肿瘤化疗病例点评赵成龙课件.ppt

1、内容点评方法点评要点点评方法检索病例共检索病例共100例例填写病例点评表，填写病例点评表，详细记录患者信息详细记录患者信息病例点评分析病例点评分析肿瘤一二肿瘤一二高级高级60例例普外一普外一二二10例例妇科一二妇科一二三三10例例胸外胸外10例例胸瘤胸瘤10例例点评依据点评依据新编药物学新编药物学(第第17版版)NCCN指南指南(2012)肿瘤化疗专业书籍肿瘤化疗专业书籍临床用药须知临床用药须知(2010)药品法定说明书药品法定说明书查阅相关文献查阅相关文献PASS影响微管蛋影响微管蛋白的抗肿瘤药白的抗肿瘤药影响核酸合影响核酸合成的抗肿瘤药成的抗肿瘤药影响影响DNA结结构功能的抗肿构功能的抗肿

2、瘤药瘤药(约约140种药物种药物)点评方法30kg小儿体表面积小儿体表面积(m2)=体重体重(kg)*0.035+0.130kg 小儿体表面积小儿体表面积(m2)=(体重体重kg-30)*0.02+1.05成人体表面积成人体表面积(m2)=体重体重kg-60+身高身高(m)体表面积计算尺，体表面积计算图表等等体表面积计算尺，体表面积计算图表等等 PS评分评分定义定义KPS评分评分0活动正常活动正常100-901有症状但能走动有症状但能走动80-702小于小于50%的时间卧床的时间卧床60-503大于大于50%的时间卧床的时间卧床40-304卧床不起卧床不起20-105死亡死亡0一线化疗：一线化

3、疗：首选接受的治疗首选接受的治疗二三线化疗：二三线化疗：一线治疗失败后接受的第二三次治疗一线治疗失败后接受的第二三次治疗辅助化疗：辅助化疗：手术后化疗手术后化疗新辅助化疗：新辅助化疗：手术前化疗手术前化疗解救化疗：解救化疗：一般指辅助化疗后病情进展一般指辅助化疗后病情进展全身化疗：全身化疗：常见的静脉化疗常见的静脉化疗局部化疗：局部化疗：胸腔、心包腔、腹腔等腔内化疗胸腔、心包腔、腹腔等腔内化疗点评方法点评要点适适应应证证不不适适宜宜药药品品不不适适宜宜给给药药途途径径不不适适宜宜用用法法用用量量不不适适宜宜溶溶媒媒不不适适宜宜化化疗疗方方案案不不合合理理用用药药顺顺序序错错误误超超权权限限用用

4、药药止止吐吐方方案案不不适适宜宜预预处处理理不不适适宜宜点评要点1.适应证不适宜点评要点：选用药品与临床诊断不符。点评要点：选用药品与临床诊断不符。eg 1.替吉奥替吉奥临床中，指南推荐替吉奥可用于临床中，指南推荐替吉奥可用于结直肠癌结直肠癌；且曾；且曾遇见过替吉奥用于遇见过替吉奥用于乳腺癌乳腺癌甚至甚至肺癌肺癌的治疗。的治疗。1.适应证不适宜2.奥沙利铂用于小细胞肺癌、非小细胞肺癌、宫颈奥沙利铂用于小细胞肺癌、非小细胞肺癌、宫颈癌、子宫内膜癌癌、子宫内膜癌一线化疗一线化疗。指南中均未推荐，指南中均未推荐，PUBMED查阅相关文献，结论查阅相关文献，结论为缺乏循证医学证据。为缺乏循证医学证据。

5、(也许若干年后指南推荐也许若干年后指南推荐)点评要点1.适应证不适宜点评要点新一代化疗药物：新一代化疗药物：不良反应少；不良反应少；说明书更新慢。说明书更新慢。肿瘤的规范化治疗肿瘤的规范化治疗是在循证是在循证医学的基础上，由相应的权医学的基础上，由相应的权威机构或组织对不同肿瘤提威机构或组织对不同肿瘤提出的治疗建议或指南。出的治疗建议或指南。点评要点2.用法、用量不适宜点评要点：点评要点：给药频次或用药间隔时间不合理，用给药频次或用药间隔时间不合理，用药剂量过大或不足。药剂量过大或不足。原因：原因：无知；害怕副反应而降低剂量；无知；害怕副反应而降低剂量；后果：后果：副反应太大；疗效达不到，副反

6、应却存在，副反应太大；疗效达不到，副反应却存在，患者失去机会。患者失去机会。点评要点2.用法、用量不适宜eg 1.福莫司汀福莫司汀 d1,8天给药，听成了天给药，听成了d1-8天给药，致天给药，致患者死亡；患者死亡；2.无化疗禁忌，奥沙利铂每周期仅用无化疗禁忌，奥沙利铂每周期仅用50mg或或100mg；3.吉西他滨及长春瑞滨为吉西他滨及长春瑞滨为d1,8天给药，临床上使用天给药，临床上使用d1,5天给药，有待进一步研究。天给药，有待进一步研究。4.某些药物的静滴时间某些药物的静滴时间(吉西他滨等等吉西他滨等等)点评要点3.溶媒不适宜点评要点：溶媒选择及溶媒用量不适宜点评要点：溶媒选择及溶媒用量

7、不适宜eg药物药物溶媒溶媒原因原因顺铂NS低氯形成顺铂二聚体，加重肾小管损伤奈达铂NS 卡铂GS(or NS)进口卡铂中二者皆可用奥铂GS奥铂与氯离子发生取代及水合反应，使奥铂的疗效降低，ADR增加。点评要点3.溶媒不适宜eg药物药物溶媒量溶媒量原因原因铂类500ml水化、促排吉西他滨约100ml 30min滴完，静滴时间延长可增加药物的毒性。长春瑞滨约100ml 短时间内（15-20min）静脉输入。点评要点4.用药顺序错误eg 1.铂类与紫杉类合用时铂类与紫杉类合用时 顺铂先于紫杉醇给药时，体外抗肿瘤活性降低，且骨顺铂先于紫杉醇给药时，体外抗肿瘤活性降低，且骨髓抑制的不良反应更严重，原因可

8、能为顺铂对髓抑制的不良反应更严重，原因可能为顺铂对CYP450酶酶有调节作用，使紫杉类的清除率降低有调节作用，使紫杉类的清除率降低25%，导致紫杉类，导致紫杉类药物滞留体内，增加不良反应发生的可能性。药物滞留体内，增加不良反应发生的可能性。ROWINSKY E K,et al.J Clin Oncol,1991,9(9)：1692-1703.点评要点4.用药顺序错误2.铂类与氟尿嘧啶类药物合用铂类与氟尿嘧啶类药物合用 体内：胃癌患者先顺铂后氟尿嘧啶较顺序相反组，体内：胃癌患者先顺铂后氟尿嘧啶较顺序相反组，RR分别为分别为31.3%vs 13.9%，但是，但是P=0.085。体外：先奥沙利铂后氟

9、尿嘧啶可以最大限度的杀死肿体外：先奥沙利铂后氟尿嘧啶可以最大限度的杀死肿瘤细胞而顺序相反则肿瘤细胞死亡率大大降低瘤细胞而顺序相反则肿瘤细胞死亡率大大降低(55.5-61.5%vs 20%)KOIZUMI W,et al.Oncol Rep,2004,12(3)：557-561Qin B,et al.Anticancer Drugs,2006,17(4):445-453 点评要点4.用药顺序错误其他：其他：伊立替康伊立替康 氟尿嘧啶：毒性降低氟尿嘧啶：毒性降低亚叶酸钙亚叶酸钙 氟尿嘧啶：增强疗效氟尿嘧啶：增强疗效培美曲赛培美曲赛 顺铂：毒性降低顺铂：毒性降低点评要点5.预处理不适宜2.培美曲塞的

10、预处理培美曲塞的预处理 地塞米松地塞米松:说明书中规定的为说明书中规定的为4mg，地塞米松，地塞米松每片每片0.75mg，临床给予，临床给予3.75mg(5片片)。叶酸：斯利安叶酸：斯利安0.4mg(1片片)qd，至少提前，至少提前5天服天服用，服用至末次给药后用，服用至末次给药后21天。天。维生素维生素B12：开始给药的前一周，给予：开始给药的前一周，给予1mg im，此后每此后每3周期重复给药一次。周期重复给药一次。点评要点5.预处理不适宜2.紫杉醇预处理紫杉醇预处理 苯海拉明苯海拉明/异丙嗪、西咪替丁、地塞米松异丙嗪、西咪替丁、地塞米松3.顺铂预处理顺铂预处理 水化水化 点评要点6.止吐

11、方案不适宜类别类别内容内容特点特点急性呕吐急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后12小时特别多见于初次化疗者迟发性呕吐迟发性呕吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日预期性呕吐预期性呕吐应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定点评要点急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。2004年意大利佩鲁贾会议达成共识确立4个致吐风险等级，先后被MASCC/NCCN/ASCO 所采用点评要点HIGH 高度致吐风险高

12、度致吐风险90%MODERATE中度致吐风险中度致吐风险 30-90%LOW 轻度致吐风险轻度致吐风险10-30%MINIMAL 轻微致吐风险轻微致吐风险 1500 mg/m2顺铂 50 mg/m2蒽环类环磷酰胺1500mg/m2异环磷酰胺顺铂 75 mg/m2伊立替康紫杉醇多西他白蛋白结合型紫杉吉西他滨5-Fu多柔比星脂质体培美曲塞VP-16西妥昔单抗曲妥珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼希罗达(卡培他滨)HIGH(高度致吐风险高度致吐风险)MODERATE(中度致吐风险中度致吐风险)AC方案(蒽环类+环磷酰胺)顺铂 50 mg/m2环磷酰胺 1500 mg/m2卡莫司汀 250 mg/m2六甲

13、蜜胺氮烯咪胺氮芥丙卡巴肼(口服)链脲霉素顺铂 75 mg/m2伊立替康长春瑞滨(口服)阿霉素表阿霉素环磷酰胺1500 mg/m2环磷酰胺(口服)异环磷酰胺白消安 4 mg/d阿糖胞苷 1 g/m2阿扎胞苷白介素-2 12-15 万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀250 mg/m2Vp-16(口服)伊达比星伊马替尼(口服)放线菌素D美法仑 50 mg/m2甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2替莫唑胺(口服)氨磷汀 300 mg/m2LOW(轻度致吐风险轻度致吐风险)MINIMAL (轻微致吐风险轻微致吐风险)紫杉醇多西他赛(iv&口服)吉西他滨卡培他滨培美曲塞CPT-11V

14、P-165-Fu阿糖胞苷(低剂量)100-200 mg/m2甲氨蝶呤 50-250 mg/m2氨磷汀300 mg/m2多柔比星脂质体米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇-白蛋白纳米粒西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗索拉非尼TKIs长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑(口服低剂量)甲氨蝶呤50 mg/m2羟基脲(口服)博来霉素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁沙立度胺硫鸟嘌呤(口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥(口服)地尼白介素2右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米点评要点止吐药使用的现状：止吐药使用的现状：p在我国，止吐药物的使用处于一种自由状态，在我国，止吐药物的使用处于一种自由状态，缺乏

15、相应的管理与规范；缺乏相应的管理与规范；p止吐药物的不合理使用同时存在止吐药物的不合理使用同时存在“控制不足控制不足”与与“过度控制过度控制”两方面的问题两方面的问题 北大三院北大三院 翟所迪翟所迪点评要点常见问题：常见问题：p药物选择：药物选择：无论是高度或中低度止吐风险的药无论是高度或中低度止吐风险的药物，均给予同样的初始止吐方案。物，均给予同样的初始止吐方案。p给药方法：给药方法：临床上往往司琼类每日临床上往往司琼类每日2次或次或3次给次给药，分别于化疗前及化疗结束给予？药，分别于化疗前及化疗结束给予？p给药剂量：给药剂量：地塞米松用于止吐时的剂量缺乏规地塞米松用于止吐时的剂量缺乏规范，浮动较大，且存在化疗方案中包含激素时仍范，浮动较大，且存在化疗方案中包含激素时仍给予地塞米松的现象。给予地塞米松的现象。总结点评要点