外科感染协和结直肠方案.ppt

1、 外外 科科 感感 染染 Surgical Infection 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 结直肠外科结直肠外科 黄黄 颖颖 副教授副教授 野野田田佳佳彦彦都怪我看帖不回帖白求恩 概念及特点概念及特点 分类分类 转归转归 临床表现临床表现 诊断诊断 预防预防 治疗治疗 疖、痈疖、痈 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 丹毒丹毒 急性淋巴管炎急性淋巴管炎 手部感染手部感染 破伤风破伤风 气性坏疽气性坏疽教学要求教学要求总总 论论个个 论论6 外科感染在外科领域中最常见,占所有外科疾病（Injury tumor infection malformation）的1/31/2。外科感染-概

2、念感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染8常为多种细菌的混合感染局部症状明显多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理 外科感染的外科感染的特点特点9一、外科感染的分类(classification）(一)按病菌种类和病变性质分类：非特异性感染(nonspecific infection)nonspecific infection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等特异性感染(specific infect

3、ion)specific infection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽气性坏疽等 10（二）按病程长短分类：急性感染（病程3周以内）慢性感染（病程超过2个月）亚急性感染（病程介于前二者之间）11(三)其他分类:1.1.按发生条件按发生条件二重感染：二重感染：条件性感染：条件性感染：医院内感染：医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）122.按病原体来源及入侵时间v原发性感染原发性感染：伤口直接污染造成的感染伤口直接污染造成

4、的感染 v继发性感染继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染在伤口愈合过程中出现的病原菌感染v内源性感染内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道 、胆道、肺或阑尾造成的感染、胆道、肺或阑尾造成的感染v外源性感染外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的病原体由体表或外环境侵入体内造成的 感染感染13二、病原体致病因素与宿主防疫机制（一）病菌的致病因素q病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜 能附着于人体组织细胞以利入侵；许多病菌有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的作用而在组织内生存繁殖；或在吞噬后抵御杀灭仍能在细胞内繁殖，导致组织细

5、胞损伤、病变14q侵入组织病菌的数量与增值速率侵入组织病菌的数量与增值速率 在健康个体，伤口污染的细菌数如果超过105 常引起感染，低于此数量则较少发生感染15q病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素 多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶，多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶，侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染更容易侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染更容易扩散扩散脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与病菌胞外酶病菌胞外酶的作用相的作用相关关外毒素外毒素有很强的毒性作用。如破伤风毒素作用于神经而有很强的毒性作用。如破

6、伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛等引起肌痉挛等内毒素内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统与释放细胞因子等，引起发热、代谢改变、休凝血系统与释放细胞因子等，引起发热、代谢改变、休克、白细胞增多或减少等全身反应克、白细胞增多或减少等全身反应（二）宿主的抗感染免疫1.1.天然免疫天然免疫宿主屏障宿主屏障：皮肤屏障、细菌屏障吞噬细胞与自然杀伤（吞噬细胞与自然杀伤（NK）细胞细胞：吞噬细胞有单核一巨噬细胞与中性粒细胞两类。吞噬细胞与NK 细胞能够识别多种病原体的共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞，这类免疫也称为固有免疫。补体：补体

7、：病原体进入体内首先遇到体液中的补体。在感染早期，补体通过替代途径激活，形成膜攻击复合物，发挥溶细胞作用。补体还具有免疫调理作用。细胞因子：细胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6172.2.获得性免疫获得性免疫 T细胞免疫应答细胞免疫应答T 细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，T 细胞只能识别与MHC 分子结合在一起的抗原肽，经由APC 细胞和T 细胞表面分子结合提供刺激信号，使T 细胞激活在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒性T 细胞、Th1、Th2 等效应T 细胞。细胞毒性T 细胞对病原体感染细胞具有杀伤作用；Th1诱发以单核巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫

8、；Th2 的功能是促进抗体形成，介导以体液免疫为主的抗胞外菌和寄生虫感染。182.2.获得性免疫获得性免疫 B B细胞免疫应答细胞免疫应答B 细胞表面受体可直接识别抗原与之结合，B 细胞活化后，经克隆扩增转变为浆细胞，分泌抗体与细胞因子。抗体能中和抗原使之失去毒性；抗体与抗原结合形成复合体，使补体活化杀伤病原体，或发挥调理作用，使病原体易被吞噬清除；粘膜下浆细胞生成的分泌型IgA 可以阻止病原体在粘膜表面粘附与入侵，防止呼吸道与消化道感染发生。192.2.获得性免疫获得性免疫 免疫记忆免疫记忆 获得性免疫产生的记忆性T、B 细胞可发挥远期保护作用，当相同病原体再次入侵时，免疫应答比初次感染更快

9、速、强烈和持久。促进T、B 细胞增殖和分泌抗体类型的转换，使细胞、体液免疫功能得到进一步提高20（三）人体易感染的因素1 1、局部情况：、局部情况：皮肤粘膜病变或缺损皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵留置血管或体腔内的导管处理不当留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道管腔阻塞管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎21异物或坏死组织存在异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能局部组织缺血局部组织缺血局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降

10、低了组织防御和修复的能力；局部组织缺血缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能还有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染22 2 2、全身抗感染能力降低：、全身抗感染能力降低：严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低 严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染 特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低 高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群 爱滋病病人233 3条件性感染条件性感染 条件性或机会性感染:在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性

11、感染 二重感染或菌群交替症：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症24三、感染发生的病理致病菌致病菌侵入机体侵入机体68h病原菌繁殖病原菌繁殖并产生毒素并产生毒素炎症反应发热白细胞升高等血管反应炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄年龄营养不良营养不良创伤或手术创伤或手术免疫抑制剂免疫抑制剂疾病疾病25（一）病理过程血管反应血管反应：早期充血，后期淤血：早期充血，后期淤血炎症介质炎症介质：组胺和：组胺和5 5羟色胺、白细胞三烯、前羟色胺、白细胞三烯、前 列腺

12、素、氧自由基、补体成分裂解列腺素、氧自由基、补体成分裂解 物、激肽系统物、激肽系统炎性渗出炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多：炎性细胞和血浆渗出增多26（二）结 局1.1.非特异性感染非特异性感染炎症好转炎症好转：局限、吸收、治愈局限、吸收、治愈 经有效药物的治疗，吞噬细胞和免疫成分能较快地制止病原体，清除组织细胞崩解产物与死菌，炎症消退，感染就可以治愈局部化脓局部化脓：形成脓肿形成脓肿 人体抵抗力占优势，感染局限化，组织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质，积聚于创面或组织间，或形成脓肿。在有效的治疗下，炎症病变或小的脓肿可以吸收消退；比较大的脓肿破溃或经手术引流脓液后感染好转。肉芽组织生长，形成瘢

13、痕愈合27炎症扩展炎症扩展：感染扩散为全身性感染：感染扩散为全身性感染 病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现菌血症；机体对于感染的过度反应还可引起全身炎症反应综合征（SIRS）成为脓毒症，对宿主造成很大的损害转为慢性感染转为慢性感染 病菌大部分被消灭，但尚有少量残存；组织炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作282.2.特异性感染特异性感染 此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者有：结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏

14、死、冷脓肿等破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞四、临床表现四、临床表现红（充血-鲜红；淤血-暗红）肿（渗出，脓肿）热（充血、淤血）痛（压迫、介质刺激）功能障碍（痛、肿限制；组织破坏）30四、临床表现四、临床表现2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现4.特殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱31五、诊断五、诊断初步诊断：

15、局部初步诊断：局部+全身症状全身症状+白细胞计数增高白细胞计数增高定定 位：位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波 检查及检查及CTCT等影像学检查；骨、关节的感染等影像学检查；骨、关节的感染 常需进行常需进行X X线检查；必要时作诊断性穿刺线检查；必要时作诊断性穿刺病原诊断病原诊断：细菌培养细菌培养+药敏药敏32 外科感染的 相关 危危 险险 因因 素素六、预防六、预防 （一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 认真实施卫生管理认真实施卫生管理 认真实施消毒灭菌技术认真实施消毒灭菌技术 坚持无菌术原则坚持无菌术原则 及时正确处理伤口及时正确处理伤

16、口34（二）增强机体的抗感染能力（二）增强机体的抗感染能力 改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等 积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿 瘤化疗、皮质激素类药物应用瘤化疗、皮质激素类药物应用 特异性免疫疗法，如特异性免疫疗法，如TAT、狂犬病可接种疫苗（、狂犬病可接种疫苗（RVRV）与注射免疫球蛋白（与注射免疫球蛋白（RIG）有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染（三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节院内交叉感染的预防院内交叉感染的预防35七

17、、治疗七、治疗原则：原则：去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力 36 外科感染的治疗决策1保护感染部位保护感染部位：避免受压，局部制动，减轻疼痛：避免受压，局部制动，减轻疼痛2理疗与外用药物，促进局部炎症吸收：理疗与外用药物，促进局部炎症吸收：外敷中药外敷中药鱼石脂软膏、金黄鱼石脂软膏、金黄散散 局部热敷、理疗局部热敷、理疗3手术治疗手术治疗：切除（阑尾炎，胆囊炎等）切除（阑尾炎，胆囊炎等）切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）（一）局部治疗（一）局部治疗（二）抗感染药物的应用（二）

18、抗感染药物的应用 范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在培养与药应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在培养与药敏尚无明确结果时，可以根据感染部位、临床表现、脓敏尚无明确结果时，可以根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物液性状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物对厌氧菌感染可用过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液等对厌氧菌感染可用过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液等清热解毒药为主的中药，如血必净清热解毒药为主的中药，如血必净39（三）全身支持疗法：（三）全身支持疗法：休息休息 维持维持机体水机体水、电解质与酸

19、碱平衡；加强营养支持，、电解质与酸碱平衡；加强营养支持，加强高热量、加强高热量、高维生素高维生素输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白 降温降温治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等）治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等）加强监护治疗加强监护治疗糖皮质激素和胸腺肽、丙种球蛋白、干扰素等免疫制剂糖皮质激素和胸腺肽、丙种球蛋白、干扰素等免疫制剂4041一、疖（furuncle)疖（疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染病菌以病菌以金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌为主，偶由表皮葡萄球菌致病为主，偶由表皮葡萄球菌致病感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂

20、腺丰富的部位感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成脓栓形成是其感染的一个特征是其感染的一个特征（一）病因和病理：（一）病因和病理：局部皮肤有红、肿、痛的小硬结结节中央组织结节中央组织坏死、软化坏死、软化 触之稍有波动触之稍有波动中心处出现黄白色中心处出现黄白色的脓栓的脓栓 脓栓脱落脓栓脱落破溃流脓破溃流脓（二）临床表现43危险三角危险三角上唇上唇(labrum)、鼻及鼻唇沟、鼻及鼻唇沟(nasolabial fold)范范围，称为危险三角围，称为危险三角此处疖肿，切勿捏挤此处疖肿，切勿捏挤(pinch)或挑拨，以免致

21、病或挑拨，以免致病菌沿内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵关静脉窦菌沿内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵关静脉窦(cavernous sinus)，引发化脓性海绵窦炎或栓塞。，引发化脓性海绵窦炎或栓塞。（三）预防：（三）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲（四）治疗：（四）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有化脓后有波动感时可切开引流波动感时可切开引流；口服抗菌素口服抗菌素（一）病因和病理（一）病因和病理 痈指痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成感染，也可由多个疖融合而成 致病菌以致病菌

22、以金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌为主为主二、痈(carbuncle)病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病有糖尿病病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对对口疔口疔”和和“搭背搭背”）局部：局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口火山口”状状 全身：全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数（二）临床表现切开引流的处理原则：切开引流的处理原则：

23、引流充分、去除失活组织引流充分、去除失活组织疖疖痈痈部 位一个毛囊及其所属皮脂腺，一个毛囊及其所属皮脂腺，颈、头、面、背颈、头、面、背多个相邻毛囊及其所多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺，颈、属皮脂腺或汗腺，颈、背背致 病 菌金黄色葡萄球菌，表皮葡金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌临床表现小结节小结节脓栓，一般无全脓栓，一般无全身症状身症状紫红色区紫红色区破溃，全破溃，全身症状重身症状重治 疗局部碘酊涂，鱼石脂软膏局部碘酊涂，鱼石脂软膏外敷外敷青霉素，十字切开引青霉素，十字切开引流流（一）病因：（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄致病菌主要是溶血性链球菌，

24、其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌（二）病理：（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限扩散迅速，与正常组织无明显界限三、三、急性蜂窝织炎（急性蜂窝织炎（acute acute cellulitiscellulitis)52局部：局部：一般皮下蜂窝织炎一般皮下蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死组

25、织界限不清，中央部分常坏死产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感（三）临床表现（三）临床表现53 全身：全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数 口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔54（四）治疗（四）治疗1.全身及局部早期治疗同一般原则

26、。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗2.严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开3.口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开4.对有捻发音者要早期切开四、四、丹毒（丹毒（erysipelas)erysipelas)（一）病因病理（一）病因病理：致病菌为乙型溶血性链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死（二）临床表现（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红 肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身症状。足癣和丝虫病可引起 下肢丹毒反复发作（三）治疗（三）治疗v休息、抬高患肢休息、抬高患肢v50

27、%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷v静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类v下肢丹毒有足癣者应同时治疗下肢丹毒有足癣者应同时治疗58五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现（一）病理和临床表现 急性淋巴结炎（急性淋巴结炎（acute lymphadenitis)早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿 急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphangitis)表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区59

28、（二）治疗（二）治疗1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素60手部手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。手的解剖特点决定了手部感染的特殊性手的解剖特点决定了手部感染的特殊性1.手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿632.手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜(在末节手指部位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧

29、密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎643.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染4.手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂65一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿 甲沟炎：甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲周围炎：甲周围炎：围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。围绕指甲根部两

30、侧组织的急性化脓性感染。指甲下脓肿形成称指甲下脓肿形成称甲下脓肿甲下脓肿 病因：病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌为金黄色葡萄球菌临床表现：临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎 66治疗治疗早期：浸泡、

31、理疗早期：浸泡、理疗皮下脓肿：皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流士林纱布复盖引流甲下脓肿：甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎扎慢性甲沟炎：慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除织切除拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后34月能重新生长月能重新生长67 二、脓二、脓 性性 指

32、指 头头 炎炎手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔蛇头疔”病因：病因：指头刺伤指头刺伤+金葡菌感染金葡菌感染解剖病理：解剖病理：手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经末末稍，引起稍，引起剧痛剧痛，压迫血管，压迫血管造成造成末末节指骨缺血性坏死节指骨缺血性坏死临床表现：临床表现：突然发病，突然发病，针刺样疼痛针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身症状

33、难忍。多伴有全身症状 晚期，晚期，末末指节大部组织因缺血坏死，神经指节大部组织因缺血坏死，神经末末稍麻痹，疼痛反而减轻稍麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有，此时常伴有末末指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。末末节指头溃烂、露骨节指头溃烂、露骨68治疗治疗初期：初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄散敷中药金黄散中期：中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛，指指头肿胀，呈搏动性跳痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术！不能等待出现波动后才手术

34、！切开引流：切开引流：应在患指侧面作纵形切口应在患指侧面作纵形切口，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出，尽量将死骨取出术后全身治疗给予抗生素术后全身治疗给予抗生素69 病因：病因：手掌或手指掌面深部刺手掌或手指掌面深部刺伤伤+金葡菌感染金葡菌感染解剖病理：解剖病理：手指的肌腱在掌面手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限指及无名指的

35、腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙部间隙三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎701.患指疼痛剧烈，活动受限2.患指除末节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张3.患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状4.患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍5.患指沿腱鞘部位均有明显压痛6.常伴有全身症状临床表现临床表现急性化脓性腱鞘炎急性化脓性腱鞘炎711.尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇小指和拇指腱鞘炎指腱鞘炎引起引起2.桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈

36、、不能外展和伸桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在直，压痛区在拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处3.尺侧滑液囊感染时尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛临床表现临床表现化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎1.切开引流减压，可在切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口与近端各作一纵形小切口，分别插入，分别插入一根细塑料管作一根细塑料管作对口引流对口引流，切口应当，切口应

37、当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料敷料2.桡侧滑液囊感染时在桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以拇指中节侧面以及大鱼际掌面及大鱼际掌面各作约各作约1 cm 的切口，的切口，尺侧滑囊炎在尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比

38、较满意苦小，疗效比较满意治治 疗疗化化脓脓性性腱腱鞘鞘炎炎和和滑滑囊囊炎炎的的切切口口线线四、手掌深部间隙感染四、手掌深部间隙感染病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄色葡萄球菌74临床症状临床症状1.掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛2.鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌3.常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高75治疗治疗早期：早期：非手术治疗，全身应用非手术治疗，全身应用抗生素，局部制

39、动休息，理疗抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等和外敷中药等手术：手术：切开引流，术中注意勿损切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患手固定在功能位置，术后抬高患肢肢鱼际间隙感染的切口线鱼际间隙感染的切口线掌掌中中间间隙隙间间隙隙感感染染的的切切口口线线7677脓毒症（脓毒症（sepsis)sepsis)：是指因感染引起的全身性炎症：是指因感染引起的全身性炎症反应反应（infection+SIRSinfection+SIRS）,体温、循环、呼吸有体温、循环、呼吸有明显的改

40、变者明显的改变者 ,用以区别一般非侵入性的局部用以区别一般非侵入性的局部感染感染菌血症菌血症(bacteremiabacteremia)：细菌进入血液循环，血细细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。菌培养阳性。全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRSSIRS）：是机体失去控制：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放播散性炎症细胞激活，炎性介质释放78 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）体温38 或36；心率

41、90次/min；呼吸频率20次/min,或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）4.3 kPa;外周血白细胞12109/L,或4109/L,或未成熟粒细胞10.凡具备上述4种临床表现两种以上者 即可确诊为SIRS病因病因 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。静脉导管感染静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径。易成为病原菌直接侵入血液的途径。肠源性感染肠源性感染：肠道是人体中最大的：肠道是人体中最大的“储菌所储菌所”和和“内毒素

42、库内毒素库”。健康情况下，肠粘膜有严密。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。素可经肠道移位而导致肠源性感染。81潜在潜在(latent,hidden)感染途径感染途径静脉导管感染静脉导管感染 (catheter-related infection)肠源性感染肠源性感染 (gut derived infection)脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 1.1.起病急、发展快、高热起病急、发展快、高热404041412.2

43、.头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）3.3.呼吸困难，脉搏细速呼吸困难，脉搏细速4.4.肝脾肿大，黄疸，皮下淤血肝脾肿大，黄疸，皮下淤血5.5.代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿6.6.白细胞计数白细胞计数，大于，大于2 2万万-3-3万，核左移，出现中毒颗粒万，核左移，出现中毒颗粒7.7.血细菌培养阳性血细菌培养阳性8.8.出现感染性休克出现感染性休克83革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症主要致病菌主要致病菌(毒素毒素)金黄色葡萄球

44、菌金黄色葡萄球菌(外毒素外毒素)大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌(内毒素内毒素)常见原发病常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染症、大面积烧伤感染胆道、尿路、肠道感染、大面积胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染烧伤感染寒战寒战少见少见多见多见热型热型稽留热或驰张热稽留热或驰张热间歇热，严重时体温低于正常间歇热，严重时体温低于正常皮疹皮疹多见多见少见少见谵妄、昏迷谵妄、昏迷多见多见少见少见四肢厥冷、紫四肢厥冷、紫绀绀少见少见多见多见少尿或无尿少尿或无尿不明显不明显明显明显感染性休克感染性休克发生晚，持续短，血压下降慢发生晚

45、，持续短，血压下降慢发生早，持续长发生早，持续长转移性脓肿转移性脓肿多见多见少见少见并发心肌炎并发心肌炎多见多见少见少见革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别84诊诊 断断根据临床表现作出初步诊断根据临床表现作出初步诊断根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症菌引起的脓毒症血培养（血培养（多次、最好在发生寒战、发热时多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液）、脓液培养药敏试验培养药敏试验治治 疗疗v 原发感染灶的处理：原发感染灶的处理：治

46、疗的关键治疗的关键，要尽早、，要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的防治防治v 抗菌药物的应用：抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合早期、大量、广谱、联合 用药。用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物抗真菌药物86v 支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力v 对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡 紊乱等紊乱等v 脏器功能支持治疗脏器功能支持治疗

47、8788一、破伤风破伤风(tetanus)由破伤风梭菌外毒素引由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染一种急性厌氧性感染。无论无论平时或战时均较多见，救治平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达不当死亡率仍高达20一一40，如能及时妥善处理死亡率，如能及时妥善处理死亡率可降低至可降低至10病因病因 主要致病菌是主要致病菌是破伤风梭菌破伤风梭菌90外 伤缺氧环境破伤风梭菌的特点：G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境发病机理91横纹肌紧横纹肌紧阵发性痉挛阵发性痉挛 破破伤伤风风梭梭菌菌痉挛毒

48、素痉挛毒素溶血毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口繁殖交感神经大汗血压不稳心率增速至脊髓、脑干等处，至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的与联络神经细胞的突触相结合突触相结合不能释放抑制性递质不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经失去运动神经失去正常抑制正常抑制潜伏期潜伏期：通常是通常是7 天左右天左右，个别病人可在伤后，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高，死亡率越高前驱期前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、：前躯症状是全身乏

49、力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，前驱症状，一般持续一般持续1224小时小时92临床表现临床表现症状期：典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周。93颈、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌张口困难（牙关紧闭）“苦笑”面容角弓反张通气困难（呼吸暂停）“苦笑苦笑”面面容容94特点：每次发作持续数秒至数分钟 声光、震动和触摸均能诱发 发作间期肌肉不能完全松弛 病人神志始终清楚，一般无高热破伤风的并发症1.骨折2.尿潴留：膀胱括约肌痉挛3.窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致4.肺部感染

50、：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因5.循环衰竭6.酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）97破伤风的诊断和鉴别诊断破伤风的诊断和鉴别诊断诊断：受伤史和临床表现鉴别诊断：1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等98预防：预防：避免创伤；避免创伤；正确处理伤口；正确处理伤口；免疫疗法。免疫疗法。1 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联