放疗在非小细胞肺癌中的应用-课件.ppt

1、放疗在非小细胞肺癌治疗中的应用放疗在非小细胞肺癌治疗中的应用1ppt课件2ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期临床分期1.1.A A期（周围型期（周围型T1abT1ab，N0N0）：对纵膈淋巴结活检阴性且医）：对纵膈淋巴结活检阴性且医学原因不能手术者学原因不能手术者 根治性放疗根治性放疗，包括，包括立体定向放射消融术（立体定向放射消融术（SABRSABR）2.2.B B期（周围型期（周围型T2aT2a，N0N0）期（中央型期（中央型T1ab-T2aT1ab-T2a，N0N0）期（期（T1ab-T2abT1ab-T2ab，N1N1；T2bT2b，N0N0）B B期（期（T3T3，N

2、0N0）+纵膈淋巴结活检纵膈淋巴结活检阴性，且医学原阴性，且医学原因不能手术者因不能手术者 N0N0：根治性放疗（包括根治性放疗（包括SABRSABR），），之后对之后对B B期期-期的期的高危患者，高危患者，考虑辅助化疗考虑辅助化疗（2B2B级）级）N1N1：根治性放化疗根治性放化疗3ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症病理分期病理分期A A期（期（T1abT1ab，N0N0）R1R1、R2R2切除：首选再次手术，切除：首选再次手术，或选放疗（或选放疗（2B2B级）级）B B期（期（T2aT2a，N0N0）R1R1、R2R2切除：首选再次手术切除：首选再次手术化疗（尤其肿瘤较大时化疗（

3、尤其肿瘤较大时化疗指征增强）化疗指征增强），或选放疗或选放疗AA期（期（T2bT2b，N0N0）R1R1、R2R2切除：首选再次手术切除：首选再次手术化疗（尤其肿瘤增大，化疗（尤其肿瘤增大，化疗指征增强）化疗指征增强），或选放疗或选放疗+化疗化疗4ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症病理分期病理分期AA期期（T1ab-T2aT1ab-T2a，N1N1）、）、BB期期（T3T3，N0N0；T2bT2b，N1N1）R1R1切除：首选再次手术切除：首选再次手术+化疗，化疗，或选放化疗（序贯或或选放化疗（序贯或同步）同步）R2R2切除：首选再次手术切除：首选再次手术+化疗，化疗，或选同步放化疗或

4、选同步放化疗期（期（T1-3T1-3，N2N2）R0R0切除：化疗（切除：化疗（1 1级），级），或选序贯化疗或选序贯化疗+（纵膈预防性）（纵膈预防性）放疗放疗R1R1切除：切除：放化疗（序贯或同步）放化疗（序贯或同步）R2R2切除：切除：同步放化疗同步放化疗5ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期临床分期肺上沟癌（浸润性肺上沟癌（浸润性T3T3，N0-1N0-1）：）：术前同步放化疗术前同步放化疗，再行手术，再行手术+化疗化疗肺上沟癌（播散性肺上沟癌（播散性T4T4，NO-1NO-1）：）：有切除可能者：术前同步放化疗有切除可能者：术前同步放化疗，再行手术评估，如，再行手术评估，

5、如果仍无法切除，则果仍无法切除，则完成放疗至根治性剂量完成放疗至根治性剂量+化疗化疗无切除可能者：根治性同步放化疗无切除可能者：根治性同步放化疗6ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期临床分期肿瘤侵犯胸壁、近端气道或纵膈（浸润性肿瘤侵犯胸壁、近端气道或纵膈（浸润性T3T3，N0-1N0-1；可切除播散性；可切除播散性T4T4，N0-1N0-1）：）：首选手术治疗首选手术治疗如为如为R1R1或或R2R2切除，则再次手术；或切除，则再次手术；或放化疗放化疗（R1R1：序贯或同步；：序贯或同步；R2R2：同步）：同步）或选择或选择术前同步放化疗术前同步放化疗（或单纯化疗）后手术，对（或单

6、纯化疗）后手术，对R1R1、R2R2切除者，再次手术。切除者，再次手术。AA期（期（T4T4，N0-1N0-1），不能手术者：），不能手术者：根治性同步放化疗根治性同步放化疗7ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期临床分期T1-3T1-3，N0-1N0-1（包括同一肺叶多个结节的（包括同一肺叶多个结节的T3T3）：）：手术切除手术切除+纵膈淋巴结切除后取样活检：纵膈淋巴结切除后取样活检：NO-1NO-1，病理分期后的治疗（前述），病理分期后的治疗（前述）N2N2，且，且 R0R0切除：术后序贯的切除：术后序贯的“化疗（化疗（1 1级）级）+（纵膈预防性）放（纵膈预防性）放疗疗”R1

7、R1切除，切除，放化疗（序贯或同步）放化疗（序贯或同步）R2R2切除，切除，同步放化疗同步放化疗医学原因不能手术切除：医学原因不能手术切除：根治性同步放化疗根治性同步放化疗8ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期临床分期T1-2T1-2，T3T3（7cm7cm），），N2N2阳性阳性，全面检查（脑，全面检查（脑MRIMRI、PET/CTPET/CT）后未发现远处转移（）后未发现远处转移（M1M1）：）：首选根治性同步放化疗（首选根治性同步放化疗（1 1级）级）或诱导化疗或诱导化疗放疗；放疗；如未放疗，后续治疗中如未放疗，后续治疗中加放疗加放疗T3T3（浸润性），（浸润性），N2N2

8、阳性阳性，全面检查后（脑，全面检查后（脑MRIMRI、PET/CTPET/CT）未发现远处转移（未发现远处转移（M1M1）：）：根治性同步放化疗根治性同步放化疗T3T3（浸润性），（浸润性），N2N2阳性阳性：全面检查后（脑：全面检查后（脑MRIMRI、PET/CTPET/CT）未发现远处转移（未发现远处转移（M1M1）：）：根治性同步放化疗根治性同步放化疗9ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期临床分期同一肺叶中分开的多个肺结节（同一肺叶中分开的多个肺结节（T3T3，N0N0），），或或同侧肺非原发肺叶还有单个或多个肺结节同侧肺非原发肺叶还有单个或多个肺结节（T4T4，N0N0）

9、手术：手术：术后为术后为N0-1N0-1：化疗：化疗术后为术后为N2N2：R0R0切除：切除：序贯的序贯的“化疗（化疗（1 1级）级）+放疗放疗”R1R1切除：切除：放化疗（序贯或同步）放化疗（序贯或同步）R2R2切除：切除：同步放化疗同步放化疗10ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期临床分期有症状的（同时有症状的（同时/异时性）多原发肺癌，或无症异时性）多原发肺癌，或无症状的异时性多原发肺癌：状的异时性多原发肺癌：如有局部根治性治疗的可能，则：如有局部根治性治疗的可能，则：首选肺实质切除首选肺实质切除（parenchymalparenchymal sparing resecti

10、on sparing resection）或选择放疗或选择放疗或消融治疗或消融治疗 BB期（期（T1-3T1-3，N3N3），经以下方法之一），经以下方法之一病理证实的病理证实的N N病变：病变：纵隔镜、锁骨上淋巴结活检、胸腔镜、细针活检、纵膈纵隔镜、锁骨上淋巴结活检、胸腔镜、细针活检、纵膈切除术、切除术、EUSEUS活检或活检或EBUSEBUS活检活检 N3N3阴性：按前述阴性：按前述N0-2N0-2情况处理情况处理 N3N3阳性：阳性：根治性同步放化疗（根治性同步放化疗（1 1级）级）远处转移：见晚期处理原则远处转移：见晚期处理原则11ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期临床

11、分期BB期（播散性期（播散性T4T4，N2-3N2-3）：）：PET/CTPET/CT、脑、脑MRIMRI及及病病理证实的理证实的N N病变病变（以下其中之一证实：纵隔镜、（以下其中之一证实：纵隔镜、锁骨上淋巴结活检、胸腔镜、细针活检、纵膈切锁骨上淋巴结活检、胸腔镜、细针活检、纵膈切除术、除术、EUSEUS活检或活检或EBUSEBUS活检），且为活检），且为M0M0：同侧与对侧纵膈淋巴结均阴性：同侧与对侧纵膈淋巴结均阴性：按按AA期（期（T4T4，N0-1N0-1）处理处理同侧纵膈淋巴结阳性，对侧淋巴结阴性（同侧纵膈淋巴结阳性，对侧淋巴结阴性（T4T4，N2N2）：）：根治性同步放化疗（根治性

12、同步放化疗（1 1级）级）对侧纵膈淋巴结阳性（对侧纵膈淋巴结阳性（T4T4，N3N3）：）：根治性同步放化疗根治性同步放化疗（1 1级）级）12ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期：临床分期：期（期（M1bM1b：孤立部位转移）：纵膈淋巴结病理学评估、：孤立部位转移）：纵膈淋巴结病理学评估、纤维支气管镜、脑纤维支气管镜、脑MRIMRI及及PET/CTPET/CT，证实为，证实为脑转移脑转移：外科切除，随后外科切除，随后全脑放疗（全脑放疗（WBRTWBRT）（）（1 1级）级）或立体定向放射外科（或立体定向放射外科（SRSSRS）或或SRS+WBRTSRS+WBRT（单个转移时为（

13、单个转移时为1 1级证据）级证据）或单纯或单纯SRSSRS T1-2T1-2，N0-1N0-1；T3T3，N0N0：肺部肿瘤手术切除肺部肿瘤手术切除+辅助化疗辅助化疗或肺部肿瘤立体定向放射消融或肺部肿瘤立体定向放射消融或化疗，随后肺部肿瘤手术切除或化疗，随后肺部肿瘤手术切除或化疗，随后肺部肿瘤或化疗，随后肺部肿瘤SABRSABR13ppt课件根治性放疗适应症根治性放疗适应症临床分期：临床分期：期（期（M1bM1b：孤立部位转移）：纵膈淋巴结病理学评估、：孤立部位转移）：纵膈淋巴结病理学评估、纤维支气管镜、脑纤维支气管镜、脑MRIMRI及及PET/CTPET/CT，证实为，证实为肾上腺转移肾上腺

14、转移：经细针或手术切除，病理证实为肾上腺切除经细针或手术切除，病理证实为肾上腺切除T1-2T1-2，N0-1N0-1；T3T3，N0N0：肺部肿瘤手术切除肺部肿瘤手术切除+辅助化疗辅助化疗或肺部肿瘤立体定向放射消融或肺部肿瘤立体定向放射消融或化疗，随后肺部肿瘤手术切除或化疗，随后肺部肿瘤手术切除或化疗，随后肺部肿瘤或化疗，随后肺部肿瘤SABRSABR针对肾上腺的针对肾上腺的局部治疗局部治疗（手术或（手术或放疗放疗）（如果根据）（如果根据T T和和N N分期，肺分期，肺部病灶是可治愈性的）（部病灶是可治愈性的）（2B2B级）级）或转移性病灶的全身治疗或转移性病灶的全身治疗14ppt课件复发复发/

15、转移的放疗适应症转移的放疗适应症局部或区域复发局部或区域复发支气管阻塞：支气管阻塞：激光激光/支架支架/其他外科方法其他外科方法 外放疗或近距离放疗外放疗或近距离放疗 可切除的复发：可切除的复发：再次手术（优先选择）再次手术（优先选择）外放疗或外放疗或SABRSABR纵膈淋巴结复发纵膈淋巴结复发 以前未放疗：同步放化疗以前未放疗：同步放化疗 以前已放疗：化疗以前已放疗：化疗上腔静脉（上腔静脉（SVCSVC）阻塞：）阻塞：同步放化疗同步放化疗 或外放疗或外放疗 或或SVCSVC支架支架严重咯血：严重咯血：外放疗或近距离放疗外放疗或近距离放疗 激光或光动力学治疗或栓塞激光或光动力学治疗或栓塞 手术

16、手术15ppt课件复发复发/转移的放疗适应症转移的放疗适应症远处转移：远处转移：有（转移灶）局部的症状：有（转移灶）局部的症状：姑息性外放疗姑息性外放疗弥漫性脑转移：弥漫性脑转移：姑息性外放疗姑息性外放疗骨转移：骨转移：姑息性外放疗姑息性外放疗+骨科固定（有骨折风险时）骨科固定（有骨折风险时）考虑双磷酸盐或狄诺塞麦（注：治疗骨质疏松药）治考虑双磷酸盐或狄诺塞麦（注：治疗骨质疏松药）治疗疗16ppt课件内容提要内容提要TNMTNM分期分期放射治疗适应症放射治疗适应症放射治疗的原则放射治疗的原则放射治疗的循证医学证据放射治疗的循证医学证据17ppt课件一般原则一般原则对放射治疗（对放射治疗（RTR

17、T）做出恰当决定的，必须是委员会）做出恰当决定的，必须是委员会认证的、以从事肺癌放疗作为其主要临床实践的放认证的、以从事肺癌放疗作为其主要临床实践的放射肿瘤学专家射肿瘤学专家 在在NSCLCNSCLC的各期，都有可能要用上放疗，或者是根的各期，都有可能要用上放疗，或者是根治性的、或者是姑息性的。对所有的治性的、或者是姑息性的。对所有的NSCLCNSCLC患者，患者，放射肿瘤学专家都必须加入作为多学科评估或决策放射肿瘤学专家都必须加入作为多学科评估或决策的一部分的一部分现代放疗最根本的目标是使肿瘤控制最大化而治疗现代放疗最根本的目标是使肿瘤控制最大化而治疗毒性最小化。其最低技术标准是毒性最小化。

18、其最低技术标准是CTCT计划的三维适形计划的三维适形放疗（放疗（3D-CRT3D-CRT）18ppt课件一般原则一般原则当需要安全地进行治愈性放疗时，采用更先进的技当需要安全地进行治愈性放疗时，采用更先进的技术是恰当的。这些技术包括（但不仅限于）四维术是恰当的。这些技术包括（但不仅限于）四维CTCT（4D-CT4D-CT）和）和/或或PET-CTPET-CT模拟、调强放疗（模拟、调强放疗（IMRTIMRT）/容积弧形调强放疗（容积弧形调强放疗（VMAT VMAT）、图像引导放疗）、图像引导放疗（IGRTIGRT）、动态放疗（）、动态放疗（motion managementmotion mana

19、gement）及质）及质子治疗。先进技术与较老技术的非随机比较，显示子治疗。先进技术与较老技术的非随机比较，显示能降低毒性并改善生存。能降低毒性并改善生存。应用先进技术的中心必须实施和记录调强专用的质应用先进技术的中心必须实施和记录调强专用的质量保证措施。理想情况是，治疗计划及治疗实施两量保证措施。理想情况是，治疗计划及治疗实施两者的外部资格认证，就像参加者的外部资格认证，就像参加RTOGRTOG的先进技术临床的先进技术临床试验所要求的那样。参考试验所要求的那样。参考ACR-ASTROACR-ASTRO放射肿瘤学临放射肿瘤学临床指南：床指南：http:/www.acr.org/media/AC

20、R/Documents/PGTS/toc.pdf19ppt课件早期（早期（A A期）期）NSCLCNSCLC的放疗的放疗SABRSABR（或称（或称SBRTSBRT）推荐于因医学原因不能手术，以）推荐于因医学原因不能手术，以及胸腔手术评估后拒绝手术治疗的患者。在与医学及胸腔手术评估后拒绝手术治疗的患者。在与医学上不能手术或年龄较大患者的非随机性、以人群为上不能手术或年龄较大患者的非随机性、以人群为基础的对照中，基础的对照中，SABRSABR的初期肿瘤控制率和总生存率，的初期肿瘤控制率和总生存率，与肺叶切除术相同，而优于与肺叶切除术相同，而优于3D-CRT3D-CRT。SABRSABR也是手术高

21、危患者（能耐受亚肺叶切除但不能也是手术高危患者（能耐受亚肺叶切除但不能耐受肺叶切除术，例如，耐受肺叶切除术，例如，7575岁、肺功能差）的一岁、肺功能差）的一种恰当选择。种恰当选择。SABRSABR和亚肺叶切除术取得相当的癌症和亚肺叶切除术取得相当的癌症特异性生存率和初期肿瘤控制率。特异性生存率和初期肿瘤控制率。20ppt课件早期（早期（A A期）期）NSCLCNSCLC的放疗的放疗对没有建立对没有建立SABRSABR应用项目的医疗机构，更低应用项目的医疗机构，更低分割（次数）或更大（分次）剂量的传统分分割（次数）或更大（分次）剂量的传统分割割3D-CRT3D-CRT方案可作为替选。方案可作为

22、替选。对手术治疗的患者，不推荐术后放疗对手术治疗的患者，不推荐术后放疗（PORTPORT），除非为阳性切缘或术后分期升级），除非为阳性切缘或术后分期升级为为N2N2（见后面局部晚期（见后面局部晚期NSCLCNSCLC的放疗）。的放疗）。21ppt课件局部晚期（局部晚期（-期）期）NSCLCNSCLC放疗放疗不做（不能或不想做）手术的不做（不能或不想做）手术的期和期和期期NSCLCNSCLC患者的标准治疗是同步放化疗。对可处患者的标准治疗是同步放化疗。对可处理的急性放射治疗毒性，应采取支持治疗以理的急性放射治疗毒性，应采取支持治疗以避免中断放疗及降低剂量。避免中断放疗及降低剂量。对身体虚弱而不能

23、耐受同步放化疗的患者，对身体虚弱而不能耐受同步放化疗的患者，序贯放化疗或单纯放疗是恰当的。序贯放化疗或单纯放疗是恰当的。加速放疗方案可能是有益的，特别是放疗不加速放疗方案可能是有益的，特别是放疗不能与化疗同步进行（例如，序贯放化疗或单能与化疗同步进行（例如，序贯放化疗或单纯放疗方法时）。纯放疗方法时）。22ppt课件局部晚期（局部晚期（-期）期）NSCLCNSCLC放疗放疗放疗在手术前或手术后有作用：放疗在手术前或手术后有作用：术前同步放化疗是可切除术前同步放化疗是可切除A A期（最少是期（最少是N2N2且可用肺叶切且可用肺叶切除术治疗的）患者的一种选择，并推荐于可切除的肺上沟除术治疗的）患者

24、的一种选择，并推荐于可切除的肺上沟瘤。瘤。术前化疗加术后放疗是可切除术前化疗加术后放疗是可切除A A期患者的一种选择。期患者的一种选择。在三种治疗模式（即手术、放疗、化疗）中，肿瘤可切除在三种治疗模式（即手术、放疗、化疗）中，肿瘤可切除性的确认，必须在所有治疗开始之前作出。性的确认，必须在所有治疗开始之前作出。在非随机分析中，临床分期为在非随机分析中，临床分期为/期在术后升级为期在术后升级为N2+N2+的的患者，患者，PORTPORT作为术后辅助化疗的辅助方法，似乎显著改善作为术后辅助化疗的辅助方法，似乎显著改善了生存。尽管尚未建立最佳序贯方式，了生存。尽管尚未建立最佳序贯方式，PORTPOR

25、T通常在术后辅通常在术后辅助化疗后施行。对医学上适合的患者，助化疗后施行。对医学上适合的患者，PORTPORT可与化疗安全可与化疗安全地同步实行，并推荐于术后阳性切缘的患者。地同步实行，并推荐于术后阳性切缘的患者。PORTPORT不推荐于病理分期为不推荐于病理分期为N0-1N0-1的患者，因为这增加了患者的患者，因为这增加了患者的死亡，至少在使用较老的放疗技术时如此。的死亡，至少在使用较老的放疗技术时如此。23ppt课件晚期晚期/转移性（转移性（期）期）NSCLCNSCLC的放疗的放疗放疗推荐于局部姑息治疗或预防症状（如疼痛、出放疗推荐于局部姑息治疗或预防症状（如疼痛、出血或阻塞）发生。血或阻

26、塞）发生。对孤立性或局限性转移灶（对孤立性或局限性转移灶（oligometastasesoligometastases，少，少量转移灶）（包括但不局限于脑部、肺部及肾上腺）量转移灶）（包括但不局限于脑部、肺部及肾上腺）的根治性局部治疗，接受过胸腔内病灶根治性治疗的根治性局部治疗，接受过胸腔内病灶根治性治疗的的PSPS好的少数选择性患者，延长了生存期。如果能好的少数选择性患者，延长了生存期。如果能在累及部位安全施行，对少量转移灶选择根治性放在累及部位安全施行，对少量转移灶选择根治性放疗，尤其是疗，尤其是SABRSABR，是一种恰当的方法。，是一种恰当的方法。有关脑转移的放疗参见有关脑转移的放疗参

27、见NCCNNCCN中枢神经系统肿瘤的放中枢神经系统肿瘤的放疗疗。24ppt课件靶区、处方剂量及正常组织剂量限制靶区、处方剂量及正常组织剂量限制ICRUICRU第第6262及及8383号报告详细阐明了号报告详细阐明了3D-CRT3D-CRT及及IMRTIMRT靶体积目前的靶体积目前的定义。定义。GTVGTV包括影像学及病理评估的（原发灶和淋巴结）疾包括影像学及病理评估的（原发灶和淋巴结）疾病范围，病范围，CTVCTV包括推定的显微镜下范围或扩散范围，包括推定的显微镜下范围或扩散范围，PTVPTV包括包括ITVITV（包含靶区运动产生的边缘）加因摆位及机器误差而设（包含靶区运动产生的边缘）加因摆位

28、及机器误差而设定的边界（定的边界（setup margin,SMsetup margin,SM）。）。ITVITV：internal target internal target volumevolume内部靶区，或内移动靶体积（内部靶区，或内移动靶体积（internal margininternal margin，IMIM）PTVPTV边界可通过固定（身体）、控制运动，及边界可通过固定（身体）、控制运动，及IGRTIGRT技术而缩技术而缩小。小。http:/www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspxhttp:/www.rtog.

29、org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx对正常结构勾画的一致性是评估治疗计划安全性的关键。对正常结构勾画的一致性是评估治疗计划安全性的关键。RTOGRTOG一致同意肺轮廓图集是有用的资源。一致同意肺轮廓图集是有用的资源。http:/www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspxhttp:/www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx常用的处方剂量和正常组织限制剂量总结见后面图表中。这常用的处方剂量和正常组织限制剂量总结见后面图

30、表中。这些是依据于发表的经验、正在进行的试验、历史数据、模型些是依据于发表的经验、正在进行的试验、历史数据、模型（测量）以及经验判断。有用的参考包括近来对来自（测量）以及经验判断。有用的参考包括近来对来自QUANTECQUANTEC项目的正常器官剂量反应的评估。项目的正常器官剂量反应的评估。25ppt课件淋巴结阴性早期淋巴结阴性早期NSCLCNSCLC的的SABRSABR高剂量强度及适形度的高剂量强度及适形度的SABRSABR要求要求PTVPTV最小化。最小化。对对SABRSABR而言，而言，BEDBED100Gy100Gy的高强度方案与局控率及的高强度方案与局控率及生存期显著好于低强度方案相

31、关。美国仅生存期显著好于低强度方案相关。美国仅55分次分次的方案符合所有的方案符合所有SBRTSBRT的计费代码定义，但稍微延长的计费代码定义，但稍微延长的方案也是适合的。对中央型局部肿瘤（定义为位的方案也是适合的。对中央型局部肿瘤（定义为位于支气管树近端于支气管树近端2cm2cm以内），以内），4-104-10次分割风险调整次分割风险调整SABRSABR方案似乎也是有效和安全的，但方案似乎也是有效和安全的，但54-60Gy/3Fx54-60Gy/3Fx方案不安全，必须避免。方案不安全，必须避免。5 5分次的方案正在分次的方案正在RTOG0813RTOG0813中开展前瞻性研究。中开展前瞻性研

32、究。26ppt课件淋巴结阴性早期淋巴结阴性早期NSCLCNSCLC的的SABRSABRSABRSABR最常用于大小在最常用于大小在5cm5cm以内肿瘤，尽管选择性的以内肿瘤，尽管选择性的更大孤立肿瘤也可安全地治疗（在考虑正常组织的更大孤立肿瘤也可安全地治疗（在考虑正常组织的限制后）。限制后）。处方剂量并不能充分说明实际给予的剂量，这强烈处方剂量并不能充分说明实际给予的剂量，这强烈依赖于：剂量是如何进行处方的（覆盖依赖于：剂量是如何进行处方的（覆盖PTVPTV部分是部分是偏心还是同心的体积）、剂量不均匀性的程度、组偏心还是同心的体积）、剂量不均匀性的程度、组织密度不均匀关系是否应用、以及剂量计算

33、的算法织密度不均匀关系是否应用、以及剂量计算的算法类型。当解释或仿照以前研究的方案时，所有这些类型。当解释或仿照以前研究的方案时，所有这些都必须考虑到。都必须考虑到。27ppt课件局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC与传统分割放疗与传统分割放疗省略的扩大野照射（选择性淋巴结照射，省略的扩大野照射（选择性淋巴结照射，ENIENI）累及野）累及野照射（照射（IFIIFI），允许剂量增加因而与孤立淋巴结复发风），允许剂量增加因而与孤立淋巴结复发风险低相关，尤其是对险低相关，尤其是对PET-CTPET-CT分期的患者。一项随机研究分期的患者。一项随机研究发现，与发现，与ENIENI相比，相比，IFII

34、FI改善了生存，可能因改善了生存，可能因IFIIFI使剂量使剂量增加。增加。IFIIFI是合理的，其可最优化肿瘤的根治剂量。是合理的，其可最优化肿瘤的根治剂量。根治性放疗最常用的处方剂量是根治性放疗最常用的处方剂量是60-70Gy60-70Gy，每分次，每分次2Gy2Gy。至少应给予至少应给予60Gy60Gy。非随机的比较中，单纯放疗、序贯放。非随机的比较中，单纯放疗、序贯放化疗或同步放化疗时放疗剂量的增加与更好的生存期有化疗或同步放化疗时放疗剂量的增加与更好的生存期有关。当正常组织剂量限制考虑在内时，同步放化疗中剂关。当正常组织剂量限制考虑在内时，同步放化疗中剂量推至量推至74Gy74Gy可

35、安全施行。比较同步放化疗中可安全施行。比较同步放化疗中60Gy60Gy和和74Gy74Gy的的RTOG 0617RTOG 0617试验的最终结果仍需等待，但初步看来，试验的最终结果仍需等待，但初步看来，74Gy74Gy剂量并不改善总生存。一项荟萃分析显示使用加速剂量并不改善总生存。一项荟萃分析显示使用加速超分割放疗方案改善了生存，且个体化的加速放疗剂量超分割放疗方案改善了生存，且个体化的加速放疗剂量强化正在被一项随机试验评估（强化正在被一项随机试验评估（RTOG 1106RTOG 1106）.28ppt课件局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC与传统分割放疗与传统分割放疗术前放疗的标准剂量是术前

36、放疗的标准剂量是45-50Gy45-50Gy，每分次，每分次1.8-2Gy1.8-2Gy。根治性的放疗剂量可在术前放化疗中安全施行并获根治性的放疗剂量可在术前放化疗中安全施行并获得令人满意的淋巴结清除率和生存率，但要求丰富得令人满意的淋巴结清除率和生存率，但要求丰富的胸外科手术技术经验，以使高剂量放疗后的手术的胸外科手术技术经验，以使高剂量放疗后的手术并发症风险降至最低。并发症风险降至最低。术后放疗术后放疗CTVCTV包括支气管残端及高危的引流淋巴结包括支气管残端及高危的引流淋巴结站。完全切除后放疗的标准剂量为站。完全切除后放疗的标准剂量为50-54Gy50-54Gy，每分，每分次次1.8-2

37、.0Gy1.8-2.0Gy，但可对高危区域包括淋巴结包膜外，但可对高危区域包括淋巴结包膜外侵犯或镜下阳性切缘进行侵犯或镜下阳性切缘进行推量（推量（boostboost）。因肺部。因肺部手术后肺的耐受性可能下降，故肺的剂量限制应更手术后肺的耐受性可能下降，故肺的剂量限制应更保守。正在进行的欧洲保守。正在进行的欧洲LungARTLungART试验为试验为PORTPORT技术提技术提供有用的指南。供有用的指南。29ppt课件晚期与姑息放疗晚期与姑息放疗姑息放疗的剂量和分割，应根据治疗目的、姑息放疗的剂量和分割，应根据治疗目的、症状、症状、PSPS状态及后勤方面考虑而个体化对待。状态及后勤方面考虑而个

38、体化对待。较短的放疗疗程与较长的放疗疗程，其缓解较短的放疗疗程与较长的放疗疗程，其缓解疼痛的效果相当，但有更高的再次治疗的潜疼痛的效果相当，但有更高的再次治疗的潜在需求；较短的疗程，优先考虑用于在需求；较短的疗程，优先考虑用于PSPS状态状态较差者和较差者和/或预期生存期较短者。当有必要达或预期生存期较短者。当有必要达到较高的剂量（到较高的剂量（30Gy30Gy）时，应使用）时，应使用3D-CRT3D-CRT以降低正常组织受到的照射以降低正常组织受到的照射。30ppt课件放疗的模拟、计划及实施放疗的模拟、计划及实施CTCT模拟应该在模拟应该在CTCT扫描图像下进行，该图像是扫描图像下进行，该图

39、像是患者带有适当的固定装置、在放射治疗体位患者带有适当的固定装置、在放射治疗体位下获得的。对中央型肺癌或淋巴结转移患者，下获得的。对中央型肺癌或淋巴结转移患者，为更好地勾画靶区为更好地勾画靶区/器官，应尽可能使用静脉器官，应尽可能使用静脉对比造影加或不加口服对比造影；由于静脉对比造影加或不加口服对比造影；由于静脉对比造影会影响组织（密度）不均匀性校正对比造影会影响组织（密度）不均匀性校正计算，故当存在密度增强时，需要进行密度计算，故当存在密度增强时，需要进行密度屏蔽或造影前扫描。屏蔽或造影前扫描。31ppt课件放疗的模拟、计划及实施放疗的模拟、计划及实施PET/CTPET/CT显著改善了靶区的

40、精确度，尤其是明显肺不显著改善了靶区的精确度，尤其是明显肺不张和静脉增强造影禁忌的患者。一项张和静脉增强造影禁忌的患者。一项PET/CTPET/CT对比单对比单用用CTCT放疗计划的随机试验显示，放疗计划的随机试验显示，PET/CTPET/CT放疗计划改放疗计划改善了善了徒劳的徒劳的根治性放疗的优先选择权根治性放疗的优先选择权（注：指单纯（注：指单纯CTCT模拟模拟下的计划虽然是下的计划虽然是“根治性根治性”放疗计划，但估计放疗计划，但估计“根治根治”的希望很渺茫、实施的的希望很渺茫、实施的可能性很小，故称这种可能性很小，故称这种“根治性根治性”放疗计划为徒劳的放疗计划为徒劳的实施的意义和可能

41、性实施的意义和可能性不大；故为保护正常组织器官，很可能不会采用这种计划，转而改为姑息性计不大；故为保护正常组织器官，很可能不会采用这种计划，转而改为姑息性计划。而划。而PET/CTPET/CT的应用，可明显降低单纯的应用，可明显降低单纯CTCT模拟下的放疗的靶区体积，使根治性模拟下的放疗的靶区体积，使根治性放疗计划真正可以有效实施并有可能达到根治的效果，故而放疗计划真正可以有效实施并有可能达到根治的效果，故而PET/CTPET/CT参与计划的参与计划的根治性放疗方案会得到优先选择）根治性放疗方案会得到优先选择）、降低了复发，并有改善总降低了复发，并有改善总生存的趋势。如果生存的趋势。如果PET

42、/CTPET/CT可能用于快速进展的可能用于快速进展的NSCLCNSCLC，则最好在治疗前，则最好在治疗前4 4周内获得周内获得PET/CTPET/CT扫描。治扫描。治疗体位下得到的疗体位下得到的PET/CTPET/CT最为理想。最为理想。32ppt课件放疗的模拟、计划及实施放疗的模拟、计划及实施肿瘤和器官的运动，尤其是呼吸引起者，应在模拟肿瘤和器官的运动，尤其是呼吸引起者，应在模拟时加以评估或说明。（减少运动的）选项包括透视时加以评估或说明。（减少运动的）选项包括透视（记录器官移动度）、吸气（记录器官移动度）、吸气/呼气（双相）呼气（双相）CTCT或慢或慢速速CTCT扫描扫描,或理想的或理想

43、的4D-CT4D-CT。光子束能量应根据肿瘤的解剖位置和射束路径而个光子束能量应根据肿瘤的解剖位置和射束路径而个体化处理。一般情况下，当射束进入肿瘤前穿过低体化处理。一般情况下，当射束进入肿瘤前穿过低密度肺组织时，推荐光子的能量为密度肺组织时，推荐光子的能量为4-10MV4-10MV。当射束。当射束进入肿瘤前没有空气间隙（如某些纵膈大肿瘤或侵进入肿瘤前没有空气间隙（如某些纵膈大肿瘤或侵及胸壁的肿瘤）时，较高的能量将改善剂量分布，及胸壁的肿瘤）时，较高的能量将改善剂量分布，尤其在使用少量固定角度照射野时更是如此。尤其在使用少量固定角度照射野时更是如此。33ppt课件放疗的模拟、计划及实施放疗的模

44、拟、计划及实施推荐组织不均匀性校正和剂量精确计算算法，这些是用于推荐组织不均匀性校正和剂量精确计算算法，这些是用于解决密度不均匀组织的剂量建成和横向电子散射效应的。解决密度不均匀组织的剂量建成和横向电子散射效应的。当呼吸运动过大时应予以处理，包括（但不仅限于）腹部当呼吸运动过大时应予以处理，包括（但不仅限于）腹部加压强制性浅呼吸、与呼吸周期匹配的加速器门控、肿瘤加压强制性浅呼吸、与呼吸周期匹配的加速器门控、肿瘤的实时动态跟踪、主动呼吸控制（的实时动态跟踪、主动呼吸控制（ABCABC），或者辅导），或者辅导/生物生物反馈技术。如果运动甚微或反馈技术。如果运动甚微或ITVITV很小，则将运动包绕的

45、范围很小，则将运动包绕的范围勾画进靶区是适当的。进行呼吸运动管理的有用资源在勾画进靶区是适当的。进行呼吸运动管理的有用资源在AAPM Task Group76AAPM Task Group76中有报告。中有报告。当应用当应用SARBSARB和和3D-CRT/MRI3D-CRT/MRI这些靶区周围型剂量梯度陡峭的这些靶区周围型剂量梯度陡峭的技术时，危及器官（技术时，危及器官（OARsOARs）非常靠近高剂量区时，或应用）非常靠近高剂量区时，或应用辅助的运动管理技术时，均推荐辅助的运动管理技术时，均推荐IGRTIGRT，包括（但不仅限于），包括（但不仅限于）正交对平面成像和容积成像（如正交对平面成

46、像和容积成像（如CBCTCBCT或导轨或导轨CTCT）。）。34ppt课件放疗常用省略语放疗常用省略语35ppt课件SARBSARB的常用剂量的常用剂量36ppt课件SARBSARB的最大剂量限制的最大剂量限制37ppt课件传统分割及姑息放疗常用剂量传统分割及姑息放疗常用剂量38ppt课件传统分割放疗的正常组织剂量传统分割放疗的正常组织剂量-体积限制体积限制39ppt课件ICRU 62ICRU 62号报告的靶区体积定义号报告的靶区体积定义Set-up margin（SM）摆位边界摆位边界Internal margin（IM）内扩边界、内移动边界内扩边界、内移动边界Subclinical involvement亚临床侵犯亚临床侵犯40ppt课件