05NSBorghi C,et al.Am Heart J1998,136(2):213-250204060总死亡CHF死亡+CHF死亡+NYHAIII-IV级FAMIS结果：结果：2年内心力衰竭年内心力衰竭和死亡的累积发生率

18、和死亡的累积发生率发生率发生率(%)RR=-34.7%P=0.0414.114.537.330.551.545.026.817.5安慰剂(n=134)蒙诺(n=131)Borghi C,et al.Am Heart J1998,136(2):213-25FAMIS研究：结论研究：结论w 早期蒙诺治疗对急性心梗并接受溶栓治疗的患者 具有良好的近期和远期疗效；w 蒙诺治疗AMI患者，安全性和耐受性俱佳；w 蒙诺的上述疗效可能不仅仅与预防心室重构有关Borghi C,et al.Am Heart J1998,136(2):213-25荟萃分析荟萃分析:早期用药的益处早期用药的益处:1000人中人中可

19、多挽救可多挽救5人的生命人的生命.1.08.06.04.02.000 5 10 15 20 2530死亡概率死亡概率ACE-I对照对照对照对照:3740/49269(7.59%):3740/49269(7.59%)ACEI:3501/49214(7.11%)ACEI:3501/49214(7.11%)生存率提高生存率提高0.48%0.48%P=0.004天天Circulation 1998;97:2202-12ACEI与心肌梗塞总结与心肌梗塞总结 心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存率 ACEI给药越晚则益处越少 无论是否有明显的心衰症状，左室功能不全的患者从ACEI中获得的益处最多预防预防

20、CHF机制机制 慢性心衰时,系列代偿性机制激活维持心输出量增加交感活性,提高心肌收缩力增高收缩与舒张时心脏壁张力 若受损心肌有限,代偿机制足以缩小扩大的心腔与左室肥大Khalil ME.JACC 2001;37(7):1757-64预防预防CHF机制机制(续续)细胞水平 肾素-血管紧张素-醛固酮系统促进纤维化及胶原沉积的作用 心室弹性降低与左室功能不全 ACEI可阻止RASS的促纤维化与胶原沉积作用 ACEI改善心肌细胞的收缩功能 ACEI抑制非心肌细胞的增生与胶原的沉积 ACEI抑制心肌细胞的肥大反应Khalil ME.JACC 2001;37(7):1757-64慢性心衰患者全身血管收缩后

21、因后负荷增加慢性心衰患者全身血管收缩后因后负荷增加而出现的恶性循环而出现的恶性循环左室功能下降左室功能下降心输出量心输出量血压血压血管阻力上升导致血管阻力上升导致后负荷后负荷周围血管收缩周围血管收缩代偿机制代偿机制RASRAS交感兴奋交感兴奋内皮素内皮素REF：Hornig B,et al.Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-53预防缺血事件发生的机制预防缺血事件发生的机制 ACEI能抑制RAS 肾素水平升高是心肌梗死的独立预测因子 血管紧张素II能引起血管平滑细胞的增生与迁移 ACEI能预防内皮细胞功能不全 释放舒张血管的NO以及缓激肽 拮抗血管紧张素II的作用

22、ACEI能延缓动脉粥样硬化进程 抑制平滑肌增生,血栓形成,以及LDL的氧化 降低PAI-1,改善内原性纤溶功能Khalil ME.JACC 2001;37(7):1757-64ACEI抑制血管收缩抑制血管收缩,促进血管舒张促进血管舒张缓激肽NO前列环素前列环素EDHF血管紧张素IIREF：Hornig B,et al.Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-53ACEIACEI对慢性心衰患者血流动力学的影响对慢性心衰患者血流动力学的影响 CO PCW SWI SVR MAP RAP HR40200-20-4025mg50mg100mg变化百分比CO:心输出量PCW:肺毛

23、细血管楔压SWI:射血工作指数 SVR:系统血管阻力MAP:平均动脉压RAP:右房压力HR:心率Ader R,et al.Circulation 1980;61:931-76420-2-4-6-8校正自基线的变化肺动脉楔压肺动脉楔压(mm Hg)心脏指数心脏指数(L/min/m2)平均动脉压平均动脉压(mm Hg)心率心率(bpm)平均右房压平均右房压(mm Hg)蒙诺 20mg/天(n=48)蒙诺 40mg/天(n=44)ACEI对慢性心衰患者血流动力学的影响Brow EJ Jr,et al.Am J Cardiol 1995;75:596相比基线，P45LV/W注:H2O,未治疗 CAP,

24、开博通 治疗心梗面积(相当于左室周缘的比例）Pfeffer JM,et al.Circ Res 1985;57:84-95P0.001P0.01P0.05正常心肌结构是心肌组织增生与降解作用的平衡正常心肌结构是心肌组织增生与降解作用的平衡心肌结构调节刺激剂抑制剂心肌细胞胶原组织增生 凋亡合成 降解Weber KT,et al.Circulation 2000;102:1342-5ACEI 对心肌胶原增生的抑制作用优于对心肌胶原增生的抑制作用优于ARB6.04.02.00.0胶元分数(%)非心梗安慰剂依那普利氯沙坦依那普利/氯沙坦Taylor K,et al.J Cardiovasc Pharm

25、acol 1998;31:654-60与非心梗组比较p0.01;与安慰剂比较P0.01血浆内皮素(pg/ml)蒙诺蒙诺安慰剂安慰剂P0.005nsP0.01ns服药前服药后服药前 服药后8.07.06.05.04.03.02.01.0Cardiorase Res 1996;32:1148ACEI显著减少内皮素的释放显著减少内皮素的释放ACEI(蒙诺蒙诺)降低内皮素水平降低内皮素水平*6420健康志愿者 治疗前心衰患者 安慰剂 蒙诺1040mg/天(n=21)(n=34)(n=16)(n=18)*相比治疗前慢性心衰患者,P0.001*相比安慰剂,P0.01内皮素(pg/ml)J Cardiac

26、Failure 1996;2:71-6ACEI：相比相比CCB有效改善纤溶有效改善纤溶+5.4-3.8蒙诺蒙诺 （2040mg/天）天）氨氯地平氨氯地平（510mg/天）天）96例2型糖尿病高血压患者，随机双盲交叉接受蒙诺或氨氯地平，各治疗4周*P=0.045*6 4 2 0-2-4-6PAI1水平改变(ng/ml)ACEI具有抗动脉粥样硬化作用具有抗动脉粥样硬化作用20151050百分比(%)基础饮食 对照 蒙诺致动脉硬化饮食动脉壁内层厚动脉粥样硬化*相比对照组 P0.05J Cardiovasc 1994;24:670-7ACEI ACEI 能显著减少心梗后猝死的发生能显著减少心梗后猝死的

27、发生MortarinoOladroydNabelSharpeSMILEEDIECCECONSENSUS2SAVEAIREPRACTICALSogaardCATSTRACEEDENOverrall0.01 0.1 1 10 100OR值REF:Domnski MJ,et al.J Am Coll Cardiol 1999;33:598-604减少心梗后猝死的发生减少心梗后猝死的发生16141210864200 3 6 9 12 15 18事件发生率(%)事件(月)患者数雷米普利1004923889760592461290安慰剂98287284572657545028730%P=0.011REF:

28、Cleland JG,et al.Eur Heart J 1997;18:41-511612840室颤期时间(min)*对照雷米普利对照雷米普利体内试验体外实验ACEI多途径阻断心肌再灌注后引起的室颤多途径阻断心肌再灌注后引起的室颤*P0.01REF:Cleland JG,et al.Eur Heart J 1997;18:41-51ACEI缩小心梗面积缩小心梗面积(动物研究动物研究)对照组对照组ACEI组组AR3AR1AR2INFARCT SIZE37.5%29.1%28.8%28.4%37.9%28.4%24.4%18.8%AR3,阻塞冠脉的血供区(梗塞危险区);AR1,阻塞冠脉后15分钟

29、,用ACEI前;AR2,阻塞冠脉后6小时危险区心梗区血供正常区域REF:Ertl G,et al.Circulation 1982;65:40-8ACEI缩小心梗面积缩小心梗面积(人体人体)10.80.60.40.2梗死厚度(mm)2 天天 2 周周对照对照依那普利依那普利*+Ertl G,et al.Circulation 1982;65:40-8*相比2天，P0.05+2周后相比对照，P0.05缩小心梗面积缩小心梗面积-(-(人体人体)10.80.60.40.2扩大指数2 天天 2 周周对照对照依那普利依那普利*+Ertl G,et al.Circulation 1982;65:40-8*

30、相比2天，P0.05+2周后相比对照，P225.2225.2mol/L)mol/L)高血钾症（高血钾症（5.55.5mmol/L)mmol/L)低血压低血压应用方法应用方法（一）（一）起始剂量和递增方法起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量目标剂量和最大耐受剂量ATLASATLAS中大剂量组（中大剂量组（32.532.53535mg/d)mg/d)减少死减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.5(2.55.05.0mg/d)mg/d

31、)应用方法应用方法（二）（二）维持应用维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，终生使用终生使用 不同类型的效果和选择均无差别不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种临床实践中，各种ACEACE均可应用均可应用常用常用ACEI的参考剂量的参考剂量 药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.256.25mg,3mg,3次次/d d25255050mg,3mg,3次次/d d依那普利依那普利2.52.5mg,1mg,1次次/d d1010mg,2mg,2次次/d d培哚普利培哚普利2 2mg,1mg,1次次/d d4 4mg,1mg,1次次

32、/d d雷米普利雷米普利1.251.252.52.5mg,1mg,1次次/d d2.52.55 5mg,2mg,2次次/d d苯那普利苯那普利2.52.5mg,1mg,1次次/d d5 51010mg,2mg,2次次/d d福辛普利福辛普利1010mg,1mg,1次次/d d20204040mg,1mg,1次次/d d西拉普利西拉普利0.50.5mg,1mg,1次次/d d1 12.52.5mg,1mg,1次次/d d赖诺普利赖诺普利2.52.5mg,1mg,1次次/d d5 52020mg,1mg,1次次/d d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南不同心功能分

33、级心衰竭患者的治疗不同心功能分级心衰竭患者的治疗NYHANYHA心功心功能分级能分级ACEACE抑制抑制剂剂利尿剂利尿剂-受体受体阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛其它其它+-控制危控制危险因素险因素+慎用慎用+螺内酯螺内酯心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，室心腔增大，LEVF40%LEVF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况判断液体潴留情况有有无无利尿剂利尿剂ACEACE-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（）（）（）（）（?）大剂量 ACEI 治疗充血性心力衰竭疗效

34、和安全性观察首都医科大学附属北京安贞医院心内科首都医科大学附属北京安贞医院心内科 吴吴 学学 思思Biological actions of angiotensin IICHFRenin secretionAngiotensin ISodiumretentionDirect vasoconstrictionAldosteronesynthesisACEAngiotensin II+Neurohormones：a goal for therapeuticintervention in heart failure Evidence for neurohormonal effect in trial

35、s of CHF patientsStudyDrugstudiedNeurohormonaleffectClinical effectV-HeFT IICONSENSUSNifedipine vs ISDN vs combinationDIMTDIGUS Carvedilol HF studyACE inhibitorACE inhibitorCalciumantagonistDigoxinDigoxinCarvedilolPlasmanoradernalinePresumedRAASstimulationplasmaBluntedBluntedMortalityGreatest surviv

36、al inpatients with mostneurohormonal activationDeteriorationImproved exercise timemortality trendmortality hospitalisationPool,1998ACE抑制剂治疗心力衰竭药物的理论基础 减轻神经体液的过度激活减轻神经体液的过度激活 改善血流动力学改善血流动力学 降低血压（后负荷）降低血压（后负荷）降低肺毛细血管楔嵌压（前负荷）降低肺毛细血管楔嵌压（前负荷）减轻或防止左心室扩大（重塑）减轻或防止左心室扩大（重塑）迄今已有迄今已有38项项8308人安慰剂对照临床人安慰剂对照临床 试验

37、评价了试验评价了ACEI 对心衰的作用：对心衰的作用：降低总死亡率降低总死亡率 16%28%显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后 缓解症状，提高运动耐量，减少因心衰恶化而需缓解症状，提高运动耐量，减少因心衰恶化而需 急诊住院急诊住院 改善左心室功能，提高改善左心室功能，提高LVEFSOLVD Enalapril GISSI-3:LisinoprilCONCENSUSSAVEISIS-4 CaptoprilLEWISAIREAIREX RamiprilHOPEAPRIE:Benazapril ACEI TRIALS IN CHF Captopril-Dig

38、oxin 300 -Captopril 150mg/d 运动耐量运动耐量 Multicenter 急诊住院次数急诊住院次数 SOLVD 2569 -enalapril 20-40mg/d 总死亡总死亡26%V-HFT 804 -enalapril 20mg/d 总死亡总死亡28%CONSENSUS 253 enalapril 40 mg/d 总死亡总死亡27%AIRE 2006 -ramipril 5-10mg/d 总死亡总死亡27%ACEI Trials in CHF ACEI IN CHF WHO?WHEN?HOW MUCH?HOW LONG?ACE抑制剂应使用于所有抑制剂应使用于所有AM

39、I患者（患者（SBP100mmHg，且没且没有明确禁忌症者）有明确禁忌症者）在其它常规治疗（阿司匹林、在其它常规治疗（阿司匹林、-受体阻滞剂和再灌注治疗）受体阻滞剂和再灌注治疗）施行，且血压稳定后，应尽快开始（施行，且血压稳定后，应尽快开始（AMI后后24-36小时）小时）治疗应从小剂量开始，并在治疗应从小剂量开始，并在24-48小时内逐渐增加到足量小时内逐渐增加到足量19961996年美国年美国AMIAMI治疗指南治疗指南 所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用ACE抑制剂；伴水肿者可合用利尿剂抑制剂；伴水肿者可合用利尿剂 应用原则为：以

40、小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量应用原则为：以小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量(卡托普利卡托普利 150 150300300mg/mg/天，依那普利天，依那普利 20 204040mg/mg/天天)后长期服用，后长期服用，切勿轻易撤药切勿轻易撤药 注意首剂低血压，密切观察肾功和血钾注意首剂低血压，密切观察肾功和血钾 禁用或慎用于：禁用或慎用于：SBP80mmHg；血肌酐血肌酐3mg/dl；双肾动双肾动脉狭窄；血钾脉狭窄；血钾5.5mmol/L美国美国19991999年慢性心衰治疗指南年慢性心衰治疗指南目前临床应用目前临床应用ACEI的不足之处：的不足之处：确诊为确诊为CHF 的患者，的

41、患者，不足一半不足一半的病人使的病人使用了用了ACEI 剂量不足剂量不足，只是临床试验中，只是临床试验中靶剂量靶剂量的的25-50%!Early in 1989,the efficacy of Cilazapril inmild-moderate hypertension has beenestablished-C Amer J Med 1989,87(suppl 6B)CilazaprilN 1337 PlaceboN 324 Active comparative agentN 429Active comparative agent：captopril 25-50mg bid enalapr

42、il 10-20mg/d atenolol 50-100mg/d propanolol 100-120mg/d H.C.T 25-50mg/bid Cilazapril as effective Cilazapril：half-life enalapril 2.5 mg/d cilazapril is equivalent topropanolol 120mg/d7580859095100105110-4-3-2-1 Base-line8162432404852weekeSitting Diastolic Blood Pressure(mm/kg)Cilazapril during long-

43、term treatment.Dashed line,cilazapril alone(200 patients);dotted line,cilazapril and hydrochlorothiazide(350 patients);T-bars,SD.Amer J Med Vol,87(Suppl 6B)Positive effect on major hemodynamic parametersHemodynamic parametersMaximum changes(%)at rest after single doses of cilazapril-30-20-1001020301

44、.25 mg(n=24)2.5 mg(n=12)5 mg(n=11)-7*-20*-24*-16*-15*-27*-16*-21*-19*18*19*16*p0.01*p0.05 Parameter Mean RAP PCWP CI SVRTime point(h)6 6 3 3 10 2 6 6 10 6 6 3Dossegger L.et al,1994.Dosing in renal failureCreatinine clearanceDose40 ml/min 1 mg/d initially(max.5 mg/d)10-40 ml/min 0.5 mg/d initially(ma

45、x.2.5 mg/d)10 ml/min 0.25-0.5 mg 1-2 times weekly大剂量一平苏治疗充血性心力衰竭疗效和安全性观察（前（前 瞻瞻 性性 研研 究）究）参参 与与 单单 位位北京安贞医院北京安贞医院中日友好医院中日友好医院北大第一附属医院北大第一附属医院北北 京京 医医 院院北京宣武医院北京宣武医院北京复兴医院北京复兴医院Improved exercise tolerance-4048121604812%Weeks-1501530456004812secWeeksMean change of exercise tolerance from baselinePlace

46、bo(n=31)Cilazapril(n=65)Dossegger L.et al,1994.Cumulative response rate of cilazapril(once daily)in heart failure0%50%100%4575861.0mg2.5 mg5.0mg病病 例例 选选 择择一、入选标准一、入选标准 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 NYHA 心功能分级心功能分级 -级级 年龄年龄 1880岁岁 LVEFLVEF45%SBP SBP90 mmHg 病病 例例 选选 择择二、排除标准二、排除标准 瓣膜疾病瓣膜疾病 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性肺水肿急性肺水肿 血肌

47、酐血肌酐177mol/L（2mg/dl）已知对已知对ACEIACEI类药物过敏者类药物过敏者 已知有双侧肾动脉狭窄已知有双侧肾动脉狭窄 血清转氨酶大于正常上限血清转氨酶大于正常上限3 3倍倍一平苏剂量递增过程一平苏剂量递增过程1.252.5mg/d 3.75 mg/d(早2.5mg,晚1.25 mg)5mg/d（2.5 mg Bid）6.25 mg/d (早3.75mg,晚 2.5mg)7.5 mg/d(3.75mg Bid)进入本观察后，继续既往的其进入本观察后，继续既往的其它心衰治疗措施，并在整个观察期它心衰治疗措施，并在整个观察期间维持不变，除非心衰加重。间维持不变，除非心衰加重。主主

48、要要 观观 察察 项项 目目 心功能心功能NYHA分级分级 6分钟步行距离分钟步行距离 UCG指标指标 肾功能、血钾、咳嗽、头晕、血压肾功能、血钾、咳嗽、头晕、血压 心性事件（心衰死亡、猝死、心衰心性事件（心衰死亡、猝死、心衰 住院）住院）结结 果果病人基本情况病人基本情况103例，男性例，男性83例，女性例，女性20例例年龄年龄59.1913.52岁岁平均随访时间平均随访时间19.769.33周周共存活共存活98例例（95.15%）死亡死亡5例，其中猝死例，其中猝死2例例（1.94%），因心衰，因心衰加重死亡加重死亡2例例（1.94%），非心脏原因死亡，非心脏原因死亡1例例（0.97%）2例

49、例（1.94%）因心衰加重而再次住院因心衰加重而再次住院心功能分级（心功能分级（NYHA）23.3%23.3%58.3%58.3%18.4%18.4%级级级级级级基础心脏疾病基础心脏疾病32.0%32.0%56.3%56.3%11.7%扩张性心肌病扩张性心肌病缺血性心脏病缺血性心脏病高血压性心脏病高血压性心脏病一平苏应用剂量一平苏应用剂量36.9%63.1%5mg/天5mg/天5mg/天5mg/天平均剂量 4.5mg/天应用一平苏治疗心衰疗效应用一平苏治疗心衰疗效治疗前治疗10周治疗22周心功能（NYHA）3.050.652.210.72*2.120.56*6分钟步行（m）194.06176.

50、31239.88180.24*313.10167.53*LVEDD （mm）63.0710.2961.189.56*60.619.27*LVESD （mm）50.5311.2247.6510.69*46.2710.35*E F （%）34.497.4741.478.77*45.7810.39*：代表与治疗前相比P0.001、：分别代表与治疗10周相比P0.05、P0.001 2424606018181919656518182 2治疗前治疗前治疗后治疗后级级级级级级级级7104491213 3272710104747262664641 12424治疗前治疗前治疗后治疗后EF4 0%EF4 0%E