危重症患儿病情评估及护理课件.pptx

1、危重患儿的病情评估与护理主要内容主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理p病情危重、随时可能发生生命危险病情危重、随时可能发生生命危险p抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险p重要且严肃的工作重要且严肃的工作p抢救成功率是反应医院现代化综合实力和水抢救成功率是反应医院现代化综合实力和水平的标准平的标准p侧面反应护理质量的标准侧面反应护理质量的标准p衡量护理人员思想素质、工作素质、责任心衡量护理人员思想素质、工作素质、责任心主要内容主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理危急重患儿的病情评估危急重患儿的病情评估p危重患儿评估的目的危重患儿评估的目的p危重患儿

2、病情特点危重患儿病情特点p及时识别病情的重要性及时识别病情的重要性p危重患儿病情评估的方法危重患儿病情评估的方法p危重患儿评估的内容危重患儿评估的内容危重患儿评估的目的危重患儿评估的目的综合所有综合所有指标，做指标，做出出正确判正确判断断，为医，为医生提供诊生提供诊断断救治依救治依据据目的快、细、快、细、全、连贯、全、连贯、动态、综动态、综合分析判合分析判断、断、有侧有侧重点重点要求危重患儿的病情特点危重患儿的病情特点急急险险重重危危起病急起病急思考时间短思考时间短心情急心情急病情凶险病情凶险一步踏错一步踏错万劫不复万劫不复多个系统多个系统出现问题出现问题处理复杂处理复杂处理正确处理正确也可能

3、随也可能随时死亡时死亡及时识别病情的重要性及时识别病情的重要性 早期采取简单治疗早期采取简单治疗1 1 早期进行较容易的处理早期进行较容易的处理2 2 为诊断和治疗赢取时间为诊断和治疗赢取时间3 3 预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化4 4 降低死亡率降低死亡率5 5 降低护理工作量降低护理工作量6 6呼吸体表大便尿闻闻危重患儿的病情评估方法危重患儿的病情评估方法望望触触听听问问面容瞳孔呼吸状况皮肤甲床引流液脉搏足背动脉肢体温度语音震颤痰液振动 位置CRT心率血压心脏杂音呼吸音肠鸣音意识病史不适状态其他相关 因素危重患儿评估内容危重患儿评估内容-原则原则先先“救救命命”后后“治治病病”边边“

4、救救命命”边边“评估评估”危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）pA A（airwayairway）气道）气道p上气道上气道p下气道下气道p三凹征？喉鸣？起病时间？部分三凹征？喉鸣？起病时间？部分oror完全？完全？pB B（breathingbreathing）呼吸）呼吸p呼吸频率、节律呼吸频率、节律pC C（circulationcirculation）循环）循环p脉搏、血压、脉搏、血压、CRTCRTpD D（DisabilityDisability）意识）意识pAVPUAVPUpE E（ExposureExposure）暴露病因）暴露病因

5、危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）pA A（airwayairway）p吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插管？吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插管？气管切开？引流？气管切开？引流？pB B（breathingbreathing）p鼻导管？面罩？头罩？鼻导管？面罩？头罩？CPAPCPAP？有创支持？有创支持？pC C（circulationcirculation）p血容量不足？建立通道，一个血容量不足？建立通道，一个oror两个？两个？IV IV orIOorIO？（？（2 2针针/90s/90s）液体？体位？）液体？体位？快速判断、快速处理快速判断、快速处理 （5-15min5-15

6、min）？）？危重患儿评估内容（二）危重患儿评估内容（二）pA A（airwayairway）p气道通畅吗？气道通畅吗？pB B（breathingbreathing）p所给的支持有效吗？所给的支持有效吗？pC C（circulationcirculation）p静脉通道建立了吗？静脉通道建立了吗？p液体上了吗？液体上了吗？危重患儿评估内容（三）危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因找仍存在的问题、找原因循环系统循环系统呼吸系统呼吸系统神经系统神经系统检验结果检验结果危重患儿的评分危重患儿的评分循环系统循环系统1 1 心率2 2 心律3 3 血压4 4 CVP5 5 尿量6 6 皮肤黏膜

7、循环系统循环系统-心率心率注意排除进食、活动、哭闹、发热注意排除进食、活动、哭闹、发热体温升高体温升高1-HR1-HR升高升高1515次次/10/10次，次，R R升高升高4 4次次年龄年龄心率心率新生儿120-140次/分1岁110-130次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分循环系统循环系统-血压血压年龄年龄收缩压收缩压舒张压舒张压新生儿60-70mmHg2/31岁70-80mmHg2岁以上年龄2+80mmHg收缩压收缩压20mmHg20mmHg为正常为正常新生儿新生儿50mmHg50mmHg为低血压为低血压循环系统循环系统-CVP-CVPp

8、血液经过右心房及上下腔静脉时产生血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力的压力p正常值正常值6-12mmH2O6-12mmH2Op决定因素决定因素p有效循环血量有效循环血量p静脉血管张力静脉血管张力p右室功能右室功能BPBP与与CVPCVP变化的临床意义及处理原则变化的临床意义及处理原则指标指标临床意义临床意义处理原则处理原则BPBP、CVPCVP下降下降有效循环血量不足有效循环血量不足补充血容量补充血容量BPBP、CVPCVP升高升高外周阻力过大外周阻力过大/循循环负荷过重环负荷过重使用血管扩张药使用血管扩张药BPBP正常正常CVPCVP升高升高容量负荷过重容量负荷过重/右右心衰竭心衰竭使用强

9、心药使用强心药利尿剂利尿剂BPBP下降下降CVPCVP正常正常有效循环血量不足有效循环血量不足/心排血量减少心排血量减少使用强心药、使用强心药、升压药、输血升压药、输血 BP BP下降下降CVPCVP进行性升高进行性升高心包填塞心包填塞/严重心严重心功能不全功能不全强心药强心药/手术手术循环系统循环系统CRTCRT3S3S，皮肤苍白、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克四肢湿冷提示休克皮肤口唇甲床紫绀提皮肤口唇甲床紫绀提示缺氧示缺氧皮肤黏膜广泛出血提皮肤黏膜广泛出血提示凝血功能障碍、示凝血功能障碍、DICDIC皮肤黏膜黄染提示可皮肤黏膜黄染提示可能是肝细胞性、溶血能是肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致性或

10、阻塞性黄疸所致皮肤黏膜皮肤黏膜呼吸系统呼吸系统频率频率节律节律幅度幅度呼吸方式呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难程度呼吸困难性质呼吸困难性质体位变化的影响体位变化的影响是否梗阻是否梗阻呼吸抑制呼吸抑制腹式/胸式吸气性呼气性混合型气胸肺不张呼吸系统呼吸系统-频率频率年龄年龄心率心率新生儿40-50次/分1岁30-40次/分1-3岁25-30次/分4-7岁20-25次/分8-14岁18-20次/分注意排除进食、活动、哭闹、发热注意排除进食、活动、哭闹、发热体温升高体温升高1-HR1-HR升高升高1515次次/10/10次，次，R R升高升高4 4次次呼吸系统呼吸系统-节律节律库氏呼吸库氏呼吸点头样呼吸点

11、头样呼吸潮式呼吸潮式呼吸叹气样呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢神经疾病小婴儿/濒死状态神经官能症/濒死状态神经系统神经系统1 1 意识意识2 2 瞳孔瞳孔3 3 颅高颅高压压4 4 脑膜脑膜刺激刺激征征神经系统神经系统-意识意识p传统分度传统分度p嗜睡嗜睡p睡眠状态，能唤醒，能正确作答睡眠状态，能唤醒，能正确作答p昏睡昏睡p较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊模糊p昏迷昏迷p病理性睡眠、刺激无意识反应病理性睡眠、刺激无意识反应p分浅分浅/中中/深昏迷深昏迷pAVPUAVPUp格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）分级分级对疼痛有对疼痛有反应反应唤醒反唤醒反

12、应应无意无意识自识自发动发动作作腱反腱反射射对光对光反射反射生命体生命体征征 嗜睡嗜睡明显明显呼唤呼唤稳定稳定昏睡昏睡迟钝迟钝大声呼唤大声呼唤稳定稳定昏昏迷迷浅昏迷浅昏迷 可有可有无变化无变化中昏迷中昏迷 重刺激可重刺激可有有很少很少迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化神经系统神经系统-意识意识神经系统神经系统-意识意识p传统分度传统分度pAVPUAVPUpA A（alertalert）:警觉的，清醒警觉的，清醒pV V（voice responsivevoice responsive）:对声音刺激有反应对声音刺激有反应pP P（pain responsive pain re

13、sponsive）:对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应pU U（unresponsive unresponsive）:无反应无反应p格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）p总分总分1515分分p13-1413-14分为轻度意识障碍分为轻度意识障碍p9-129-12分为中度意识障碍分为中度意识障碍p3-83-8分为重度意识障碍分为重度意识障碍神经系统神经系统-瞳孔瞳孔正常针尖样散大p大小不等：枕骨大孔脑疝大小不等：枕骨大孔脑疝p忽大忽小：小脑幕切迹疝？忽大忽小：小脑幕切迹疝？p散大固定：脑死亡散大固定：脑

14、死亡p一侧散大固定一侧散大固定p动眼神经受损动眼神经受损p双侧散大固定双侧散大固定p脑死亡、阿托品中毒脑死亡、阿托品中毒p双侧针尖样缩小双侧针尖样缩小p脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥发生时厥发生时神经系统神经系统-瞳孔瞳孔p头痛头痛p呕吐呕吐p视乳头水肿视乳头水肿神经系统神经系统-颅高压颅高压p颈强颈强p克氏征克氏征p布氏征布氏征神经系统神经系统-脑膜刺激征脑膜刺激征检查结果检查结果血糖血糖生化生化血气血气电解质电解质检查结果检查结果-血糖血糖正常空腹空腹 3.9-6.1mmol/L低营养不营养不良良先心先心败血症败血症高糖尿病糖尿病应激应激检查结果检查

15、结果-电解质电解质钾 3.5-5.5mmol/L 低：补钾低：补钾 高：高：NaHCO3、胰岛素、透胰岛素、透析析钠 135-135-155155mmol/L 低：补低：补 高：补高：补5%GS5%GS、速尿速尿钙 2.2-2.2-2.72.7mmol/L 低：补低：补 高：高：pPHPH：7.35-7.457.35-7.45p7.357.35酸中毒酸中毒p7.457.45碱中毒碱中毒p氧分压氧分压p二氧化碳分压二氧化碳分压p碳酸氢根碳酸氢根检查结果检查结果-血气分析血气分析检查结果检查结果-血气分析血气分析pPHPH：7.35-7.457.35-7.45p氧分压氧分压p溶解在动脉血气中的氧所

16、产生的压力溶解在动脉血气中的氧所产生的压力p正常正常80-100mmHg80-100mmHgp轻度：轻度：60-80mmHg60-80mmHgp中度：中度：40-60mmHg40-60mmHgp重度：重度：40mmHg40mmHgp60mmHg60mmHg为呼吸衰竭为呼吸衰竭p二氧化碳分压二氧化碳分压p碳酸氢根碳酸氢根检查结果检查结果-血气分析血气分析pPHPH：7.35-7.457.35-7.45p氧分压氧分压p二氧化碳分压二氧化碳分压p动脉血中动脉血中CO2CO2压力压力p正常值：正常值：35-45mmHg35-45mmHgpPaCO2PaCO2的改变产生呼吸式酸碱失衡的改变产生呼吸式酸碱

17、失衡p45mmHg45mmHg提示提示CO2CO2潴留潴留p35mmHg35mmHg提示过度换气提示过度换气p碳酸氢根碳酸氢根检查结果检查结果-血气分析血气分析pPHPH：7.35-7.457.35-7.45p氧分压氧分压p二氧化碳分压二氧化碳分压p碳酸氢根碳酸氢根p正常值：正常值：p肾脏调节肾脏调节p碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡检查结果检查结果-生化生化p肝功肝功p肾功肾功p心肌酶心肌酶pCRPCRP危重患儿的评分危重患儿的评分压疮压疮镇静镇静1 1级级:焦虑、躁动焦虑、躁动2 2级级:清醒、安静清醒、安静3 3级级:仅对指令有反应仅对指令有反应4 4级级:入

18、睡，扣眉间反应入睡，扣眉间反应敏捷敏捷5 5级级:入睡，扣眉间反应入睡，扣眉间反应迟钝迟钝6 6级级:深睡或麻醉状态深睡或麻醉状态疼痛疼痛数字等级数字等级语言等级语言等级视觉模拟视觉模拟脸谱脸谱压疮评分压疮评分危险因素危险因素分值分值项目项目说明说明 年龄年龄4 48-148-14岁岁3 33-83-8岁岁2 23 3月月-3-3岁岁1 13 3月月 体重体重4 4正常正常标准体重标准体重10%10%3 3肥胖肥胖标准体重标准体重20%20%2 2消瘦消瘦标准体重标准体重20%20%1 1恶病质恶病质标准体重标准体重30%30%神志神志4 4清醒清醒3 3嗜睡嗜睡2 2浅昏迷浅昏迷1 1深昏迷

19、深昏迷压疮评分压疮评分危险因素危险因素分值分值 项目项目说明说明活动能力活动能力4 4活动自如活动自如可起床到处行走可起床到处行走3 3步行需扶助步行需扶助需要人或物辅助下行走需要人或物辅助下行走2 2能够坐起能够坐起能够起床坐椅或床上坐起能够起床坐椅或床上坐起1 1长期卧床长期卧床长期卧床不能坐起长期卧床不能坐起活动度活动度4 4完全能动完全能动完全自主活动四肢完全自主活动四肢3 3有些限制有些限制四肢活动有些限制，但可自行翻身四肢活动有些限制，但可自行翻身2 2极度限制极度限制四肢有细微活动但不能自行翻身四肢有细微活动但不能自行翻身1 1不能活动不能活动四肢完全没有活动能力四肢完全没有活动

20、能力 饮食饮食4 4正常正常每餐都能进食全份正常餐每餐都能进食全份正常餐3 3不足不足每餐只进食每餐只进食1/21/2份量正常餐份量正常餐2 2少量饮食少量饮食每餐只进食少量正常餐每餐只进食少量正常餐/鼻饲鼻饲/流质流质/静脉营静脉营养养1 1不能进食或禁食不能进食或禁食没有进食，只有静脉营养没有进食，只有静脉营养压疮评分压疮评分危险因素危险因素分值分值 项目项目说明说明 二便二便4 4正常正常能控制能控制3 3偶尔失禁偶尔失禁每日皮肤受湿每日皮肤受湿1-21-2次，如失禁、渗液次，如失禁、渗液2 2经常失禁经常失禁一般情况下尿失禁一般情况下尿失禁1 1失禁失禁大小便失禁大小便失禁 皮肤皮肤4

21、 4完整完整皮肤有弹性，湿度、颜色正常皮肤有弹性，湿度、颜色正常3 3颜色、温度异常颜色、温度异常皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热2 2脱水脱水皮肤缺乏弹性、干燥皮肤缺乏弹性、干燥1 1水肿水肿局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄-12-12压疮压疮 20 20为高风险，每天评估，有相应措施；为高风险，每天评估，有相应措施；2020，每周评估一次，每周评估一次p0-100-10标记出无痛到重度疼痛标记出无痛到重度疼痛p0 0为为“无痛无痛”10”10为为“剧痛剧痛”p4 4为轻度，为轻度，4-74-7为中度，为中度，7 7为重度为重度

22、疼痛评分疼痛评分-数字等级评定数字等级评定疼痛评分疼痛评分-语言等级语言等级p将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达疼痛评分疼痛评分-视觉模拟视觉模拟p一条长一条长100mm100mmp一段标记一段标记“无痛无痛”，一段标记，一段标记“剧痛剧痛”p患者根据疼痛强度标记疼痛强度患者根据疼痛强度标记疼痛强度pWong-BakerWong-Baker面部表情图面部表情图p从微笑到流泪从微笑到流泪6 6张面部表情图张面部表情图p交流困难者适用交流困难者适用疼痛评分疼痛评分-脸谱脸谱主要内容主要内容危急重患儿的病情评估危急重患儿的护理急救时急救时-五项措施五项措施ABC危重患儿

23、的护理特点危重患儿的护理特点病情病情重重治疗治疗护理护理任务任务重重病情病情复杂复杂多变多变必须必须仔细仔细观察观察疾病疾病种类种类多多要求要求知识知识全面全面监护监护仪器仪器多多技术技术要求要求高高抢救抢救频率频率高高各种各种急救急救药物药物器材器材要求要求齐全齐全管道管道线路线路多多了解了解位置位置作用作用功能功能记录记录内容内容多多所有所有记录记录真实真实全面全面稳定后稳定后-“-“三三”“”“七七”p气道管理气道管理p皮肤管理皮肤管理p体位管理体位管理p出入量管理出入量管理p导管管理导管管理p病情判断及记录病情判断及记录p专科仪器的使用专科仪器的使用“三三”分治疗分治疗“七七”分护理分

24、护理气道管理气道管理湿化气道湿化气道湿化罐温度湿化罐温度35-3735-37，相对湿度，相对湿度98%98%左右左右补充足够液体补充足够液体雾化吸入雾化吸入提高室内空气的湿度提高室内空气的湿度 气道管理气道管理胸部叩击胸部叩击从外向内从外向内从下向上从下向上掌握手法掌握手法配合仪器配合仪器气道管理气道管理按需吸痰按需吸痰吸痰前给纯氧吸痰前给纯氧2 2分钟分钟再次间隔再次间隔3-43-4分钟分钟每次每次15S15S，小婴儿或缺氧不耐受者，小婴儿或缺氧不耐受者10S10S插入长度气管插管长度插入长度气管插管长度不建议常规生理盐水灌洗不建议常规生理盐水灌洗皮肤管理皮肤管理六勤一注意：六勤一注意：勤观

25、察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、注意交接班勤更换、勤整理、注意交接班提供合适、充足的防压疮工具提供合适、充足的防压疮工具不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、输液部位、胶布撕脱伤输液部位、胶布撕脱伤体位管理体位管理p嗅体位嗅体位p半卧位半卧位p俯卧位俯卧位p特殊操作：鼻饲时特殊操作：鼻饲时3030，鼻饲后，鼻饲后30-6030-60p？出入量管理出入量管理p入量入量p静脉：按计划、多评估静脉：按计划、多评估p经口：进食、鼻饲经口：进食、鼻饲p出量：量、颜色、形状出量：量、颜色、形状p尿、便、呕吐尿、便、呕吐p引流液引

26、流液p皮肤皮肤p透析液透析液做好记录做好记录量出为入量出为入对病情评估对病情评估有重要意义有重要意义导管管理导管管理p气管插管、呼吸机管道气管插管、呼吸机管道p注意固定、每班交接长度、听呼吸音注意固定、每班交接长度、听呼吸音p导尿管导尿管p尿道护理、更换尿袋尿道护理、更换尿袋p胃管胃管p保留一个月保留一个月pCVCCVCp每班交接长度、检查通畅与否、大腿围、更换敷贴每班交接长度、检查通畅与否、大腿围、更换敷贴2 2次次/周、穿刺处皮肤、保留一个月周、穿刺处皮肤、保留一个月pPVCPVCpPICCPICCp穿刺处皮肤、保留一年、禁止输血穿刺处皮肤、保留一年、禁止输血专科仪器的使用专科仪器的使用呼

27、吸机移动呼吸机CRRT灌流机除颤仪血气分析降温毯病情判断与记录病情判断与记录p生命体征生命体征p意识意识p镇静情况镇静情况p出入量出入量p用药情况用药情况p检查结果检查结果p导管情况导管情况p体位体位p仪器参数仪器参数p皮肤皮肤p处置处置遵循的一般护理措施遵循的一般护理措施一一 严格按照护理常规及操作规范完成监护级严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理工作护理工作二二 严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理三三 特殊用药的浓度、用法、速度心中有数特殊用药的浓度、用法、速度心中有数四四 定时准确执行治疗，及时处理、反应病情定时准确执行治疗，及时处理、反应病情变化变化五五 根据不同年龄段心理特点给予心理护理根据不同年龄段心理特点给予心理护理