遗尿的病因和发病机制示范课件.ppt

1、遗尿的病因和发病机制（优选）遗尿的病因和发病机制定义 遗 尿 俗 称“尿 床”，是 一 种不 随 意 的 排 尿，临 床 上 系 指 睡眠 时 不 自 觉 地 排 尿 于 床 上。分分 类类原发性遗尿症 尿床从出生开始，其中不尿床的时间不超过6个月。继发性遗尿症 有过大于6个月的无尿床后，出现尿床。分 类夜间遗尿症日间遗尿症混合性遗尿症单纯性遗尿症复杂性遗尿症原发性夜间遗尿症（PNE)大于5岁的儿童，自出生起发生的夜间尿床，每周尿床大于2次，不伴有器质性疾病和其他泌尿系统症状。International Childrens Continence SocietyMNE standardisati

2、on documentAn attempt to reach a consensus on recommended evaluation and treatment of children with monosymptomatic nocturnal enuresis,based on the evidence and experience available in 2009ICCS website:www.i-c-c-s.orgEndorsement also from the AAP,ESPU and ICSEvaluation and treatment of monosymptomat

3、ic enuresis-a standardisation docu-ment from the International Childrens Continence Society(ICCS).Nevus T,Eggert P,Evans J,Macedo Jr A,Rittig S,Tekgl S,Vande Walle J,Yeung CK,Robson L.2009Terminology 定义IncontinenceUncontrollable leakage of urineContinous/intermittent Daytime/nightime/sleepingEnuresi

4、sIntermittent urinary incontinence while asleep in a child at least five years of agePrimary Has never been continually dry for more than 6 monthsSecondary Terminology 定义Monosymptomatic nocturnal enuresis Enuresis in a child without any other lower urinary tract symptomsNonmonosymptomatic nocturnal

5、enuresisEnuresis in a child with LUT sympotms e.g.urgency,frequency,daytime incontinence.BUTPathogenesis,evaluation and treatment overlap between MNE and NMNE遗 尿 发 病 率Nocturnal Enuresis EpidemiologyPNE 流行病学特征原发性遗尿症(PNE)在儿童和青少年中常见15%at aged 510%at aged 7 7%at aged 101.5 2%adults自发缓解率 15%per year随着年龄的

6、增长Prevalence decreasesFrequency and severity increasesThose with severe PNE is more likely to have persistent problems in adulthood？Severity of PNE in HK School ChildrenYeung et al.BJU Int 2006;97:10691073小儿遗尿症问卷调查结果小儿遗尿症问卷调查结果 上海上海 2000年年 静安、徐汇、卢湾 7所小学年龄（岁）遗尿人数（人）问卷人数（人）患病率（%）667470.87138781.488771

7、20.989910020.90101312681.0总数4846071.04其他报道目前我国还未有过大规模的遗尿患病率调查多局限在省内（如河南、山东）儿童遗尿症的高发年龄段为512岁不规则曲线4例，占1.可能提示补充DDAVP治疗的患儿停药后复发的原因DDAVP responders have more urine than control during wet nights Scan J Urol Nephrol 1995;S173:7779定义 Terminology73%functional bladder outflow obstruction注：A：治疗前 P1：治疗后第一次随访 P

8、2：治疗后第二次随访Increased solute excretion may also cause nocturnal polyuria and not responding to DDAVP复旦大学小儿遗尿诊治中心唤醒困难 70%几乎不能提示逼尿肌不稳定收缩及膀胱内压力父母双方均有PNE 70%HK enuretic children had more superficial sleep but did not wake up before voiding南京军区解放军总医院儿科遗尿发生在深睡期或一个睡眠时相转入另一个时相时Pathogenesis,evaluation and trea

9、tment overlap between MNE and NMNEEndorsement also from the AAP,ESPU and ICSFrequency and severity increasesStaccato曲线37例，占15.地区 江、浙、沪（86%）2009第二届全国小儿遗尿研讨会2009.患病率差异大的原因 对遗尿的定义分类不统一 采取的标准不统一年龄段的选择不同人口组成差异、文化差异及对遗尿认识、重视度的差异等 遗尿的病因和发病机制遗尿（原发性/继发性遗尿）定义 Terminology流行病学 Epidemiology病因病因/发病机制发病机制 Etiologi

10、es/Pathogenesis是否需要治疗？Need medical attention why?临床评估和治疗方法 Clinical assessment and treatment我们以往工作 Shanghai experience病因病因/发病机制发病机制 遗传遗传 尽管夜间膀胱充盈或逼尿肌收缩仍不能醒来 inability to wake up from sleep despite nocturnal bladder(over)filling and/or nocturnal detrusor contractions高睡眠唤醒域高睡眠唤醒域夜间膀胱容量减少夜间膀胱容量减少 夜间多尿夜

11、间多尿发病机制遗传因素过深的睡眠夜间尿量增加和ADH的分泌减少夜间膀胱容量减少、夜间逼尿肌收缩行为心理因素？遗传丹麦基因研究中心 遗尿基因第13对染色体父母双方均有PNE 70%父母一方有PNE 40%睡眠1950年StromOlsom提出 遗尿发生在深睡期或一个睡眠时相转入另一个时相时近期研究 可发生于任何一个睡眠时相临床观察 睡眠过深 不易唤醒Sleep Arousal Most parents deeply believe their enuretic children are“deep sleepers”;they are the first to suggest this cause

12、Conflicting result on polysomnography(do not correlate with arousability)No differences Sleep.25:579583Subtle changes of deeper sleep Scand J Urol Nephrol 2000.34:294302HK enuretic children had more superficial sleep but did not wake up before voidingYeung et al.N Engl J Med 2008:358:24142415夜间尿量增加夜

13、间抗利尿激素分泌不足对精氨酸加压素（DDAVP)不敏感夜间多尿 结果有争议 Conflicting resultsDDAVP responders have more urine than control during wet nights Scan J Urol Nephrol 1995;S173:7779Unselected enuretic children did not uniformly show nocturnal polyuria J Pediatr.2007;151:574580Nocturnal urine production is greater on wet nigh

14、ts than dry nights suggesting a fluctuating phenomenon of the circadian defect Scand J Urol Nephrol.1997;183:25Increased solute excretion may also cause nocturnal polyuria and not responding to DDAVP J Urol.2007;178:10481052尿流率检测 患儿饮水，有强烈尿意时在不受干扰的环境中采取自然体位排尿于尿流率测量仪器上，电脑记录结果。Frequency and severity in

15、creases定义 Terminology电脑游戏形式训练（行为治疗）Frequency and severity increases“儿童遗尿症的防治策略”的公益课堂是否需要治疗？Need medical attention why?通过回顾性分析探讨原发性遗尿症患儿尿流率的类型、特点及尿流率与尿动力检查结果的符合性20 PNE adults(19 no bladder symptoms)Intermittent urinary incontinence while asleep in a child at least five years of age对精氨酸加压素（DDAVP)不敏感Su

16、btle changes of deeper sleep Scand J Urol Nephrol 2000.20 PNE adults(19 no bladder symptoms)检测PNE患儿尿液AQP2水平，探讨反映PNE水平衡紊乱的无创的临床检测方法遗尿发生在深睡期或一个睡眠时相转入另一个时相时原发性遗尿症儿童尿液中Aquaporin2的检测DDAVP肾脏集合管主细胞内囊泡上AQP2蛋白转移至管腔侧细胞膜上管腔侧细胞膜上AQP2蛋白量增多对水的转运增加Yeung 33/95例白天尿动力学检查正常而夜晚熟睡时逼尿肌不稳定和功能性膀胱容量减小，62/95例出现白天尿动力学检查异常An a

17、ttempt to reach a consensus on recommended evaluation and treatment of children with monosymptomatic nocturnal enuresis,based on the evidence and experience available in 2009Daytime/nightime/sleepingBEH：行为 ISS：智力与学校情况 PAA：躯体外貌与属性N Engl J Med 2008:358:24142415夜间膀胱容量下降Conflicting resultSmall functiona

18、l bladder capacity vs.normal Constipation 2075%Under reported by parentsRelief of constipation resulted in 63%remission Pediatrics.1997;100:228232Mechanical impact?Nocturnal colonic movement stimulate detrusor contraction?Quite often coexist with detrusor overactivityCystitis夜间膀胱容量下降Detrusor overact

19、ivity in PNE adults30 PNE adults in HK53%significant reduced bladder capacity 300ml93%detrusor overactivity73%functional bladder outflow obstruction6.7%urethral lesion causing obstructionYeung et al.J Urol.2004;171:2595259820 PNE adults(19 no bladder symptoms)50%detrusor overactivity40%hypocomplianc

20、e5%detrusorsphincter dyssynergy50%no abnormalityUrology.2004;64:10201025行为心理因素家长的态度自尊心受伤害自我评价低社会交往障碍遗尿遗尿（原发性/继发性遗尿）定义 Terminology流行病学 Epidemiology病因/发病机制 Etiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Need medical attention why?临床评估和治疗方法 Clinical assessment and treatment复旦大学小儿遗尿诊治中心复旦大学小儿遗尿诊治中心2001年成立（肾内科，泌尿外科，中医科）2

21、005年四周年庆“儿童遗尿症的防治策略”的公益课堂 儿童遗尿症学术研讨会浙江省温州医学院附属儿童医院广东中山市妇儿医院江苏省无锡市儿童医院浙江省宁波市妇幼医院 南京军区解放军总医院儿科徐州医学院附属医院儿科上海市儿童医学中心DDAVPDDAVP治疗治疗遗尿门诊随访遗尿门诊随访中药治疗中药治疗遗尿门诊随访遗尿门诊随访Alarm健康宣教健康宣教2009第二届全国小儿遗尿研讨会第二届全国小儿遗尿研讨会2009.12 上海上海香港玛嘉烈医院吴辉娥医师香港玛嘉烈医院吴辉娥医师澳大利亚悉尼儿童医院的澳大利亚悉尼儿童医院的Gad Kainer教授教授复旦大学附属儿科医院的毕允力教授复旦大学附属儿科医院的毕允

22、力教授遗尿发病机制和诊疗进展儿童多尿和夜尿问题尿流动力学检查去氨加压素治疗儿童原发性遗尿症近期疗效观察去氨加压素治疗儿童原发性遗尿症近期疗效观察（安徽省立儿童医院肾内科董扬等）儿童遗尿症儿童遗尿症184例临床分析例临床分析（广东省中山市博爱医院儿科刘玉玲等）倡议进一步加强重视儿童遗尿症，提出全国儿童遗尿症倡议进一步加强重视儿童遗尿症，提出全国儿童遗尿症患病率调查计划患病率调查计划问卷调查（2000年411月上海静安、徐汇、卢湾区7所小学，4607人，年龄610岁）PNE患儿尿流率分析检测PNE患儿尿液AQP2水平，探讨反映PNE水平衡紊乱的无创的临床检测方法随机对照评价DDAVP和生物反馈治疗

23、效果了解PNE儿童自我意识评估的状况以及遗尿治疗对于患儿自我评价的影响复旦大学小儿遗尿诊治中心复旦大学小儿遗尿诊治中心近年工作近年工作小儿遗尿症问卷调查结果 2000年 静安、徐汇、卢湾 7所小学年龄（岁）遗尿人数问卷人数患病率（%）667470.87138781.48877120.989910020.90101312681.0总数4846071.04236236例原发性遗尿症儿童例原发性遗尿症儿童尿流率分析尿流率分析复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 遗尿诊治中心遗尿诊治中心Daytime/nightime/sleeping尿床从出生开始，其中不尿床的时间不超过6个月。既往史 46%治

24、疗（30.Staccato曲线37例，占15.An attempt to reach a consensus on recommended evaluation and treatment of children with monosymptomatic nocturnal enuresis,based on the evidence and experience available in 2009一部分取得临床症状的改善或痊愈Yeung 33/95例白天尿动力学检查正常而夜晚熟睡时逼尿肌不稳定和功能性膀胱容量减小，62/95例出现白天尿动力学检查异常Frequency and severit

25、y increasesANX：焦虑 POP：合群 HAS：幸福与满足Evaluation and treatment of monosymptomatic enuresis-a standardisation docu-ment from the International Childrens Continence Society(ICCS).Those with severe PNE is more likely to have persistent problems in adulthood？通过回顾性分析探讨原发性遗尿症患儿尿流率的类型、特点及尿流率与尿动力检查结果的符合性（1998,I

26、CCS标准）尽管夜间膀胱充盈或逼尿肌收缩仍不能醒来Increased solute excretion may also cause nocturnal polyuria and not responding to DDAVP236例原发性遗尿症儿童尿流率分析可能提示补充DDAVP治疗的患儿停药后复发的原因2007;151:574580研究背景原发性遗尿症儿童存在不同程度的尿动力学异常Yeung 33/95例白天尿动力学检查正常而夜晚熟睡时逼尿肌不稳定和功能性膀胱容量减小，62/95例出现白天尿动力学检查异常 BJU Int,2002,90(3):302307文建国60遗尿患儿发生不同程度的膀

27、胱功能异常 郑州大学学报医学版,2003;38(2):155159 研究背景遗尿儿童尿动力的检查主要方法 经耻骨上膀胱穿刺 经尿道插管不易为儿童和家长所接受 研究背景尿流率一种简单的非侵入性的尿动力检查方法可以客观的反应下尿路的排尿过程，是尿动力学检查的一个最基本、最必不可少的组成部分操作简单，非侵入无痛苦，易于为儿童所接受研究目的通过回顾性分析探讨原发性遗尿症患儿尿流率的类型、特点及尿流率与尿动力检查结果的符合性 2005研究方法病例选择 2001年10月至2004年10月在我院尿动力学室进行尿流率检查的原发性遗尿症患儿尿流率检测 患儿饮水，有强烈尿意时在不受干扰的环境中采取自然体位排尿于尿

28、流率测量仪器上，电脑记录结果。同时以肛门口贴片电极同步测量募集肌电图研究结果基本情况 原发性遗尿症236例，男149例，女87例 年龄5岁至18岁，平均年龄7.740.34岁临床症状 遗尿次数23次/周5次/夜 单症状性夜间遗尿59例，占25 白天有症状的复杂性遗尿有177例，占75 尿频140例，占59.32 尿急130例，占55.09 尿失禁84例，占35.59 X线检查发现有隐裂者44例，占18.64 B超发现残余尿多于10ml者18例，占7.63尿频59.32尿急55.09尿失禁35.59研究结果尿流率曲线-钟形曲线141例，占59.75-Staccato曲线37例，占15.68-间断

29、尿流曲线25例，占10.59-功能性膀胱出口梗阻形曲线17例，占7.20-压迫型尿流曲线10例，占4.23-狭窄型尿流曲线2例，占0.85-不规则曲线4例，占1.69 最大尿流率平均值较正常同龄儿童小，其中以女孩明显（p0.05）75.32达峰时间在1/3尿流时间以后尿流率曲线发现7.2的患儿存在典型的功能性膀胱出口梗阻曲募集肌电图15.25的患儿出现排尿时括约肌收缩现象提示部分患儿存在逼尿肌括约肌收缩不协调研究结果讨论原发性遗尿的患儿应常规行尿流率的检查该检查的缺陷-几乎不能提示逼尿肌不稳定收缩及膀胱内压力-它收集的肌电图为募集肌电图，易受干扰等只作为筛查手段，一些严重的和复杂的病人还应该进

30、一步行尿动力学检查总结部分原发性遗尿症患儿存在尿动力学异常，以功能性膀胱容量降低、逼尿肌括约肌收缩不协调为主尿流率结合肌电图的检查对于功能性膀胱容量降低及逼尿肌括约肌收缩不协调可以有效的检查，并且具有无创易行的特点，值得在原发性遗尿儿童中进行筛查但它也存在一定的局限性，必要时还需进行尿动力学检查DDAVP和生物反馈治疗在原发性遗尿症儿童中的应用研究 对象与方法结果年龄 516岁（8.40.9岁）地区 江、浙、沪（86%）日间症状 40%尿频、尿急、湿裤唤醒困难 70%家族史 38%（父母占30%）既往史 46%治疗（30.4%&69.6%）表现 18%文静内向或胆小少言结果正常非正常DDAVP

31、组A13（52.0%）12（48.0%）P112（50.0%）12（50.0%）P212（54.5%）10（45.5%）生物反馈组A7（28.0%）18（72.0%）P115（60.0%）10（40.0%）P214（58.3%）10（41.7%）结果结果组别人数治愈改善无效失访A2510（40.0%）6（24.0%）8（32.0%）1（4.0%）B2512（48.0%）11（44.0%）2（8.0%）0（0.0）合计5022（44.0%）17（34.0%）10（20.0%）1（2.0%）两组近期疗效两组近期疗效015304560治愈改善无效失访百分比DDAVP组生物反馈组结果组别人数治愈改善无

32、效失访复发A255（20.0%）8（32.0%）9（36.0%）3（12.0%）5（20.0%）B2510（40.0%）11（44.0%）3（12.0%）1（4.0%）2（8.0%）合计5015（30.0%）19（38.0%）12（24.0%）4（8.0%）7（14.0%）两组患儿远期疗效比较两组患儿远期疗效比较01020304050治愈改善无效失访复发百分比DDAVP组生物反馈组讨论输出输出回馈回馈讨论与DDAVP相比-近期/远期治愈率无差异-近期/远期有效率高(92%&64%，84%&52%)-远期复发率无差异生物反馈与DDAVP治疗效果首次进行比较 讨论对尿动力影响 提高最大尿流率和尿量

33、建立正常的尿流曲线调整逼尿肌括约肌收缩协调性 PNE患儿治疗之前应常规进行尿动力学评估生物反馈治疗适用于膀胱功能紊乱（如逼尿肌括约肌收缩不协调）者原发性遗尿症儿童尿液中Aquaporin2的检测DDAVP肾脏集合管主细胞内囊泡上AQP2蛋白转移至管腔侧细胞膜上管腔侧细胞膜上AQP2蛋白量增多对水的转运增加对象与方法对象 病例组PNE儿童20例(10例DDAVP/10例生物反馈)对照组非遗尿儿童16例步骤留取晨尿15ml浓缩WesternBlotting方法检测AQP2 随访治疗之前、治疗结束、结束后随访第3个月 结果 病例组病例组 对照组对照组病例组病例组 对照组对照组结果结果 生物反馈组讨论

34、本研究PNE患儿晨尿尿液AQP2水平显著低于对照组ValentiPNE儿童夜间尿液中AQP2水平较正常儿童下降 J Am Soc Nephrol.2000,11(10):1873既往24h尿液标本/12h尿液标本 我们晨尿标本，在门诊有可行性 晨尿AQP2可能成为临床监测PNE患儿水代谢异常的指标讨论外源性补充DDAVP可以增加晨尿尿液AQP2水平Saito等和Valenti等外源性补充DDAVP后，尿液中AQP2的排出量明显增加 J Clin Endocrinol Metab.1997,82(6):1823 J Am Soc Nephrol.2000,11(10):1873DDAVP肾脏集合

35、管主细胞内囊泡上AQP2蛋白转移至管腔侧细胞膜上管腔侧细胞膜上AQP2蛋白量增多对水的转运增加DDAVP治疗停止后，尿液AQP2蛋白水平再次回落可能提示补充DDAVP治疗的患儿停药后复发的原因讨论生物反馈治疗前后尿液AQP2无改变，低于对照一部分取得临床症状的改善或痊愈在AQP2仍然低下的情况下，通过改善膀胱功能的紊乱也能达到缓解遗尿症状的效果？原发性遗尿症儿童自我意识评估 对象与方法对象 816岁PNE儿童60名 （1998,ICCS标准）排除对自我评估重大影响的情况 量表 PiersHarris儿童自我意识量表 方法 医生用统一指导语进行指导 患儿在安静、不受干扰并对 内容充分理解的情况下一次 完成 所有项目软件 儿童青少年心理测验系统2.0版结果结果结果