一般损伤的自救与互救32课件.ppt

1、一般损伤的自救与互救 主讲主讲:姜熙姜熙上海政法学院出血和止血出血和止血 出血的分类 止血方法 （1）冷敷法：冷敷可使血管收缩，降低组织温度，抑制神经的感觉，因而有止血、止痛、防肿的作用，常用于急性闭合性软组织损伤。（2）抬高伤肢法：用于四肢出血，如手、足部的出血，应尽量抬高出血的肢体，减低出血速度和减少血量。这种方法对小静脉和毛细血管出血很有效，而在动脉和较大静脉出血时，只能作为一种辅助方法。（3）加垫屈肢法：用于前臂、手和小腿、足部出血。其方法是将棉垫放在肘窝或腋窝，把肘关节或膝关节尽量屈曲起来，再用绷带作“8”字形缠好。（4）绷带加压包扎止血法：用于小静脉和毛细血管出血。其方法是用无菌敷

2、料覆盖伤口，再用绷带稍加压力包扎，从而达到止血的目的。（5）手指直接指压止血法：用手指直接压迫出血动脉的近心端。考虑到用手指直接接触伤口，容易引起感染，故宜用消毒敷料、清洁的手帕或清洁纸片盖在伤口上，再进行指压止血。（6）间接指压法：在出血动脉的上方，用拇指或其余四指把出血动脉管压迫在相应的骨面上，以阻断血液的来源而达到止血的效果。这种方法，操作简便，如运用正确，可使动脉出血立即停止。在动脉行走中最容易被压住的部位叫压迫点。常用的压迫止血部位及其方法有：颞浅动脉压迫止血法：将该动脉压在颞骨上，此法适应于同侧额部、颞部出血的止血。颌外动脉压迫止血法：在伤员同侧下颌骨角前15cm处，用拇指将颌外动

3、脉压在下颌骨上。此法适用于一侧眼以下面部出血的止血。锁骨下动脉压迫止血法：伤员头转向健侧，在锁骨上缘中点用拇指模到锁骨下动脉搏动后，将该动脉压在第一肋骨上，向第肋骨的下内后方向用力。此法适用于肩部和上臂出血的止血。肱动脉压迫止血法：伤臂稍外展、外旋，在上臂中部肱二头肌内缘中点模到肱动脉搏动后，用拇指将该动脉压于肱骨上，此法适用于前臂和手出血的止血。股动脉压迫止血法：伤员仰卧，大腿稍外展、外旋并伸直。在腹股沟中点摸到股动脉搏动后，将两拇指重叠压迫该动脉于耻骨上。此法适用于大腿和小腿出血的止血。胫前或胫后动脉压迫止血法：胫前动脉在胫骨远端的前方，胫后动脉在内踝后方。足部严重出血时，可同时将这两个动

4、脉压迫在胫骨上，此法适用于足部出血的止血。休克休克 休克是人体遭受体内外各种强烈刺激，如大面积的外伤或严重运动损伤后发生的全身性综合症。表现为微循环或组织代谢障碍和细胞受损的综合症。休克时组织缺氧、代谢紊乱，如不积极抢救，进而致使组织细胞功能衰竭，甚至会导致死亡。引起休克的原因 运动损伤中并发休克的原因主要是剧烈疼痛，通常伴有一定量的失血，如骨和软组织损伤、脑脊髓损伤等。由于强烈的神经刺激，可引起反射性的中枢抑制，使血管扩张，血液分布的范围增大，造成有效血容量相对减少。其次是大出血，引起血容量突然降低，如腹部挫伤，肝脾破裂时的腹腔内出血，致使有效循环血量不足也可引起出血性休克。发生休克的同时，

5、如果患者伴有呼吸障碍、循环功能障碍、疲劳、饥饿、剧痛等情况时可加重休克。休克的征象 早期出现兴奋不安、脉搏稍快、体温和血压可正常或稍高，此时易被忽略。随后病人可能出现意识模糊、表情淡漠、全身软弱无力、面色苍白、口渴、四肢发冷、气促、出冷汗、脉搏细弱、血压下降（收缩压降至l067KPa(80mmHg)以下，脉压小于267KPa(20mmHg)等情况)，进而出现昏迷，甚至死亡。抗休克基本措施 （1）让病人安静平卧，严重者头部放低，如头部受伤、呼吸困难者，应稍抬高头部、松解衣领、保持呼吸道畅通，并给予亲切的安慰和鼓励，以消除伤员思想上的紧张和恐惧。神志清醒又无消化道损伤时，可给以适量的姜糖水、热茶等

6、饮料，以减轻伤员口渴，并应注意保暖。（2）针对病因进行处理，如因外出血引起的休克，要立即选择适宜的止血法，使出血停止，内出血时可做冷敷。由于外伤、骨折等剧烈疼痛引起的休克，应给以镇痛剂止痛。对骨折者还要保持伤肢安静，以夹板或其他方式固定伤肢。如有呼吸障碍，可进行人工呼吸。对于出现意识模糊的休克伤员，可指掐人中穴、涌泉穴促使其苏醒。休克是一种严重而危险的病理状态，因此在急救的同时，应迅速送往医院或请医生来处理。关节脱位及其急救关节脱位及其急救 关节脱位的征象 脱位时伤员听到关节处有一响声，受伤关节剧烈疼痛并有明显压痛，主要是由于关节位置的改变使神经和软组织受到牵扯和损伤。由于周围软组织内血管撕裂

7、出血和软组织损伤后出血的炎症反应，导致局部肿胀。若移位较小者，肿胀也较轻，可以清楚摸出关节的骨性外形；移位大者，肿胀明显。关节脱位后肢体的轴线有改变，与健侧肢体比较伤肢有变长或缩短的现象，正常关节隆起处塌陷而塌陷处则隆起突出。通过x线检查还可发现脱位的方向、位置及有无骨折存在。关节脱位急救关节脱位急救 理想措施是立即施以整复手法，病人痛苦少，成功率高，但没有整复技术和经验的人做整复手法会引起更严重的损伤和影响以后功能的恢复。因此，伤后应立即用夹板和绷带把脱位的伤肢以原来的姿势固定。若肩关节脱位时，可取三角巾两条，分别将顶角向底边对折，再对折一次成宽带。一条用以悬挂前臂，悬臂带斜挎胸背部于健肩上

8、缚结，另一条绕过伤肢上臂于健侧腋下缚结。肩关节脱位整复法 使肩关节脱位者仰卧，施术者站于伤者患侧，以两手紧握伤肢腕部，以足底蹬患肢腋窝，慢慢用力牵引，然后内外旋转及内收患肢，同时用足将肱骨头推向外侧，当感到滑动响声时，表示肱骨头已入肩胛盂，脱位已经整复。术后患侧肘关节取屈曲90位，以三角巾悬吊胸前23星期，其后逐渐恢复活动。肘关节脱位整复法肘关节脱位者坐在椅子上，施术者屈一膝踏在椅上，用此膝自屈侧顶住脱位的肘关节，一手握患肢上臂，手握其腕部，一面牵引，一面将肘关节屈曲，感到关节复位的响声时，表示已经复位成功。复位后，将患肢肘关节屈曲达90，悬吊胸前，休息2星期后开始功能锻炼。髋关节脱位整复法髋

9、关节脱位整复法 使髋关节脱位者俯卧床上，伤肢悬垂于床边，膝和髓关节各屈90，施术者用手握住伤员的小腿，以膝顶住伤员腘窝并向下重压牵引，同时轻轻旋转大腿，即可复位。复位后患肢行皮牵引3星期。其后持拐下地作不负重活动。3个月后，练习负重活动。骨折及其急救骨折及其急救 骨折的征象（1）碎裂声，骨折时伤员偶能听到；完全骨折时移动骨折端会出现骨擦音（2）剧烈疼痛，骨膜撕裂、肿胀，断端对软组织的刺激和局部肌肉痉挛所引起。骨折当时疼痛较轻，稍停即加重，动则痛，并常常引起休克。（3）肿胀及皮下淤血，骨折周围软组织损伤、血管破裂所引起。在肌肉组织厚大部位的骨折，肿胀及皮下淤斑不明显。（4）功能丧失，骨完全折断后

10、失去杠杆和支持作用，肢体不能运动、站立、行走。（5）畸形，由于外力及肌肉痉挛，使断端移位、重叠、变形，出现缩短、假关节等现象。（6）压痛，骨折端或撕脱处，有明显压痛。（7）震痛和挤压痛：有时在远离骨折处轻轻震动，捶击或进行直轴、横轴方向挤压骨端，则骨折处会出现疼痛。（8）x线检查常能对骨折作出正确的判断骨折的临时固定原则骨折的临时固定原则 固定的目的是为了避免骨折端刺伤血管、神经及周围软组织预防休克，减轻疼痛，避免再损伤和便于转送。固定的原则为救命在先，注意抗休克的措施，取平卧位，保暖，迅速请医务人员到现场给氧或镇痛药。固定应在受伤后立即就地施行，并要暴露伤口。暴露时要小心谨慎，必要时应剪开衣

11、服，以免因不必要的移动而增加伤员的痛苦和伤情。有伤口或有穿破骨折的病人应用无菌纱布敷料尽快包扎，以免感染。暴露在伤口外的骨折端，未经处理不应复回伤口内，而要盖上无菌敷料包扎固定。固定的目的是制动而不是整复，如有畸形可顺伤肢长轴方向稍加牵引后，即用长短宽窄合适的夹板或代用品(树枝、木棍、雨伞、硬纸板等)固定骨折处上下关节或把伤肢与伤员的躯干或健肢固定在一起。固定肢体时松紧要合适、牢靠。并要随时注意远端是否发凉或变紫，绷带若过紧须松解重新固定。锁骨骨折锁骨骨折 用两个棉垫分别置于双侧腋下，再用“8”字包扎法或双环包扎法固定，如脉弱、手指发麻则须放松。上臂骨折上臂骨折有夹板时，用两块长短合适的夹板，

12、放在伤臂的内、外两侧，再用两条绷带将骨折的上下部绑好，屈肘90，用小悬臂带将前臂挂于胸前，不要托肘，最后用绷带把上臂固定于胸廓。无夹板时，用一宽布带将上臂固定于胸侧。再用三角巾将前臂悬吊于胸前 前臂骨折 两块夹板分别放置在前臂及手的掌侧和背侧，加垫后用三角巾或绷带固定。肘关节屈曲90，用三角巾将前臂吊于胸前 手部骨折 伤员手握纱布棉花团或绷带卷，然后用一块有垫夹板放在掌侧固定，用三角巾将前臂挂在胸前。小腿骨折 用两块夹板，一块自大腿外侧中部至足部，另一块在内侧腹股沟至内踝，并用宽带于膝下和踝部固定。颈椎骨骨折 颈椎骨折颈椎损伤时，如果搬运不当，可引起脊髓受压发生躯干和四肢的高位截瘫，甚至影响呼

13、吸造成死亡。搬运时，头部固定，与身体成直线，不屈不伸，不旋转，数人合力搬至木板上。头颈两侧垫以软物，防止头部左右摇动。胸腰椎骨折 如疑胸腰椎骨折者，应尽量避免骨折处移动，千万不能让伤员坐起或站起，以防止脊髓受压迫。搬运时要用硬板担架，置于病人体侧，一人稳住头，再由两人将伤员推滚到木板上。如用帆布担架，患者要俯卧，使脊椎伸直，禁止屈曲。绝对禁止一人拖肩，一人抬腿或由一个人背送等错误搬运方法。人工呼吸人工呼吸 利用人工操作，使已经停止呼吸的伤员维持肺脏被动气体交换，并促使其恢复自主呼吸的手段，称为人工呼吸。适用于溺水、电击、外伤、休克、颅内压增高、麻醉或手术意外等原因所造成的呼吸停止。人工呼吸的方

14、法较多，经实践证明，最为简便有效且不妨碍其他急救操作的人工呼吸是口对口吹气法。口对口吹气法施行时伤员仰卧，头部尽量后仰使颈部充分仲展，在口部盖上12层纱布，急救者左手 拇、食两指捏住鼻子以免漏气，同时用右手掌推压下颌，拇指扳开嘴，以中等程度吸气后紧贴患者口，缓慢均匀不漏地向伤员口中吹气。吹完后，急救者头稍侧转，并立即松开捏鼻的手，让气体从伤员的肺部自行排出，以上反复进行，频率以成人每分钟吹气1618次，儿童2022次为宜。施行人工呼吸前，首先要清除口腔内的假牙、呕吐物或杂物，同时应将伤员衣领解开，裤带和胸腹部衣服松开。不可向伤员突然强烈地吹气，人工呼吸一经开始要不间断地进行，直至伤员恢复呼吸或

15、确定死亡为止。若对心脏已停跳的伤员，则人工呼吸应与胸外心脏挤压术同时进行。胸外心脏挤压术胸外心脏挤压术 操作时，伤员仰卧在平地或木板上，术者立即用拳扣击心前区，击力中等，一般可连续叩击35次，若心音、脉搏恢复，即复苏成功。此法适用于心脏刚刚停搏，应激性增强的时候。若此法不成功，可采取胸外挤压术。方法是：急救者以一手掌根部贴于伤员胸骨下半段，另一手掌压在该手的手背上(若是儿童少年，只需用一只手，要压在肋骨中部)，肘关节伸直，借助体重和肩臂部肌肉的力量，适度用力、有节奏并带有冲击性地垂直向下按压胸骨下段，使胸骨下段及其相连的软骨下陷3cm 4cm，达到间接压迫心脏的作用。每次下压时用力要均匀、缓慢

16、，松手要快，在两次挤压动作的间歇期间，掌根不要离开患者胸部，以免慌乱中移动按压的正确位置。按压频率以成人挤压60次min80次min，儿童80次/min100次min为宜。挤压时，应能模到颈动脉或股动脉搏动，如挤压时模不到大动脉搏动，就应减慢挤压速度，使心脏舒张期延长，再进一步观察效果，直至自主心跳出现或确诊死亡为止。如果是一人枪救，应先施两口气，再做胸外按压15次，依次重复，每分钟60次胸外按压，8次人工呼吸。进行5min后，停手检查心跳，若没有脉搏，再继续抢救。如果两人同时抢救，一人按压胸廓4次，另一人口对口吹气一次，比例为4：1，两人要紧密配合，在做口对口吹气时，绝不能同时做心脏挤压，以

17、免损伤脏器。在做胸外按压时急救者手掌根部按压部位要正确，垂直对准脊柱不能偏斜，用力不可过猛。如果部位过低，容易造成剑突骨折；部位过高，不会有足够的血量挤出，同时可能会损伤大血管。如果按压部位不在胸骨上，或不是垂直施力，可能会造成肋骨骨折。擦伤擦伤 小面积的皮肤擦伤，先用消毒棉蘸生理盐水或冷开水清洁伤口，然后涂上2红汞(红药水)，或1龙胆紫溶液。整个伤口不必包扎，使之在空气中很快形成干痂，避免细菌侵入和繁殖。但需注意红汞与碘酒不能同时使用。面部擦伤最好不用龙胆紫等染色剂涂抹，因为用后可能在数月内染色不退，有碍美观。如系关节处皮肤擦伤，先要洗净，然后用消炎软膏涂抹，盖上无菌纱布，粘膏固定，必要时缠

18、上卷带。大面积的皮肤擦伤时，应由医生处理。闭合性软组织损伤闭合性软组织损伤 1急性损伤 指人体组织受到强度较大外力的作用而形成的突发性损伤，发病急、病程短，病理变化、临床症状、体征等都较明显，如处理不当，常可演变成慢性损伤或留下不同程度的功能障碍。根据损伤的病理发展过程，急性闭合性软组织损伤的处理，大致可分为早、中、后三个时期。(1)早期。也称急性炎症期，指伤后24小时48小时以内，组织出血和局部出现红、肿，痛、热，以及功能障碍等征象，处理原则主要是制动、止血、防肿、镇痛和减轻炎症。治疗方法可采用冷敷、加压包扎、抬高伤肢、局部制动休息等。这套方法在伤后立即运用，有止血、镇痛、防肿、制动的作用。

19、冷敷一般可使用冰块、冰袋、氯乙烷等，然后外敷新伤药。新伤药一般是凉性药物，具有止血、消淤、消毒等作用，使用后可收到迅速消肿、止痛、减轻急性炎症的效果。此外，疼痛较重者，可服止痛片。在损伤急性期，伤后一般不做按摩、否则会加重出血和组织液渗出，使肿胀加重。(2)中期。指伤后2448小时以后，伤部出血停止，急性炎症逐渐消退，但仍有淤血和肿胀。处理原则主要是改善伤部的血液和淋巴循环，促进组织的新陈代谢，使淤血与渗出液迅速吸收，使其加速再生修复。因此，可采用理疗、按摩、针灸、药物等综合治疗，同时根据伤逐情逐步进行功能锻炼，以促进受伤部位早日康复。(3)后期。损伤组织基本修复，肿胀、压痛等局部征象已经消失

20、，但功能尚未完全恢复，锻炼时或运动后有时仍感疼痛、酸胀无力，个别严重者出现伤部僵硬或活动受限等现象。处理原则是恢复和增强肌肉、关节的功能。治疗方法以按摩，理疗和功能锻炼为主。慢性损伤 慢性损伤可由急性损伤处理不当转变而来，或因局部长期负荷过度，由微细损伤的积累而形成。慢性损伤的处理原则，主要为减轻患部肢体负担，调动机体内在因素，加速损伤部位的功能恢复。在治疗方法上，以按摩、理疗、中草药熏洗及使用保护支持带等，以改善局部的血液循环和促进组织的新陈代谢。治疗过程中要注意患部的功能锻炼，做到“练治结合”。运动损伤的一般处理方法运动损伤的一般处理方法冷敷法冷敷法 1使用方法 四肢受伤一般可将伤肢浸泡在

21、冷水中或用自来水冲淋，冬天时间可短些，夏天应先把伤肢加压包扎后再浸泡或冲淋效果更好，时间要长些。头与躯干部损伤，可将毛巾浸透冷水后放在伤部，2min左右更换一次，或将冰块装入塑料袋内，局部进行外敷，时间约15min左右。2适应症 急性闭合性软组织损伤(如挫伤、关节韧带扭伤、肌肉拉伤等)的早期。在冬季使用冷敷法时，对非损伤部位要注意保暖，以防受凉感冒。热敷法热敷法 1使用方法 将伤肢浸泡在温水中，或将毛巾浸透热水放于伤部无热感时应立即更换，每次30min左右，每天12次。此外，还可用热水袋进行热敷。2适应症 急性闭合性软组织损伤的中期和后期、慢性损伤。热敷时要防止烫伤，对瘫痪的部位和小儿治疗温度

22、要稍降低，并要随时观察。药物疗法药物疗法 常用的几种外用西药 红药水为2红汞溶液，消毒防腐作用较弱，对组织刺激性小，常用于皮肤擦伤。紫药水为1龙胆紫溶液，消毒作用比红药水强，对组织无刺激性、无毒，常用于皮肤损伤。紫药水收敛作用较强，涂后伤口结痂较快，不宜用在关节部位。碘酒为2碘酊，消毒作用强，对组织刺激性大，不宜直接涂在伤口上，常用于皮肤消毒，如虫咬伤部位的消毒。酒精消毒用的酒精为7075的乙醇溶液，浓度过低或过高，消毒作用都会减弱。酒精对伤口有刺激性，只作伤口周围消毒。生理盐水为09食盐溶液，对组织没有刺激性，有抑制细菌和促使肉芽组织生长的作用，适用于清洗伤口。双氧水为3的溶液，与组织或脓液

23、接触后，能分解成水及新生氧，有较强的杀菌作用，适用于清洁感染的伤口和厌氧细菌感染的伤口换药。绷带包扎法绷带包扎法 环形包扎法环形包扎法 环形包扎法为包扎法中最简单的一种，多用于包扎肢体粗细均匀的部位，如额部、手腕和小腿部。其他包扎法的开始和结束，也采用环形包扎法。包扎时张开卷带把带头斜放在受伤部位，然后用左手拇指压住带头右手放出卷带，将卷带绕肢体包扎一圈后将带头小角反折，然后继续绕圈包扎，第二圈盖住第一圈，包扎34圈即可，最后固定卷带末端 螺旋形包扎法 螺旋形包扎法用以包扎根细均匀的肢体，如上臂、大腿下部和手指等。包扎时以环形包扎法开始，然后将卷带向上斜行缠绕，后圈须盖住前圈的1223，以环形

24、包扎结束 转折形包扎法转折形包扎法 转折形包扎法亦名反折螺旋形包扎法。适用于包扎粗细不匀的肢体，加前臂、大腿和小腿等处。包扎时以环形包扎法开始，然后用左手拇指压住卷带，将其上端反折，避开伤口，压住前一圈的l223，每圈之转折线应互相平行“8”字形包扎法 “8”字形包扎法适用于包扎关节部位，包扎方法有两种：从关节远端开始，先做环形包扎法，然后由下而上、由上而下地来回作“8”字形缠绕，最后在肢体上部以环形包扎法结束。从关节正中开始，先做环形包扎法，然后将卷带斜行缠绕一周在关节上方，一困在关节下方，两圈在关节凹面交叉，反复进行逐渐离开关节，最后在关节的上方或下方做环形包扎结束。回反包扎法 回反包扎法

25、此法为一系列的反折，第一周在中央，以后各周分向左右，直到该处全部包盖后，再作环形包扎固定（图9-12）。常用于头部和四肢残端。三角巾包扎法三角巾包扎法 头部包扎法 用以固定头顶部或上额部的敷料。包扎时将大三角巾底边拆叠成3cm4cm宽，底边正中放在前额眉上，然后把两底角经两耳上方别绕至枕后交叉，压住顶角再绕至前额缚结，最后把枕后部顶角拉平塞入绊结内 面具式包扎法 三角巾顶角打一结，提起左、右两底角，套住下颌，底边拉向枕部，左右底角拉紧交叉压住底边，再绕至前额打结。在眼、口、鼻处各剪一个小洞 肩部包扎法 三角巾折成燕尾式，燕尾夹角朝上放在伤肩上，后角大些且后角压前角，燕尾底边包绕上臂打结 胸背部

26、包扎法 三角巾盖在伤侧胸部，顶角朝上越过伤侧肩上，两底角包绕胸部在背后打结，再和顶角作结。背部包扎法与胸部相同，但结应打在胸部 腹部包扎法 三角巾顶角向下盖住腹部，两底角绕至腰后部打结，顶角经两大腿间拉向后面，再和底角结在一起 膝（肘）部包扎法 三角巾折叠成适当宽度的带状，带的中段斜放在伤部，两端分别压住上下两边，包绕肢体一周打结 腹部包扎法手足部包扎法手指对向三角巾的顶角，手掌和手指平放在三角巾的中央，底边横放在腕部，把顶角祈回，提起两底角在腕部压住顶角并交叉，环绕一周，在腕部打结，顶角折回掖入结内或以别针固定。同法包扎足部 NcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)

27、w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkTh

28、PeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B

29、+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmU

30、jRfOcL5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0

31、y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRg

32、OcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z

33、-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkT

34、hQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x

35、*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeM

36、bJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(

37、u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK

38、8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&

39、s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgO9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9

40、I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMa3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pX

41、mUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7

42、F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXhPeMbJ7G4D1