儿科讲课课件.ppt

1、1儿科急诊常用抢救技术及常见病首都医科大学附属北京儿童医院急救中心高恒淼2内容提要o儿科解剖生理特点o常用急救技术和操作n心肺复苏术n海氏急救法n洗胃o常见儿科症状及疾病n惊厥n重症手足口病 n麻疹n暴发性流行性脑脊髓膜炎 n中毒性痢疾3儿科解剖生理特点4儿童解剖生理特点及与临床关系o神经系统n颅缝、囟门未闭合颅内高压表现轻n脑：激动易泛化抽搐常见n脊髓：相对较长（L3）注意腰椎穿刺位置o呼吸系统n管腔狭窄o枕突大，颈肌无力，常因体位不当引起气道梗阻o易鼻塞张口呼吸，新生儿不会张口呼吸可致窒息o喉为漏斗形，最狭窄部位为声门下容易喉梗阻o容易因炎症、痰或异物阻塞肺不张等5儿童解剖生理特点及与临床

2、关系o呼吸系统n咽鼓管平直易患中耳炎n扁桃体410岁最大年长儿易患扁桃体炎n右侧支气管短粗，为气管延伸右侧异物多见n潮气量相对低呼吸频率快n肺泡数量少、胸廓呈桶状易发呼吸衰竭o消化系统n胃呈水平位、贲门松、幽门紧易溢乳、呕吐n生长发育快、消化吸收相对差易腹泻n肠系膜移动度大易发肠套叠n肝相对较大、解毒能力低、有代偿造血功能易肝肿大6儿童解剖生理特点及与临床关系o循环系统n心脏呈横位n每搏输出量低心率快n心室舒张期容积代偿能力低主要靠心率n心脏代偿功能差容易心力衰竭n血压随年龄变化年龄增大、血压逐渐增高7儿童不同年龄段生命体征正常值 年龄年龄心率心率呼吸呼吸血压血压新生儿新生儿120140404

3、5456025351岁岁11013030407410050803岁岁10012025308011250787岁岁80100202584120508014岁岁70901820941406288足月新生儿收缩压60mmHg，1岁以内的婴儿收缩压80mmHg2岁以后小儿收缩压=年龄2+80mmHg 8常用急救技术和操作9呼吸心跳骤停和心肺复苏10儿童心肺复苏11oPediatric Basic Life Support(PBLS)Circulation 2010;122;S862-S875http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl

4、_3/S862oPediatric Advanced Life Support(PALS)Circulation 2010;122;S876-S908http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S876oNeonatal ResuscitationCirculation 2010;122;S909-S919http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S9092010 American Heart Association Guidelines for

5、 Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular care12儿童生存链2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular care13Key Changes in the 2010 AHA Guidelines for CPR and ECCo“Look,Listen and Feel”has been removed from the algorithm.oEncourage Hands-Only(compr

6、ession only)CPR for the untrained lay rescuer.oInitiate chest compressions before giving rescue breaths(C-A-B rather than A-B-C).oThere is an increased focus on methods to ensure that high-quality CPR is performed.oMany tasks performed by healthcare providers during resuscitation attempts can be per

7、formed concurrently by an integrated team of highly trained rescuers in appropriate settings.14心跳呼吸骤停的临床表现o突然昏迷o瞳孔散大o大动脉搏动消失o心音消失或心动过缓o呼吸停止或严重呼吸困难oECG：严重窦缓、等电位线、室颤、室速、电机械分离15心肺复苏-评估检查患儿反应o轻拍患儿o呼唤患儿，“你好吗？”n有反应：回答、自主活动、呻吟等o有无创伤o是否需医疗干预o呼吸困难：摆好体位，保持气道通畅o单人在场：呼叫EMS后迅速返回，并反复评估n无反应o立刻呼叫，寻求帮助16心肺复苏-评估同时评估呼

8、吸o呼吸规则：不需CPRn无创伤，让患儿侧卧位n有创伤，保护脊柱n反复评估o无呼吸或仅有叹气样呼吸开始CPR17心肺复苏-确定优先处理o无反应、无呼吸或仅有叹息样呼吸n立即予30次有效胸外按压n开放气道n人工呼吸1220次/分n2分钟后查脉搏nHR60bpm，继续胸外按压18心肺复苏-胸外心脏按压o背部置于硬性平面o按压部位：两侧乳头连线和胸骨交界处下方-胸骨下1/3o按压深度：胸廓前后径的1/21/3n婴儿：约4cmn儿童：约5cmo频率：最低100次/分19心肺复苏-胸外心脏按压20心肺复苏-胸外心脏按压21心肺复苏-开放气道22心肺复苏-人工呼吸23心肺复苏-人工呼吸24心肺复苏-人工呼

9、吸25心肺复苏-检查脉搏26心肺复苏-协调胸外按压和人工呼吸o高质量心肺复苏n按压频率：100次/分n深度适宜：胸廓前后径1/31/2n快速按压n每次按压后胸廓完全恢复n尽量缩短停止胸外按压的时间n胸外按压:人工呼吸o单人复苏30:2o双人复苏15:2n避免过度通气27心肺复苏-血管通路和药物治疗o尽快建立血管通路n静脉通路(IV)n骨髓通路(IO)o气管插管内给药（ET）28心肺复苏-常用药物及剂量o肾上腺素：各种类型心跳呼吸骤停nIV/IO：浓度1:10000；剂量：0.1ml/kg,q35minn必要时持续IV/IO：0.11 g/(kgmin)nET：浓度1:1000；剂量：0.1ml

10、/kg,q35mino利多卡因：室速、室颤nIV/IO：负荷量1mg/kg，可重复达5mg/kgn然后持续IV/IO:2050g/(kgmin)nET：静脉剂量的23倍29心肺复苏-常用药物及剂量o阿托品：有症状的心动过缓nIV/IO：0.01mg/kg。单次最小剂量0.1mg，最大剂量0.5mgnET：静脉剂量的23倍o纳洛酮：麻醉剂过量或中毒nIV/IO：0.1mg/kg nET：静脉剂量的23倍30心肺复苏-常用药物及剂量o碳酸氢钠：仅用于确认的代谢性酸中毒，并保证通气nIV/IO：根据血气结果决定剂量或12mEq/kgo葡萄糖：仅用于低血糖nIV/IO：0.51g/kgn然后以46mg

11、/(kgmin)持续IV/IOo氯化钙：仅用于低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高钾血症nIV/IO：0.2ml/kg31终止复苏的指征o自主呼吸恢复，心率升至60次/分以上o只要有心跳，即应继续复苏o心肺复苏30分钟后n无自主呼吸n无自主心跳n瞳孔散大固定32上气道异物-海氏急救法33上气道异物o上气道异物n表现:突发呼吸困难，失声，青紫，可有呛咳n现场处理o气管异物n表现：呛咳、呼吸困难、无失声，青紫n需到医院34上气道异物处理婴儿35上气道异物处理儿童36上气道异物处理37洗 胃38洗胃o适应症n急性口服中毒清除未吸收的毒物n排出胃内潴留物幽门梗阻n某些手术术前准备o禁忌症n腐蚀性毒物中毒n食

12、道静脉曲张n食道闭锁、狭窄n容易误吸的情况39洗胃-胃管的选择年龄 内径 选用胃管型号 新生儿 5mm 8Fr 6 个月 810mm 10Fr 1 岁 12mm 10-12Fr 3-6 岁 1315mm 10-12Fr 15 岁 1819mm 10-12Fr 40洗胃-胃容量和每次注入液量年龄 胃容量 首次注入液量 每次注入液量 4 天 1050ml 1015ml 50ml 新生儿 10 天 80ml 1 岁 250300ml 80100ml 200ml 3 岁 400600ml 80100ml 350ml 410 岁 6001300ml 80100ml 500ml 1012 岁 130015

13、00ml 80100ml 1000ml 41儿科急诊常见急症42惊厥的急诊处理43惊厥的急诊处理o惊厥是大脑神经元暂时性功能紊乱，表现：n全身或局部骨骼肌群突然阵挛或强直性收缩n常伴不同程度意识障碍。o小儿最常见神经系统急症，约5%6%小儿曾有惊厥史，发生率为成人的1015倍。44惊厥的急诊处理o确定是否为惊厥发作：发作表现n典型发作o意识丧失o全身骨骼肌不自主、持续地强直性收缩乃至角弓反张，或出现不同肌群交替收缩，肢体有节律的抽动o影响呼吸时紫绀明显o口吐沫、尿失禁常见于癫痫大发作n婴幼儿惊厥o多为限局性运动性发作、肌阵挛或强直发作等o有时仅双眼上翻、凝视或斜视、屏气o惊厥发作持续时间不等，

14、可数秒钟乃至数分钟45惊厥的急诊处理o确定是否为惊厥发作：发作表现n新生儿惊厥：更不典型。轻微惊厥是常见的一种惊厥形式o呼吸暂停、双眼强直偏视，眼睑抽搐，似频频眨眼o伴流涎、吸吮和咀嚼动作o有时可出现类似游泳或踏自行车样的复杂动作。n惊厥持续状态（convulsive status），即惊厥持续30分钟以上或反复惊厥在发作间期仍意识不清。46惊厥的急诊处理o确定是否为惊厥发作：发作表现n晕厥：是一过性脑缺血缺氧o突然意识丧失，跌倒o脉弱、慢，血压下降o常有诱发因素与前驱症状，可很快自然苏醒o无肌肉抽搐，EEG亦无异常n屏气发作：见于婴幼儿，o常由情绪反应诱发o啼哭时突然呼吸停止，屏气发绀o严重

15、时可有短时间肌肉强直或阵挛o1-2分钟后自行缓解，EEG无异常。47惊厥的急诊处理o确定是否为惊厥发作：发作表现n癔病：多见于年长儿o常有情感诱因o发作时常呈强直状，持续时久，但不易跌倒受伤o无发绀，眼球活动正常，EEG正常o暗示可诱发或终止发作。48惊厥的急诊处理o尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态n 地西泮o每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg，静注（每分钟12mg、新生儿0.2mg/min）o5起效，但作用短暂，必要时15分钟后可重复一次o也可肛门灌肠，肌注因不易吸收很少用。n劳拉西泮：为惊厥持续状态的首选药o每次0.050.1mg/kg，最大剂量4mg，缓慢静注o必要时间隔15分钟

16、后重复12次o维持时间长，呼吸抑制较轻n氯硝西泮:用于持续状态o剂量0.010.1mg/kg，静脉缓慢注射，剂量个体差异较大n米哒唑伦o负荷量0.050.1mg/kg,维持量16g/kg.min 49惊厥的急诊处理o尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态n苯巴比妥：负荷量10mg/kg，IM。维持量5mg/kg.dn丙戊酸钠：负荷量50mg/kg，1530分钟内IV；10mg/kg.h5h；1mg/kg.h810h；改口服n苯妥英钠：首次10mg/kg,速度0.51mg/(kg.min)，必要时1小时后加用5mg/kg，此后24小时可分次再用10mg/kg，全日总量25mg/kgo保持气道通畅，纠正缺

17、氧和酸碱平衡、电解质紊乱50惊厥的急诊处理o明确病因n无热惊厥：代谢性因素、原发或继发癫痫n发热伴惊厥：感染相关性疾病o高热惊厥o颅内感染o颅外感染51惊厥的急诊处理o病人安置n病因已明确，短期内再发可能性极小，可回家观察，定期随诊n病因明确，有可能再发，住院或急诊室留观n病因初步考虑癫痫或神经系统其他疾病继发惊厥，神经科诊断治疗n颅内占位性病变：神经外科诊治n颅内或颅外感染：住院治疗52惊厥的急诊处理-护理o抽搐发作时n保持气道通畅n防止误伤：咬伤、摔伤n吸氧o一般护理n保持呼吸道通畅，防止误吸n保持室内空气新鲜、温湿度适宜、环境安静n集中进行各种护理、检查及治疗 n饮食宜清淡、富有营养n适

18、当退热n教育家长 53手足口病54手足口病-概述o是由多种肠道病毒引起的急性传染性疾病n以婴幼儿发病为主n以发热、手、足、口腔及臀部出现皮疹或疱疹为主要特征n重症病例：为神经系统受累和急性循环呼吸衰竭o病原体：Cox A16;EV 71o传播途径n粪-口途径n接触传播n飞沫传播o潜伏期：多为2-10天，平均3-5天 55手足口病-发病机理EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热颅神经受损

19、56手足口病-临床表现o皮疹特点n分布：口腔、手足臀部n小疱疹，周围有红晕n不疼n不痒n不破溃n不结痂n不留疤57手足口病-临床表现o普通病例n急性起病n发热n口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹n多在一周内痊愈 58手足口病-临床表现o重症病例n定义：出现CNS受损、肺水肿、循环障碍。见于少数（尤其3岁者）病例，多发于发病1-5天n重型：神经系统受损o意识障碍、易惊、肢体抖动o呕吐、头痛o眼球运动障碍、惊厥、迟缓性麻痹o脑膜刺激征（+）、病理反射（+）、生理反射（-/+)n危重型：循环、呼吸受损o频繁抽搐、昏迷、脑疝o呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等o休克等循环功能不全表

20、现 59手足口病-临床表现o重症早期识别n持续高热不退n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力n外周血白细胞计数明显增高n高血糖n呼吸、心率增快n出冷汗、末梢循环不良n高血压60手足口病-治疗o普通病例n重点是观察病情，主要观察指标o精神状态o生命体征：心率、呼吸、血压，o有无神经系统受累表现n对症治疗n做好患儿家长告知工作61手足口病-治疗o重症病例n早发现、早治疗最为关键n对症处理o内环境稳定、营养支持o降低颅内压o呼吸支持o循环支持n酌情应用激素n酌情应用丙球62手足口病-护理o消毒隔离：物理隔离和个人防护 o皮肤及黏膜护理 o仔细观察病情，及时发现重症早期表现o危重患儿n建立两条静脉通路n

21、保持气道通畅n需机械通气者做好人工气道护理n按医嘱准确及时给予药物治疗o做好转院准备工作63麻 疹 64麻疹-概述o麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病o有高度的传染性疾病 o传播途径：呼吸道、o冬春多见o潜伏期：814天o麻疹疫苗可有效预防65麻疹-临床表现o前驱期n34天，发热、咳嗽、流涕等上呼吸道症状n双眼结膜炎，流泪，畏光 n23日起颊粘膜可见麻疹粘膜斑o出疹期n34天出皮疹 n耳后、发际及颈部开始n约3天后自上而下遍及面部、躯干和四肢n皮疹为红色斑丘疹，大小不等，有融合，疹间皮肤正常n皮疹发作时，全身各种症状也达到极点 66麻疹-临床表现o恢复期n皮疹出透后，开始逐渐消退，体温下降

22、n疹退处有麦麸状脱屑 n留有色素沉着，经12周完全消失 o并发症n呼吸道感染：喉炎、肺炎n脑炎 67麻疹-临床表现68麻疹-临床表现69麻疹-治疗o出疹期n清热解毒透疹n尽量不用或少用退热药n可用温水擦浴降温o并发症n肺炎：根据感染细菌种类选择抗生素n喉炎：抗感染、激素n脑炎：降颅压、控制惊厥 70麻疹-护理o隔离：隔离时间为5天，有并发症者10天o注意口腔和眼部清洁 o卧床休息o避免强光刺激o给予清淡、易消化的食物，充足的维生素o多饮水71暴发性流行性脑脊髓膜炎（暴脑）72暴脑-概述o流行性脑脊髓膜炎暴发型起病急骤，病情凶险，未及时抢救常于24小时之内危及生命，病死率达50%，婴幼儿可达80

23、%o由脑膜炎双球菌引起o冬春季节多见o呼吸道传播o潜伏期：17天，一般23天 73暴脑-临床表现o休克型n多见于儿童 n突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎靡n皮肤出血点和瘀斑：迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死n休克：面色苍灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮肤花纹，呈脉搏细速，血压下降n脑膜刺激征缺如 n脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加n血培养常为阳性 74暴脑-临床表现o脑膜脑炎型 n多见于儿童 n严重的中毒症状n频繁惊厥、迅速陷入昏迷 n部分病人出现脑疝 o混合型 n兼具休克型和脑膜脑炎型特点75暴脑-临床表现76暴脑-临床表现77暴脑-临床表现78暴脑-临床表现o皮肤出血点涂片可见

24、革兰阴性双球菌o自脑脊液或血中培养出脑膜炎双球菌o血清学检查79暴脑-治疗o抗感染：青霉素、磺胺嘧啶o支持治疗n抗休克n呼吸支持n控制DICo对症治疗 n控制惊厥n降低颅内压n退热80暴脑-护理o隔离：症状消失后3日，但不少于发病后7日o保持病房安静，空气新鲜 o密切观察生命体征o保持呼吸道通畅o抽搐者防止舌咬伤o昏迷患儿眼部护理o皮肤瘀斑和坏死的护理 81中毒性痢疾 82中毒性痢疾-概述o细菌性痢疾n广义：一些病原菌感染引起的痢疾样病变n狭义：志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病n共同表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便o中毒性痢疾n内毒素血液儿茶酚胺等血管活性物质释放增加急性微循环

25、障碍、休克、脑水肿等o病原菌：志贺菌属o好发季节：夏秋季o潜伏期：2小时7天，多数12天83中毒性痢疾-临床表现o多见于年长儿o发病急，病情重，进展快 o全身症状重，但起病时多无腹泻o起病时即有高热、精神萎靡等重病表现 84中毒性痢疾-临床表现o休克型：较常见。主要表现：感染性休克n有面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷、紫绀n少尿或无尿。n脉搏：细速甚至触不到n血压：早期可正常，以后降低o脑型：以严重脑症状为主n烦躁不安、嗜睡、昏迷n抽搐、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失n呼吸异常、呼吸衰竭o混合型：兼具休克型和脑型表现85中毒性痢疾-临床表现o可疑病人肛管取便o便常规n镜检可见大量脓细胞、红细胞n发现巨噬细胞更有助于诊断。o便培养：确诊依据。同时做药敏试验86中毒性痢疾-治疗o抗感染：喹诺酮类、氨基糖甙类、三代头孢菌素o抗休克n扩容n血管活性药o控制惊厥、降低颅内压o保持气道通畅o糖皮质激素87中毒性痢疾-治疗o对症治疗n脱水补液n酸中毒纠酸n电解质紊乱纠正n腹痛解痉剂n发热降温88中毒性痢疾-护理o隔离-临床症状消失后1周或2次粪培养阴性o保持环境安静 o绝对卧床休息、密切监测生命体征，脑型或混合型者特别注意呼吸情况o保持呼吸道通畅o记录出入量o采集便标本送检n常规检查标本应取脓血部分n细菌培养标本应取粘液微带血部分o做好宣教工作，安抚家长 89