胸痛心悸及危险程度的判别课件.ppt

1、胸痛心悸及危险程胸痛心悸及危险程度的判别度的判别胸痛心悸及危险程度的判别 2胸痛 胸痛心悸及危险程度的判别 3定义 胸痛是指位于胸部（颈与肋骨下缘之间）的疼痛。(包括原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致)。胸痛心悸及危险程度的判别 4v人群终身发病率24.6%v门诊：1%-2%主诉为胸痛v急诊：5%-20%主诉为胸痛v三级医院急诊：20%-30%主诉为胸痛v120调度中心：25%为胸痛 v 随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。流行病学（一）胸痛心悸及危险程度的判别 5急诊：F50%心血管疾病急性冠脉

2、综合症主动脉夹层肺栓塞门诊：F骨骼肌肉疾病F胃肠道疾病F稳定型心绞痛F肺脏疾病F惊恐障碍F其他精神疾病流行病学（二）胸痛心悸及危险程度的判别 6可引起胸痛的结构：可引起胸痛的结构：v 胸壁各层胸壁各层（皮肤、肋间肌、（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜）肋间神经、肋骨、胸膜）v 纵隔纵隔v 心脏和近心大血管心脏和近心大血管 v 肺肺v 气管和支气管气管和支气管胸痛的解剖生理基础（一）胸痛心悸及危险程度的判别 7v胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2T12脊神经传导。v胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛

3、。v食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。v心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。v膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。胸痛的解剖生理基础（二）胸痛心悸及危险程度的判别 88胸痛的解剖生理基础（三）v胸壁壁层胸壁壁层脊神经脊神经脊髓脊髓 丘脑丘脑 大脑大脑v心脏痛觉心脏痛觉伴随交感伴随交感（心中、心下）（心中、心下）胸胸1-1-胸胸5 5脊髓脊髓 丘脑丘脑 大脑大脑 （胸痛传入径路）（胸痛传入径路）脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束 丘脑皮质束丘脑皮质束丘脑皮质束丘脑皮质束胸痛心悸及危险程度的判别 99胸痛的解剖生理基础（四）内脏痛与躯体痛区别内脏痛内脏痛传

4、入弥散传入弥散 传入传入多多节段节段 多多内脏传入内脏传入单单根脊神经根脊神经 难定位难定位 痛觉模糊痛觉模糊 躯体痛躯体痛传入单一传入单一 定位准确定位准确 痛觉尖锐痛觉尖锐 胸痛心悸及危险程度的判别 10胸痛的解剖生理基础（五）v牵扯痛(放射痛）v概念：当某些内脏器官发生病变时，常在体概念：当某些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象牵涉痛。牵涉痛。v机制：其原理尚不清楚，一般认为内脏传入机制：其原理尚不清楚，一般认为内脏传入和皮肤传入的冲动均达脊髓同一阶段，并在和皮肤传入的冲动均达脊髓同一阶段，并在后角内密切联系。后角内密切

5、联系。胸痛心悸及危险程度的判别 1111胸痛的解剖生理基础（六）心脏心脏 体表相邻部位体表相邻部位（左前胸、左臂内（左前胸、左臂内）颈颈8-8-胸胸5 5脊神经脊神经脊脊髓髓固固有有核核脊髓丘脑束脊髓丘脑束丘脑丘脑胸痛心悸及危险程度的判别 1212病因（一）1 1、胸胸壁各部壁各部病变病变2 2、胸腔脏器病变胸腔脏器病变3 3、纵隔及纵隔内脏器病变纵隔及纵隔内脏器病变4 4、腹部脏器病变、腹部脏器病变5 5、胸部创伤胸部创伤胸痛心悸及危险程度的判别 1313病因（二）胸壁各部病变胸壁各部病变 带状疱疹（疹前）带状疱疹（疹前）肋间神经炎肋间神经炎 胸髓受压胸髓受压 肋间神经根痛肋间神经根痛 肋软

6、骨炎肋软骨炎 胸椎结核胸椎结核胸痛心悸及危险程度的判别 1414病因（三）胸腔及胸腔脏器病变心绞痛心绞痛 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压心肌梗死心肌梗死 肺动脉栓塞肺动脉栓塞冠脉瘤冠脉瘤 气胸气胸肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎胸膜炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病 胸廓出口综合征胸廓出口综合征先心病先心病 膈疝膈疝心肌炎心肌炎 肺炎肺炎主动脉夹层主动脉夹层 肺癌肺癌胸痛心悸及危险程度的判别 1515病因（四）病因（四）纵隔及纵隔内脏病变纵隔及纵隔内脏病变纵隔炎食管破裂纵隔炎食管破裂纵隔气肿纵隔气肿 气管炎气管炎食管炎食管炎 胸主动脉瘤胸主动脉瘤胃胃-食管反流食管反流 主动脉夹层主动脉夹层食管憩

7、室食管憩室食管痉挛食管痉挛贲门失弛缓贲门失弛缓胸痛心悸及危险程度的判别 16腹部疾病v膈下病变膈下脓肿 肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、肝胆道疾病、脾梗塞、胃心综合征胸痛心悸及危险程度的判别 17快速识别高危患者患者 急性冠脉综合症(ACS)：不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层 张力性气胸排除低危患者 重 要 性：诊断胸痛的目的胸痛心悸及危险程度的判别 18胸痛的危险分类v高危胸痛-指那些可能迅速危急及病人生命的胸痛v低危胸痛-指那些慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛胸痛心悸及危险程度的判别 19急诊常见的高危胸痛急

8、诊常见的高危胸痛v高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征（UAP、AMI)v高危非心源性疼高危非心源性疼痛：主动脉夹层、痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性肺栓塞、张力性气胸气胸胸痛心悸及危险程度的判别 20低危胸痛 肺部疾病-大叶性肺炎、肺结核、肺癌等 胸膜疾病-胸膜炎、胸膜间皮瘤等 纵膈病变-纵膈炎、纵膈气肿等 心包疾病-心包炎等 消化道疾病-反流性食管炎、胃或食道溃、胆囊炎等 颈或胸壁组织病变-带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝组织炎、肋骨损伤、颈椎病变等胸痛心悸及危险程度的判别 21v胸痛部位和放射部位v疼痛性质v疼痛时限v诱发和缓解因素v伴随症状和体征临床表现胸痛心悸及危险程度

9、的判别 221、胸痛特征v6要素：v疼痛部位v疼痛性质v持续时间v有无放射v诱发因素v缓解方式胸痛心悸及危险程度的判别 23（1）疼痛部位：v心前区、胸骨后、v 多见于心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包炎、食管及纵膈疾病胸痛心悸及危险程度的判别 24（1）疼痛部位：前胸、后背、肩胛区多见于主动脉夹层、AMI、心绞痛、疼痛部位肋间区域多见于肋间神经疼、带状疱疹局部胸壁多见于胸部损伤和病变胸痛心悸及危险程度的判别 25（2）疼痛性质v闷痛、紧缩感、压榨痛提示心绞痛、心肌梗死胸痛心悸及危险程度的判别 26（2）疼痛性质撕裂样痛急性主动脉夹层、AMI、刀割样痛急性主动脉夹层、肋间神经痛、气胸疼痛性

10、质刺痛胸膜炎、肺栓塞、气胸烧灼感反流性食管炎、上消化道溃疡钝痛慢性支气管炎或支气管肺炎引起的疼痛胸痛心悸及危险程度的判别 273、持续时间 心绞痛-一般不超过15分钟急性心肌梗死-常超过半小时，可达数小时或更长主动脉夹层-持续剧烈疼痛胸痛心悸及危险程度的判别 28v注意：v如果胸痛从无到有、从轻倒重、疼痛时间从短到长、疼痛发作更加频繁，这说明病情变化，要积极处理。胸痛心悸及危险程度的判别 29（4）疼痛放射v放射痛内脏与体表某一部位同受脊神经后根的传入神经支配时，则来自内脏疾病的痛觉冲动到达大脑皮层后，除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表区域的疼痛感觉。胸痛心悸及危险程度的判别 30v如心绞痛

11、可向左肩、臂内侧或左手内侧的三个手指放射。胸痛心悸及危险程度的判别 31疼痛放射主动脉夹层可向腰背肩部放射心包炎可向至左肩、背、颈或上腹部放射肺炎、胸膜炎 可向肩、心前区和腹部放射颈椎病可向头、胸、双肩、双上肢放射胃溃疡两肋、腰背及胸骨旁急性胆囊炎右胸、右肩背部胸痛心悸及危险程度的判别 32v（5）缓解方式v休息或含化硝酸甘油片（1-5分钟）缓解胸痛心悸及危险程度的判别 33（5）缓解方式反流性食管炎、上消化道溃疡应用抗酸药缓解方式心包炎坐起或前倾位心脏神经官能症可在活动后胸痛心悸及危险程度的判别 34（6）诱发或加重因素v心绞痛运动、情绪激动诱发，活动加重疼痛胸痛心悸及危险程度的判别 35（

12、6）诱发或加重因素反流性食管炎、上消化道溃疡 刺激性食物、某些体位如平卧位诱发或加重因素胸膜炎、心包炎、肺部疾病深呼吸、咳嗽胸部组织体位转动、触、压胸痛心悸及危险程度的判别 362、胸痛伴随症状主动脉夹层可伴有血压明显升高、大汗、休克等AMI可伴有濒死感、恐惧感、全身大汗休克、肺炎、肺结核、肺癌多伴有发热、咳嗽、咳血等肺栓塞、气胸、支气管哮喘可伴有呼吸困难食管疾病可伴有吞咽困难、反酸、嗳气等胆道疾病可伴有黄疸、出汗、呕吐等胸痛心悸及危险程度的判别 37v3、既往史v心绞痛、AMI-常有冠心病史、高血压、糖尿病、吸烟史等。胸痛心悸及危险程度的判别 38v主动脉夹层-多有高血压病史v急性肺栓塞常有

13、静脉血栓史、外科手术史、长期卧床史。v消化道溃疡可有溃疡或“胃炎”史胸痛心悸及危险程度的判别 39v体格检查v 生命体征v 全身检查胸痛心悸及危险程度的判别 40v1、生命体征胸痛心悸及危险程度的判别 41胸痛心悸及危险程度的判别 42胸痛心悸及危险程度的判别 43胸痛心悸及危险程度的判别 44胸痛心悸及危险程度的判别 45胸痛心悸及危险程度的判别 46胸痛心悸及危险程度的判别 47胸痛心悸及危险程度的判别 48v心电图vX线、CT、CTA、MRI检查v超声波检查v放射性核素检查v血液检查v血管造影检查辅助检查胸痛心悸及危险程度的判别 49几种重要的急性胸痛的诊断分析要点胸痛心悸及危险程度的判

14、别 50v病例分析：v 患者姚,男，63岁，沧州市人。主因活动后胸闷、气短10天，加重1天于2013-2-16 11：51入院。v 25天前因右股骨颈骨折，并手术治疗，术后卧床，目前右下肢水肿。高血压多年，最高200/110mmHg、糖尿病10年。v 查体：体温36.6、脉搏95次/分、呼吸20次/分、血压160/90mmHg。双肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未闻及杂音。v D-dimer 6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml)v 肺动脉CTA双侧肺动脉栓塞。胸痛心悸及危险程度的判别 51v 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心

15、内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。v常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤胸痛心悸及危险程度的判别 52v肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。v常见的症状为呼吸困难和痛，发生率均达80%以上。v胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所

16、致。v晕厥常是肺梗塞的征兆。v常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征。（二）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。（三）约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热胸痛心悸及危险程度的判别 53肺栓塞诊断病史：长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎 在用避孕药 临床特点：症状起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难 体征HRRR咯血 紫绀 晕厥 休克辅助检查：血气 D-dimer 胸片 心电图特殊检查：通气/灌注扫描 肺动脉造

17、影 肺CT（CTPA）53胸痛心悸及危险程度的判别 54胸痛心悸及危险程度的判别 55胸痛心悸及危险程度的判别 56胸痛心悸及危险程度的判别 57胸痛心悸及危险程度的判别 58胸痛心悸及危险程度的判别 59肺栓塞概率日内瓦Wicki评分 (修订）6565岁岁-1 1 曾曾DVT/PE-DVT/PE-3 3 一周前手术一周前手术/下肢骨折下肢骨折-2 2 癌活动期癌活动期-2 2 单侧下肢痛单侧下肢痛-3 3 咯血咯血-2 2 心率心率75-94pbm-75-94pbm-3 3 95 pbm-95 pbm-5 5 下肢触痛或水肿下肢触痛或水肿-4 459评价：评价：0-30-3分低度低度可能 8

18、%发生PE4-104-10分分中度中度可能 28%发生PE1111分高度分高度可能 74%发生PE胸痛心悸及危险程度的判别 60v病例分析：v患者孙XX,男，72岁，沧州肃宁。主因突发胸背部和腹部疼痛3小时，于2013-1-4 12：54入院。疼痛为撕裂样。有高血压20年和吸烟史。v 查体体温37、脉搏80次/分、呼吸28次/分、血压190/100mmHg面苍白、大汗、烦躁。双肺呼吸音清，心率80次/分，未闻及杂音。胸片提示纵膈明显增宽，胸CTA提示主动脉夹层，主动脉弓近降主动脉处可见撕裂口。胸痛心悸及危险程度的判别 61v指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动

19、脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态形成主动脉壁的两层分离状态v死亡率高死亡率高胸痛心悸及危险程度的判别 62vX线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。vUCG vCT、核磁（、核磁（MRI)v主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率胸痛心悸及危险程度的判别 63vDeBakey分 型vDeBakey 型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远v型夹层仅累及升主动脉 v型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓 胸痛心悸及危险程度的判别 64

20、型 型 型DeBakey 胸痛心悸及危险程度的判别 65主动脉夹层主动脉夹层注意注意 发病的发病的突然性突然性 早期症状和体征的早期症状和体征的波动性波动性(包括神经症状包括神经症状)疼痛的疼痛的持续性和移行性持续性和移行性重视重视 病史和认真查体病史和认真查体早期识别关键早期识别关键 特别是特别是周围血管周围血管的检查的检查包括腹部听诊包括腹部听诊 放宽放宽 影像学检查影像学检查胸片胸片 ECG-ECG-常规常规 CTA TEECTA TEE需放宽需放宽65胸痛心悸及危险程度的判别 66特别提醒特别提醒 出汗出汗-ACSACS！憋气憋气PEorACSPEorACS 剧痛剧痛ADDADD 双侧

21、测压双侧测压 心脏听诊心脏听诊66胸痛心悸及危险程度的判别 67 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）ST ACS（STEMI）ACS UAP ST不ACS NSTEMI 胸痛心悸及危险程度的判别 68v诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG动态演变动态演变 有任何有任何2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常 v因此，持续胸痛因此，持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含苍白，含NTG 1-2不缓解，不缓解，ECG前壁（前壁（V1-6）、）、下壁（下壁（II、III、AVF、V7-9）导联导联ST 或或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。即可确

22、诊。不必等待酶学结果。v只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。依赖酶学的支持来确诊。胸痛心悸及危险程度的判别 6969胸痛心悸及危险程度的判别 7070胸痛心悸及危险程度的判别 71v胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状和休克，但无全身中

23、毒症状v胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 胸痛心悸及危险程度的判别 72判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位胸痛心悸及危险程度的判别 73急性胸痛的诊断流程：胸部的症状：胸部的症状：严重程度严重程度 持续时间持续时间 部位部位 牵涉痛牵涉痛 随体位随体位/运动改变运动改变 受进食受进食/饮水影响饮水影响 硝酸甘油有效硝酸甘油有效肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤内脏痛内脏痛心源性心源性AMIACS心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺胃肠道胃肠道主动脉主动脉纵隔

24、纵隔精神因素精神因素非心源性非心源性非缺血非缺血缺血缺血体表痛体表痛胸痛心悸及危险程度的判别 74急性胸痛的具体处理流程：首先判断病情严重性，对生命体征不稳定 的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。进行有针对性的辅助检查。在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6个小时左右。胸痛心悸及危险程度的判别 75治疗（一）v基本治疗v1.主诉胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室。v2.建立静脉通道。

25、v3.充分吸氧。v4.心电图机血氧监测。v5.会诊 心内科、心胸外科、呼吸科胸痛心悸及危险程度的判别 76治疗（二）v支持治疗v1.控制疼痛 v（1）如无禁忌症给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛。v（2）怀疑消化道疾病考虑给予抑酸剂v2.控制血压和减轻心脏负荷v（1）普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔v（2）硝普钠胸痛心悸及危险程度的判别 77治疗（三）v病因治疗v1.急性心梗 溶栓或介入治疗v2.肺栓塞 抗凝或溶栓v3、张力性气胸 胸腔闭式引流v4.主动脉夹层或食管破裂 外科或介入科干预胸痛心悸及危险程度的判别 78胸痛乃急诊科常见症状，其中心血管疾病占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主

26、动 脉夹层、气胸急诊胸痛的诊断思维：判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查明胸痛的病因几种重要的急性胸痛的诊断分析要点 小 结胸痛心悸及危险程度的判别 79 心 悸胸痛心悸及危险程度的判别 80 心悸是一种自觉心脏跳动的不适心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，感或心慌感，当心率加快时感到心脏跳动不适，心率减慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。定义胸痛心悸及危险程度的判别 81心律失常心脏神经症心动过速心动过缓心悸病因心悸病因自主神经功能紊乱-肾上腺素能受体亢进综合征综合征心脏搏动增加生理性病理性胸痛心悸及危险程度的判别 82理论学习

27、病史篇1检查篇2诊断篇3治疗篇4胸痛心悸及危险程度的判别 83现病史采集要点一v器质性心脏病史v服药史v心律失常史v循环系统以外病史v神经症或自主神经功能紊乱病史v过度吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡史胸痛心悸及危险程度的判别 84现病史采集要点二心前区疼痛：ACS、房颤、心肌炎、心包炎发热：感染、甲亢晕厥或抽搐：严重心律失常贫血：急性失血表现；慢性贫血劳累时消瘦、食欲亢进：甲亢阵发性高血压：嗜铬细胞瘤伴随症状胸痛心悸及危险程度的判别 85常见致心悸的疾病期前收缩期前收缩病毒性心肌炎病毒性心肌炎胸痛心悸及危险程度的判别 86病毒性心肌炎v发病前1-3周有病毒感染史v轻者：无症状，仅有心悸、胸闷、纳差等

28、，少数患者可出现晕厥或阿-斯综合征。v重者：心力衰竭、心律失常、心源性休克胸痛心悸及危险程度的判别 87期前收缩v偶发早搏可无症状，多数患者有心悸或心跳暂停感v频发早搏由于心排血量减少，可引起全身乏力、头晕、晕厥等，冠心病患者可诱发心绞痛胸痛心悸及危险程度的判别 88阵发性室上速v速发速止v持续时间不等v心慌、恐惧、头颈部发胀等症状，如有发作时间较长心排血量减少，常出现血压下降、焦虑头晕、晕厥、气促等表现，甚至发生心力衰竭和心源性休克胸痛心悸及危险程度的判别 89心房颤动v心室率不快者，症状不明显v心室率较快者（100-160次/min)可有心悸、胸闷、气促、乏力、头晕等症状v重者可致晕厥、急

29、性心功能不全、心源性休克及心绞痛发作v可致体循环栓塞、脑栓塞胸痛心悸及危险程度的判别 90心室颤动v心音消失，脉搏不能扪及，血压不能测出v意识突然丧失，常伴有全省抽搐，持续时间 长短不一v呼吸断续，呈叹息样，以后呼吸停止v瞳孔散大胸痛心悸及危险程度的判别 91预激综合征v单纯预激并无症状v并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似v并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至晕厥和猝死。胸痛心悸及危险程度的判别 92阵发性室速v发作期间，常有头晕、乏力、低血压、晕厥v若心脏病较严重、心动过速持续时间长，可引起休克、心功能不全、心律略不规则，心律常在

30、100-250次/minv心尖部第一心音强弱不等胸痛心悸及危险程度的判别 93贫血v临床早期表现为全身疲乏无力，皮肤粘膜、睑结膜、口唇、甲床苍白v呼吸循环系统表现为呼吸加深加快并伴有心悸、心律加快v其他系统可表现为头晕、记忆力减退，食欲减退、腹胀、多尿及月经紊乱等全身症状。胸痛心悸及危险程度的判别 94体征检查一 神志、体温、呼吸、脉搏、血压急性面容、贫血面容、二尖瓣面容、甲亢面容 生命体征面容与表情胸痛心悸及危险程度的判别 95体格检查二v颈静脉怒张右心衰v颈动脉明显搏动主动脉瓣关闭不全、发热v甲状腺肿大、血管杂音甲亢颈部颈部胸痛心悸及危险程度的判别 96体格检查三心脏心脏心界、心率、心律、

31、杂音、心音、附加音肺部双肺底湿罗音、双肺哮鸣音心衰胸部胸部胸痛心悸及危险程度的判别 97体格检查四腹水、肝脾大、肝颈静脉回流征右心衰四肢四肢双下肢水肿右心衰水冲脉、枪击音、毛细血管搏动主动脉瓣膜关闭不全腹部腹部胸痛心悸及危险程度的判别 98实验室检查v必须做的检查 心电图v应选择做的检查 血尿常规 24H动态心电图（Hotler）超声心动（UCG）胸痛心悸及危险程度的判别 99其他实验室检查v胸片/胸透vASO、ESR、血培养v24h尿儿茶酚胺与香草苦仁酸测定嗜铬细胞瘤v甲状腺激素甲亢v血糖v血药浓度地高辛胸痛心悸及危险程度的判别 100病毒性心肌炎v心电图表现：2个以上导联表现为S-T段水平

32、型或下斜型下移0.05mV，多个导联S-T抬高，有异常Q波；v房室传导阻滞、室性早搏v超声心动图表现：重者左心室舒张功能减退、节段性或弥漫性室壁运动减弱、左心室增大或附壁血栓等。v血清学及免疫学表现胸痛心悸及危险程度的判别 101期前收缩房性早搏房性早搏12房室交界性早搏室性早搏3胸痛心悸及危险程度的判别 102()胸痛心悸及危险程度的判别 103(premature junctional contration)胸痛心悸及危险程度的判别 104胸痛心悸及危险程度的判别 105胸痛心悸及危险程度的判别 106胸痛心悸及危险程度的判别 107三度房室传导阻滞胸痛心悸及危险程度的判别 108房扑胸痛

33、心悸及危险程度的判别 109胸痛心悸及危险程度的判别 110胸痛心悸及危险程度的判别 111胸痛心悸及危险程度的判别 112缺铁性贫血v血常规：血常规：小细胞低色素性贫血，血红蛋白减少比红细胞减少更明显v骨髓象：骨髓象：增生活跃，幼红细胞增生为主，各阶段红细胞均小于正常v铁检查：铁检查：骨髓和血清 血清铁（0.7mmol/L），总铁结合力，转运铁蛋白饱和度显著胸痛心悸及危险程度的判别 113急诊判断v急性冠脉综合征v急性充血性心衰v严重心律失常急诊对象v高血压危象v急性心包积液v急性大量失血胸痛心悸及危险程度的判别 114急诊判断建立有效的血管通路及给氧途径监测生命体征，心电监护根据不同疾病相

34、应处理 急救对策胸痛心悸及危险程度的判别 115病毒性心肌炎治疗原则：治疗病毒感染和心肌炎症对症治疗：心衰时，可使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI类，不主张用洋地黄 快速心律失常时，可用心律失常药或电复律；三度房室传导阻滞可用临时起搏器激素应用：难治性心衰、房室传导阻滞、自身免疫因子存在胸痛心悸及危险程度的判别 116期前收缩v治疗原则v房早的治疗 去除诱因、严重时抗焦虑、抗心律失常药物治疗v室早的治疗 二尖瓣脱垂：-受体阻滞剂v急性心脏病变的及治疗 急性心梗并发室早：早期应用-受体阻滞剂 性质不明器质性心脏病：早期应用类药物无效，首选胺碘酮胸痛心悸及危险程度的判别 117阵发性室上速刺激迷走神

35、经 压迫颈动脉窦 Valsalva动作药物治疗 腺苷 洋地黄其他 食道调博术 刺激咽部 压迫眼球或面部侵入冷水维拉帕米和地尔硫卓直流电复律胸痛心悸及危险程度的判别 118阵发性室速终止室速发作 药物：利多卡因（首选）、胺碘酮 同步直流电复律预防复发 美西律、受体阻滞剂和胺碘酮胸痛心悸及危险程度的判别 119房颤 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤 急性房颤目的：控制心室率药物：-受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类转律：药物（胺碘酮）或 电复律 慢性房颤控制心室律预防栓塞并发症手术治疗胸痛心悸及危险程度的判别 120室颤v直流电复律v心肺复苏（ABC原则）Airway Breathing Circulation 心肺复苏常用血管活性药物 肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺胸痛心悸及危险程度的判别 121预激综合征v患者无心动过速发作无需治疗v心动过速频繁发作伴有明显症状的治疗 腺苷、维拉帕米、普罗帕酮 v快速心律失常伴晕厥的治疗电复律v经常发生阵发性室上速的治疗导管消融术胸痛心悸及危险程度的判别 122贫血v病因治疗、药物治疗、支持对症治疗 治疗原则 缺铁性贫血的治疗 病因治疗、补充铁剂、营养支持治疗胸痛心悸及危险程度的判别 123谢谢！谢谢！