大学精品课件：第三节病毒性肝炎.ppt

1、第三节第三节 病毒性肝炎病毒性肝炎 Viral Hepatitis LOGO 一、概念一、概念 病毒性肝炎的是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏病毒性肝炎的是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏 损害为主的一组全身性传染病。损害为主的一组全身性传染病。 目前按病原明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、目前按病原明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、 戊型五型。戊型五型。 临床特点：临床特点：疲乏、食欲减退、厌油腻、肝功能异常，疲乏、食欲减退、厌油腻、肝功能异常， 部分病例出现黄疸。部分病例出现黄疸。 Viral Hepatitis ganyan LOGO HAV HBV HCV HDV HEV 发现发现 73年

2、年Feiston 70年年Dane 89年年Chroo 77年年Rizzeetto 89年年Reyes 归属归属 嗜肝嗜肝RNA 病毒科病毒科 嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科 黄病毒科黄病毒科 卫星病毒科卫星病毒科 杯状病毒杯状病毒 结构结构 无包膜无包膜 球形核衣壳球形核衣壳 （2732nm） 包膜：包膜：HbsAg 核心：核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、DNA-P （Dane颗粒颗粒42/27nm） 包膜包膜 核心核心 （55nm） 缺陷病毒缺陷病毒 (依赖依赖HBsAg复制复制） （36nm） (同同HAV） (3234nm) 基因基因 组组 (Kb) RNA （7.5） 单股线状正

3、链单股线状正链 DNA （3.2） 双股环状有缺口双股环状有缺口 负链上四个负链上四个ORF 10个亚型个亚型 RNA （9.4） 单股线状正链单股线状正链 UTR- 编 码 区编 码 区 (S/NS)-UTR 6个 基 因 型个 基 因 型 ， 准种准种 RNA （1.7） 单股环状负链单股环状负链 RNA （7.5） （同同HAV） 编 码 区 三 个编 码 区 三 个 ORF 抗 原抗 原 / 抗体抗体 1 3 1 1 1 五种肝炎病毒五种肝炎病毒 ganyan LOGO HAVHAV是微小是微小RNARNA病毒病毒（PicornavirusPicornavirus）科的一员。科的一员。

4、 1981年归类为肠道病毒属年归类为肠道病毒属72型。型。 最近归入嗜肝最近归入嗜肝RNARNA病毒属病毒属（HeparnavirusHeparnavirus），HAVHAV是该是该 属仅有的一个种。属仅有的一个种。 HAV直径直径2732nm，无包膜，球形，内含单正股线状无包膜，球形，内含单正股线状 RNARNA。 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAV） 二、病原学二、病原学 ganyan LOGO 电镜下可见空心和实心两种颗粒存在电镜下可见空心和实心两种颗粒存在 实心颗粒：成熟的病毒颗粒实心颗粒：成熟的病毒颗粒 空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣

5、壳蛋白，无核酸 HAV 图图 HAVHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 ganyan 二、病原学二、病原学 LOGO HAV只有只有1个血清型和个血清型和1个抗原抗体系统。个抗原抗体系统。 IgM型抗体仅存在于起病后型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标个月之内，是近期感染的标 志。志。 IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。型抗体可保存多年，是既往感染的标志。 抵抗力：抵抗力： 耐酸碱、耐酸碱、5630min5630min，室温，室温1w1w 灭活灭活- -煮沸煮沸5min5min、紫外线、紫外线1min1min 1.51.52.5m

6、g/L2.5mg/L余氯余氯15min15min、3%3%甲醛甲醛5min5min ganyan 二、病原学二、病原学 ganyan LOGO 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBVHBV） 二、病原学二、病原学 HBAHBA是嗜肝是嗜肝DNA病毒（病毒（Hepadnavirus）科中正嗜科中正嗜 肝肝DNA病毒属的一员。病毒属的一员。 ganyan ganyan LOGO ganyan 管形颗粒管形颗粒 大球形颗粒大球形颗粒 小球形颗粒小球形颗粒 图图 HBVHBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电镜，负染120000120000 乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒：乙型肝炎病人或携带者的血清中有

7、种颗粒： 小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径1525nm 管形颗粒：直径管形颗粒：直径22nm、长长50230nm 大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径42nm 二、病原学二、病原学 LOGO 二、病原学二、病原学 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV） 大球形颗粒或称大球形颗粒或称aneane颗粒颗粒 包膜包膜: :HBsAg;HBsAg;核心核心: :HBeAgHBeAg HBcAgHBcAg DNADNA DNAPDNAP 小球形颗粒小球形颗粒 管形颗粒管形颗粒 LOGO 二、病原学二、病原学 抵抗力：很强抵抗力：很强 灭活：灭活：煮沸煮沸10min 6510h 高压蒸汽高压蒸汽 ganyan g

8、anyan LOGO 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV） 二、病原学二、病原学 曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。 1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。 1991年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒归入黄病毒 （Flavivirus）科丙型肝炎病毒属。科丙型肝炎病毒属。 ganyan LOGO 二、病原学二、病原学 丙型炎病毒丙型炎病毒( (HCV)HCV) 球形颗粒：球形颗粒： 外：脂质外壳、囊膜和棘突外：脂质外壳、囊膜和棘突 内：核心蛋白、单股正链

9、内：核心蛋白、单股正链RNA 最易变异最易变异 灭活：灭活： 氯仿、甲醛氯仿、甲醛6h 6010h LOGO 二、病原学二、病原学 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDV）缺损缺损RNARNA病毒病毒 球形颗粒：球形颗粒： 内部：由内部：由HDAgHDAg和和HDVHDV- -RNARNA分子组成分子组成 外壳：外壳：HBsAgHBsAg 必须有嗜肝必须有嗜肝DNADNA病病 毒辅助才能表达毒辅助才能表达 耐酸、热，对蛋白酶耐酸、热，对蛋白酶 及碱敏感及碱敏感,1%,1%链蛋白酶可链蛋白酶可 灭活灭活96%96%丁肝抗原丁肝抗原 LOGO 二、病原学二、病原学 球形颗粒：球形颗粒：无包膜，基因组为单

10、股正链无包膜，基因组为单股正链RNARNA 直径直径2738nm 灭活：灭活： 高热、高热、 氯仿、氯仿、 氯化铯氯化铯 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEV） LOGO 三、流行病学三、流行病学 甲型肝炎甲型肝炎 传染源传染源 急性期患者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者 起病前起病前2周到周到ALT高峰期后高峰期后1周为传染性最强周为传染性最强 传播途径传播途径 粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见 ganyan ganyan LOGO 易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感 流行特征流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住

11、条件、卫生习惯及教育程度密切相关 水源、食物被污染可呈爆发流行，例如水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上年上 海甲型肝炎大流行主要由于食用海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶污染的毛蚶 引起引起 二、病原学二、病原学 甲型肝炎甲型肝炎 LOGO 三、流行病学三、流行病学 乙型肝炎乙型肝炎 传染源传染源 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 ganyan ganyan LOGO 三、流行病学三、流行病学 乙型肝炎乙型肝炎 传播途径传播途径

12、血液传播：为最主要的传播途径。血液传播：为最主要的传播途径。 母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接 触传播。触传播。 密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可 检出检出HBV。 其他如虫媒传播途径其他如虫媒传播途径 等尚未得到证实。等尚未得到证实。 ganyan ganyan LOGO 三、流行病学三、流行病学 乙型肝炎乙型肝炎 易感人群易感人群 抗抗HBs阴性者均易感阴性者均易感 高危人群高危人群 新生儿新生儿 医务人员医务人员 职业献血员职业献血员 ganyan ga

13、nyan LOGO 三、流行病学三、流行病学 乙型肝炎乙型肝炎 流行特征流行特征 世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度 流行区。流行区。 与年龄、性别有关：随着年龄的增长与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐阳性率有逐渐 增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。 以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和 血液透析中心。血液透析中心。 无明显季节性无明显季节性 。 ganyan ganyan LOGO 不同体液中不同体液中

14、HBVHBV的浓度的浓度 高高 中中 低低 血血 精液精液 尿液尿液 血清血清 阴道分泌液阴道分泌液 粪便粪便 伤口渗出液伤口渗出液 唾液唾液 汗液汗液 ganyan ganyan LOGO 三、流行病学三、流行病学 丙型肝炎丙型肝炎 传染源传染源 主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。 血清抗血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。 传播途径传播途径 输血和注射途径传播输血和注射途径传播 密切生活接触传播密切生活接触传播 性接触传播性接触传播 母婴传播母婴传播 ganyan ganyan LOGO

15、三、流行病学三、流行病学 丙型肝炎丙型肝炎 易感人群易感人群 凡未感染过凡未感染过HCV者均易感者均易感 高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患 者和静脉药瘾者等者和静脉药瘾者等 流行特征流行特征 呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限 南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳 大利亚较低大利亚较低 我国为高发区我国为高发区 ganyan ganyan LOGO 三、流行病学三、流行病学 丁型肝炎丁型肝炎 传染源传染源 急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎

16、患者 HDV及及HBV携带者携带者 传播途径：类似乙型肝炎传播途径：类似乙型肝炎 血液传播血液传播 日常生活接触传播日常生活接触传播 性接触传播性接触传播 母婴垂直传播母婴垂直传播 ganyan ganyan LOGO 三、流行病学三、流行病学 丁型肝炎丁型肝炎 易感人群易感人群 共同感染：指共同感染：指HBV和和HDV同时感染，感染同时感染，感染 对象是正常人群或未受对象是正常人群或未受HBV感染的人群。感染的人群。 重叠感染：指在慢性重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染感染的基础上感染 HDV，感染对象是已受，感染对象是已受HBV感染的人群。感染的人群。 流行特征流行特征 全球性分布全

17、球性分布 呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主 ganyan ganyan LOGO 三、流行病学三、流行病学 戊型肝炎戊型肝炎 传染源传染源 患者及隐性感染者患者及隐性感染者 动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染 源，并可能作为源，并可能作为HEV的贮存宿主的贮存宿主 传播途径传播途径 粪粪-口传播：是主要的传播途径口传播：是主要的传播途径 经胃肠道以外的传播途径经胃肠道以外的传播途径 以输血或注射的方式传播的可能性较少以输血或注射的方式传播的可能性较少 尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的尚未有经性接

18、触传播和母婴之间垂直传播的 病例报告病例报告 ganyan ganyan LOGO 三、流行病学三、流行病学 戊型肝炎戊型肝炎 易感人群易感人群 未受过未受过HEV感染者普遍易感感染者普遍易感 青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低 流行病学特征流行病学特征 主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家 发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例 有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后 男性发病率高于女性男性发病率高于女性 19881989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关。年新疆戊肝大流行主要与水源

19、污染有关。 ganyan ganyan LOGO 甲型甲型 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 戊型戊型 传染源源 急性病人急性病人 隐性感染隐性感染 者者 急性病人急性病人 慢性病人慢性病人 慢性病毒携带者慢性病毒携带者 （同乙型）（同乙型） (同乙型同乙型) (同甲型同甲型) 传播传播 途径途径 粪粪-口口 体液体液（水平水平）： 输血输血/血制品血制品 注射器注射器/针制品针制品/手术手术 皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤 性接触性接触 母婴母婴（垂直垂直）！ （同乙型同乙型） （尤输血尤输血/血制血制 品品） (同乙型同乙型) (同甲型同甲型) 易 感 性 与易 感 性 与 免疫力免疫力 终身免疫终

20、身免疫 较持久较持久（产生抗产生抗- HBs者者） 未明未明 未明未明 不持久不持久 流行流行 特征特征 可暴发可暴发 秋冬秋冬(散发散发) 全球不均衡全球不均衡 散发散发/家庭集聚家庭集聚 不明显不明显 全球不均衡全球不均衡 散发散发/输血流行输血流行 不明显不明显 全球不均衡全球不均衡 散发散发 不明显不明显 全球不均衡全球不均衡 可暴发可暴发 秋冬秋冬(散发散发) 全球不均衡全球不均衡 ganyan LOGO 甲型肝炎甲型肝炎 HAVHAV经口经口胃肠道胃肠道血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝脏复制肝脏复制经胆汁经胆汁 排入肠道排入肠道经粪便排出经粪便排出 感染早期：感染早期：HAVHA

21、V大量增值大量增值肝细胞轻微破坏肝细胞轻微破坏 细胞免疫：细胞免疫：HAVHAV（抗原性较强）（抗原性较强） 激活特异性激活特异性CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞 直接作用和分泌细胞因子（如直接作用和分泌细胞因子（如 干扰素）干扰素） 肝细胞变性、肝细胞变性、 坏死坏死 感染后期：感染后期： 体液免疫：抗体液免疫：抗HAVHAV产生后产生后 免疫复合物机制使肝细胞破坏免疫复合物机制使肝细胞破坏 四、发病机制四、发病机制 ganyan LOGO 乙型肝炎乙型肝炎 HBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）复制肝脏（及其他器官）复制血流血流 免疫系统（免疫系统（T/B淋巴细胞）淋巴细

22、胞）细胞细胞/ /体液免疫体液免疫病毒清除病毒清除/肝细胞肝细胞 损伤损伤 免疫耐受状态，多成为无症状携带者免疫耐受状态，多成为无症状携带者 免疫功能正常时，多表现急性肝炎，可彻底清除病毒免疫功能正常时，多表现急性肝炎，可彻底清除病毒 免疫功能低下时，不完全免疫耐受，可导致慢性肝炎免疫功能低下时，不完全免疫耐受，可导致慢性肝炎 机体处于超敏反应，大量抗原抗体复合物产生并激活补体系统，机体处于超敏反应，大量抗原抗体复合物产生并激活补体系统， 肿瘤坏死因子、白细胞介素等，导致大片肝细胞坏死，发生重肿瘤坏死因子、白细胞介素等，导致大片肝细胞坏死，发生重 型肝炎。型肝炎。 anyan 四、发病机制四、

23、发病机制 LOGO 丙型肝炎丙型肝炎 急性急性HCV感染：可能是感染：可能是HCV直接杀伤作用直接杀伤作用 慢性慢性HCV感染：免疫损伤为主感染：免疫损伤为主 丙型肝炎慢性化的可能丙型肝炎慢性化的可能 HCVHCV的高度变异性，从而逃避机体免疫。的高度变异性，从而逃避机体免疫。 HCVHCV在血中滴度低，免疫原性弱，容易产生免疫耐受。在血中滴度低，免疫原性弱，容易产生免疫耐受。 HCVHCV对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周血单核对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周血单核 细胞中的细胞中的HCVHCV，可能成为反复感染肝细胞的来源。，可能成为反复感染肝细胞的来源。 四、发病机制四、发病机制

24、ganyan LOGO 五、病理变化五、病理变化 黄疸黄疸 出血出血- 肝脏损害肝脏损害 - 腹腹水水 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合症肝肾综合症 ganyan ganyan LOGO 以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主 肝细胞坏死，小胆管破裂导致胆汁反流入血窦；肝细胞坏死，小胆管破裂导致胆汁反流入血窦； 小胆管受压导致胆汁淤积。小胆管受压导致胆汁淤积。 肝细胞膜通透性增加；肝细胞膜通透性增加； 肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍。肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍。 黄疸黄疸 五、病理变化五、病理变化 ganyan LOGO 肝性脑病肝性脑病 发病机理尚未完全阐明，目前认为是多

25、种因素综合作用发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用 的结果。的结果。 血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积 （主要）（主要） 氨基酸比例失调氨基酸比例失调 假性神经递质假说假性神经递质假说 常见诱因常见诱因 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、 放腹水、便秘和使用镇静剂等。放腹水、便秘和使用镇静剂等。 五、病理变化五、病理变化 ganyan LOGO 出血出血 肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少 肝硬化时脾功能亢进致血小板减少肝硬化时脾功能亢进致血小板减少 DIC导致凝血因子和血小板减少导致凝血因子和血小板减

26、少 肝衰竭出现应激性溃疡肝衰竭出现应激性溃疡 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂 五、病理变化五、病理变化 ganyan LOGO 肝肾综合征肝肾综合征 功能性肾衰功能性肾衰 内毒素血症、肾血管痉挛、肾缺血、前列腺内毒素血症、肾血管痉挛、肾缺血、前列腺E2减少、减少、 有效血容量下降有效血容量下降肾小球滤过率和肾血浆流量肾小球滤过率和肾血浆流量 诱因诱因 有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、 DIC、休克及应用损害肾脏的药物等休克及应用损害肾脏的药物等 五、病理变化五、病理变化 ganyan LOGO 腹

27、水腹水 醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留 利钠激素的减少导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留 门脉高压门脉高压 低蛋白血症低蛋白血症 肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多 五、病理变化五、病理变化 ganyan LOGO 继发感染继发感染 机体免疫力减退机体免疫力减退 中性粒细胞功能异常中性粒细胞功能异常 侵入性诊疗操作的增加侵入性诊疗操作的增加 肠道微生态失调肠道微生态失调 五、病理变化五、病理变化 ganyan LOGO 六、临床表现六、临床表现 各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 ganyan ganyan 甲型甲型 乙型乙型 丙型丙型 丁

28、型丁型 戊型戊型 范围（范围（d） 545 30180 15150 未定未定 1070 平均（平均（d） 30 70 50 未定未定 40 LOGO 六、临床表现六、临床表现 临床类型临床类型 无症状病毒携带者：无症状病毒携带者： 最多最多 急性：黄疸型、无黄疸型急性：黄疸型、无黄疸型 预后较好预后较好 慢性：轻、中、重度慢性：轻、中、重度 较多较多 重症：急性、亚急性、慢性重症：急性、亚急性、慢性 死亡率高死亡率高 淤胆型：淤胆型： 少见少见 肝炎后肝硬化：肝炎后肝硬化： 预后差预后差 ganyan ganyan LOGO 六、临床表现六、临床表现 1.1.急性肝炎急性肝炎 (1)(1)急性

29、黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 (2)(2)急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 绝大多数急性乙型肝炎是自限性疾病，可经绝大多数急性乙型肝炎是自限性疾病，可经2 12个月，一般个月，一般6个月内临床完全恢复个月内临床完全恢复 ganyan ganyan LOGO 六、临床表现六、临床表现 1.1.急性肝炎急性肝炎 （1 1）急性黄疸性肝炎）急性黄疸性肝炎 黄疸前期黄疸前期 （5-7d） 病毒血症；消化系统症状病毒血症；消化系统症状;其他其他 黄疸期黄疸期 （2-6w） 恢复期恢复期 （4w） 尿色加深、巩膜皮肤黄染、前期症状尿色加深、巩膜皮肤黄染、前期症状 缓解。肝大，可有压痛或叩击痛，一缓解。肝大，可

30、有压痛或叩击痛，一 过性阻塞性黄疸表现过性阻塞性黄疸表现 症状、体征消失、黄疸逐渐消退、肝症状、体征消失、黄疸逐渐消退、肝 脾回缩、肝功渐恢复正常脾回缩、肝功渐恢复正常 ganyan LOGO LOGO 六、临床表现六、临床表现 2. 2. 慢性肝炎（慢性肝炎（Time半年半年，乙、丙、丁乙、丙、丁） 分型：分型：轻、中、重度轻、中、重度 症状：症状：疲乏、全身不适、食欲、厌油、腹胀疲乏、全身不适、食欲、厌油、腹胀 体征：体征：面色、蜘蛛痣、肝掌、脾大面色、蜘蛛痣、肝掌、脾大 实验室：实验室：ALT;A,G,A/G ALT;A,G,A/G ；血清胆红素；血清胆红素 ganyan LOGO 轻度

31、慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、 轻度脾肿大。轻度脾肿大。 肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。 中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行 性脾肿大，肝功能持续异常。性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表 现。现。 2. 2

32、. 慢性肝炎（慢性肝炎（Time半年半年，乙、丙、丁乙、丙、丁） 六、临床表现六、临床表现 ganyan LOGO 六、临床表现六、临床表现 慢性肝炎分级、分期标准慢性肝炎分级、分期标准 ganyan 炎症活动度（炎症活动度（G G） ） 纤维化程度纤维化程度 级级 汇管区及汇管区及 周围周围 小叶小叶 期期 纤维化程度（纤维化程度（S S） ） 0 0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 0 无 无 1 1 汇管区炎汇管区炎 症 症 变性及少数点、灶状变性及少数点、灶状 坏死灶坏死灶 1 1 汇管区纤维化扩大，局限窦周汇管区纤维化扩大，局限窦周 及小叶内纤维化及小叶内纤维化 2 2 轻度轻度PN

33、 PN 变性，点、灶状坏死变性，点、灶状坏死 或嗜酸性小体或嗜酸性小体 2 2 汇管区周围纤维化，纤维间隔汇管区周围纤维化，纤维间隔 形成，小叶结构保留形成，小叶结构保留 3 3 中度中度PN PN 变性、融合坏死或见变性、融合坏死或见 BN BN 3 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无纤维间隔伴小叶结构紊乱，无 肝硬化肝硬化 4 4 重度重度PN PN BNBN范围广，多小叶坏范围广，多小叶坏 死 死 4 4 早期肝硬化早期肝硬化 LOGO 六、临床表现六、临床表现 3. 3. 重型肝炎重型肝炎 （1 1）临床表现：）临床表现： 严重的消化道症状，极度乏力严重的消化道症状，极度乏力 黄疸迅速加深

34、，血胆红素黄疸迅速加深，血胆红素171umol/L，每天，每天TB上升上升 17.1mol/L; 出血倾向，出血倾向，PT延长、延长、PTA40% 腹水、中毒性鼓肠腹水、中毒性鼓肠 肝性脑病，肝性脑病，可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩 小小; 胆酶分离，血氨升高。胆酶分离，血氨升高。 肝肾综合征肝肾综合征 肝脏进行性缩小、肝臭肝脏进行性缩小、肝臭 ganyan LOGO 六、临床表现六、临床表现 3. 3. 重型肝炎重型肝炎 （2 2）分型：）分型： 急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性肝衰竭急性肝衰竭（acute liver failure,

35、ALF）：）： 又称暴发型肝炎又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） 特征特征:发病多有诱因。起病急，发病发病多有诱因。起病急，发病2周内出现周内出现度以上肝度以上肝 性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超 过三周。过三周。 ganyan LOGO 六、临床表现六、临床表现 3. 3. 重型肝炎重型肝炎 亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 又称亚急性肝坏死。又称亚急性肝坏死。 起病较急，发病起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群。周内出现肝衰竭症候群。 脑病型脑病型: 首先出现首先出现度

36、以上肝性脑病者。度以上肝性脑病者。 腹水型腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。首先出现腹水及相关症候者。 晚期可有难治性并发症晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大出血，严重感脑水肿，消化道大出血，严重感 染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。 白细胞升高，白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。 本型病程较长，常超过本型病程较长，常超过3周至数月。周至数月。 容易转化为慢性肝炎或肝硬化。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。 ganyan LOGO 六、临床表现六、临床表现 3. 3. 重型肝炎重型肝炎 慢性重型肝炎：慢性

37、重型肝炎：慢性肝衰竭慢性肝衰竭 是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以 腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为 主要表现的慢性肝功能失代偿主要表现的慢性肝功能失代偿 ganyan LOGO 六、临床表现六、临床表现 3. 3. 重型肝炎重型肝炎 （3 3）诱因：诱因： 病后未适当休息；病后未适当休息； 并发各种感染；并发各种感染； 长期大量嗜酒或病后嗜酒；长期大量嗜酒或病后嗜酒； 服用对肝脏有损伤的药；服用对肝脏有损伤的药； 合并妊娠。合并妊娠。 LOGO 六、临床表现六、临床表现 4. 4. 淤胆型肝

38、炎：又称为毛细胆管型肝炎。淤胆型肝炎：又称为毛细胆管型肝炎。 症状似急性黄疸型肝炎，梗阻性黄疸的表现、肝症状似急性黄疸型肝炎，梗阻性黄疸的表现、肝 大。大。 “三分离”：“三分离”：黄疸深，但消化道症状轻、黄疸深，但消化道症状轻、ALT 不明显、不明显、PTAPTA不明显。不明显。 “梗阻性”：“梗阻性”：伴全身瘙痒、粪便色浅；伴全身瘙痒、粪便色浅；ALP、- - GTGT总胆汁酸和胆固醇总胆汁酸和胆固醇；尿胆红素；尿胆红素，尿胆原，尿胆原或或 消失。消失。 ganyan LOGO 六、临床表现六、临床表现 5. 5. 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 肝炎基础上发展为肝硬化：肝炎基础上发展为肝硬化：

39、 肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压 ganyan LOGO 根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型 代偿性肝硬化代偿性肝硬化 早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh A级级 无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血 失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级级 有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L， A/G1.0，胆红素，胆红素35 mol/L，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度60%

40、。 有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血 ganyan LOGO 肝硬化病人肝硬化病人 LOGO ganyan LOGO 七、实验室检查七、实验室检查 1. 肝功能检查：肝功能检查： （1）ALT：判断肝判断肝c炎症活动程度的重要指标炎症活动程度的重要指标 （2 2）A,G,A/GA,G,A/G （3 3）胆红素：胆红素：反映肝细胞损伤严重程度的指标。反映肝细胞损伤严重程度的指标。 黄疸型肝炎：黄疸型肝炎：尿胆红素尿胆红素、尿胆原尿胆原 淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：尿胆红素尿胆红素、尿胆原尿胆原 ganyan LOGO 七、实验室检查七、实验室检查 3. 肝炎病毒标记物监测

41、肝炎病毒标记物监测 （1）甲肝：）甲肝： 血清抗血清抗-HAV-IgM：近期感染的标志：近期感染的标志 血清抗血清抗-HAV-IgG：属于保护性抗体，具有免疫：属于保护性抗体，具有免疫 力的标志。疫苗接种后或过去感染的标志力的标志。疫苗接种后或过去感染的标志 ganyan LOGO 七、实验室检查七、实验室检查 3. 肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测 （2）乙肝：）乙肝： HBsAg(+)：HBV感染者感染者 HBsAb(+)：对对HBV有免疫力，有免疫力，接种疫苗、曾感染、乙接种疫苗、曾感染、乙 肝恢复期肝恢复期 HBeAg(+)：HBV复制活跃，传染性较强复制活跃，传染性较强 HBeA

42、b(+)：HBV低复制或不复制，传染性小低复制或不复制，传染性小 HBcAg(+)：血清中存在血清中存在Dane颗粒，有感染性颗粒，有感染性 HBcAb(+)：IgM：急性期；：急性期；IgG：低为过去感染；高：低为过去感染；高 为活动性复制为活动性复制 HBV DNA和和DNAP:最直接、敏感、特异指标最直接、敏感、特异指标 ganyan LOGO 七、实验室检查七、实验室检查 3. 肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测 （2）乙肝：）乙肝： 乙肝五项检查（乙肝五项检查（“两对半两对半”）：）： 表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAg） 表面抗体（抗表面抗体（抗- -HBsHBs） 抗原（

43、抗原（HBeAgHBeAg） 抗体（抗抗体（抗- -HBeHBe） 核心抗体（抗核心抗体（抗- -HBcHBc） HBVHBV在体内复制活跃、传在体内复制活跃、传 染性强，患者血液、尿、染性强，患者血液、尿、 唾液、乳液等都可能具有唾液、乳液等都可能具有 传染性传染性 大三阳：大三阳： HBsAg + HBeAg + 抗-HBc + 小三阳：小三阳： HBsAg + 抗-HBe + 抗-HBc + 表明乙肝病表明乙肝病 毒复制弱、毒复制弱、 传染性也较传染性也较 弱弱 ganyan LOGO 七、实验室检查七、实验室检查 9 9种常见模式：种常见模式：HBsAgHBsAg、HBsAbHBsAb

44、、HBeAgHBeAg、HBeAbHBeAb、HBcAbHBcAb 1 1 - - - - - - - - - - ：过去和现在未感染过过去和现在未感染过HBVHBV 2 2 - - - - - - - - + + ：(1)(1)既往感染过；既往感染过；(2)(2)恢复期恢复期HBsAgHBsAg已消，抗已消，抗- -HBsHBs 尚未出现尚未出现, ,抗抗HBsHBs出现前的窗口期出现前的窗口期 3 3 - - - - - - + + + + ：(1)(1)既往感染过；既往感染过；(2)(2)急性感染恢复期急性感染恢复期 HBVHBV复制低复制低 4 4 - - + + - - - - -

45、- ：(1)(1)注射疫苗有免疫；注射疫苗有免疫；(2)(2)既往感染；既往感染； 5 5 - - + + - - + + + + ：既往感染恢复期，已获免疫力既往感染恢复期，已获免疫力 6 + 6 + - - - - - - + + ：(1)(1)急慢性感染急慢性感染;(2);(2)慢性慢性HBsAgHBsAg携带。携带。 7 7 - - + + - - - - + + ：既往感染，仍有免疫。既往感染，仍有免疫。HBVHBV感染恢复期。感染恢复期。 8 + 8 + - - - - + + + + ：(1)(1)急性急性HBVHBV感染趋向恢复；感染趋向恢复；(2)(2)慢性慢性HBsAgHB

46、sAg携带者；携带者； (3)(3)传染性弱。即俗称的传染性弱。即俗称的“小三阳小三阳”。 9 + 9 + - - + + - - + + ：急、慢性感染。提示急、慢性感染。提示HBVHBV复制活跃，传染强。即复制活跃，传染强。即 俗称的俗称的“大三阳大三阳”。 ganyan LOGO 七、实验室检查七、实验室检查 3. 3. 肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测 （3 3）丙肝：）丙肝： HCV RNAHCV RNA：病程早期出现，治愈后消失：病程早期出现，治愈后消失 是病毒感染和复制的直接标志是病毒感染和复制的直接标志 抗抗- -HCVHCV：感染的标记：感染的标记 抗抗- -HCVHCV- -IgMIgM：急性期：急性期 抗抗- -HCVHCV- -IgGIgG：高：现症感染；低：恢复期：高：现症感染；低：恢复期 ganyan LOGO 七、实验室检查七、实验室检查 3. 3. 肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测 （3 3）戊肝：）戊肝： 抗抗- -HEVHEV：感染的