急危重症护理学-急危重症查房案例初级版-330-47-日查房案例-课件.pptx

1、急性肾损伤患者的监护课堂导入病例课堂导入病例患者李先生,68岁。2019年12月18日骑电瓶车被小轿车撞倒,急诊拟“左下肢离断1小时”收入院。患者当时浅昏迷,左下肢膝关节平面以下肢体离断,创面出血不止,患者双侧瞳孔直径皆3毫米,对光反射迟钝,耳温35.4oC,心率130次/分,血105/63mmHg。予急诊扩容、抗休克后全麻下行“左下肢膝关节以上1/2水平截除残端肢体并残端修整术,局部皮瓣转移术“。术后入ICU时患者神志不清,左下肢膝关节离断切口负压封团引流(vacuum sealing drainage,VSD).患者白细胞计数15.3X109/L,血小板计数124X109/LL,白蛋白27

2、.5g/L,肌酐58.5mol/L,尿素氮6.18mmol/L,血钾4.97mmol/L,血钠141mmol/L,凝血酶原时间12.6s。患者入ICU后予通畅呼吸道及给氧、抗感染、补液、输血、扩充血容量及紧急控制出血治疗,并根据病情变化随时调整抢救措施。后予抗感染、保肝、护胃、保护脑神经等治疗。12月29日患者神志清.病情稳定,转骨科进一步治疗。患者离断切口轻度红肿，患侧肢体轻度肿胀,肢体残端血运良好。课堂导入病例课堂导入病例2020年1月6日患者意识模糊,鼻导管吸氧3L/min,血压低,予多巴胺35g/(kgmin)维持.血化验:血小板计数102X109/L,血红蛋白86g/L,白蛋白26.

3、7g/L,肌酐422.7mol/L.尿素氮30.69mmol/L,血钾4.1mmol/L,血钠166.5mmol/L,血钙1.42mmol/L。2小时尿量30mL左石,色偏黄。多科室会诊后认为患者出现急性肾损伤,多脏器功能衰竭,高钠血症。当天患者转入ICU,意识模糊,GCS评分3十2十4分,双侧瞳孔对光反射灵敏。患者入科后行抗感染、床旁血液透析滤过、调节内环境及生命支持治疗。昨日患者神志仍淡漠,脑CT示:两侧额颞部硬膜下积液考虑。血化验:肌酐262.7mol/L,尿素氮21.59mmol/L,血钾3.57mmol/L,血钠143mmol/L,凝血酶原时间12.8s。24小时入量3680mL,尿

4、量600mL,透析滤过脱水3000mL。今晨化验异常指标:白细胞计数12.3X109/L,肌酐226umol/L,尿素氮19.56mmol/L,白蛋白31.5g/L。目前的治疗措施有抗感染、连续血液透析滤过、护肝护胃、营养支持等。患者目前的主要护理问题:意识障碍;组织灌注量改变;营养失调:低于机体需要量。1.什么是急性肾损伤？什么是急性肾损伤？急性肾损伤（acute kidney injury,AKI)亦称急性肾衰竭（acute renal failure,ARF),是涉及临床各学科的常见危重病症之一，其发病率在综合性医院为3%10%,在重症监护病房为30%60%,危重 AKI 患者死亡率高达

5、30%80%,存活患者约50%遗留永久性肾功能减退，部分需要终身透析。AKI单纯药物治疗效果不佳，连续性肾脏替代治疗是ICU患者AKI的重要器官支持方式。AKI的定义：是指由多种病因引起短时间（数小时至数天）内肾功能突然下降而出现的临床综合征，是对既往急性肾衰竭（acute renal failure,ARF)概念扩展和向疾病早期的延伸。即肾脏功能或结构改变不超过90天，而影像学或实验室检查出现了肾脏损伤标志物的异常，其核心病理生理改变是肾小球的滤过功能在短时间内迅速下降。2.创伤后肾脏发生了什么改变而引起急性肾损伤？创伤后肾脏发生了什么改变而引起急性肾损伤？创伤后由于患者血容量降低，体内抗利

6、尿激素和醛固酮过度分泌，交感神经兴奋，使血儿茶酚胺浓度升高，肾素和血管紧张素水平升高。肾小球入球小动脉收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低。肾小管及集合小管的管腔被坏死细 胞堵塞，肾小管坏死，小管壁出现缺损。小管管腔与肾间质直接相通，致使尿液反流扩散至肾间质，引起肾间质水肿，从加重肾缺血，导致急性肾功能衰竭。反流扩散至肾间质，引起肾间质水肿，从而进一步影响肾功能，加重肾缺血，导致急性肾功能衰竭。3.引起引起AKI的其他原因还有哪些？的其他原因还有哪些？肾前性及肾性原因所占比例较大。肾前性：绝对血容量不足。患者手术过程中及手术完成后的体液丢失可导致血容量减少。还可因胰腺炎、肠炎等导致的呕吐、腹泻

7、使患者体液大量丢失而引起。应及时根据患者机体的反应，及时补充所需液体量。相对血容量不足的患者多数为患有心力衰竭的老年人，血容量聚集于静脉内而心排血量减少，导致肾缺血。肾性原因：急性肾小管坏死是主要原因，主要由药物引起，其中以抗牛素为首，其次是甘露醇、利福平、化疗药和造影剂等。李先生发生AKI应该是肾前性的血容量骤减导致。3.引起引起AKI的其他原因还有哪些？的其他原因还有哪些？4.如何分期诊断如何分期诊断AKI？期：血清肌酐（serum creatinine,SCr)已知或经推断7天之内升高到基线值的1.51.9倍或48小时内升高0.3mg/dL（26.5mol/L).尿量小于0.5mL/(k

8、gh)持续612小时。期：SCr升高到基线值的2.02.9倍。尿量小于0.5mL/（kgh)持续12小时以上。期：SCr升高到基线值的3倍或升高4mg/dL（553.6umol/L),或已经开始肾脏替代治疗。尿量小于0.3ml/（kgh)持续24小时以上或无尿12小时以上。5.如何评估如何评估AKI？AKI的早期诊断常常是基于实验室检查异常，特别是血清肌酐绝对值或相对值升高，而不是基于临床症状与体征。明显症状常出现于病程后期肾功能严重减退时，常见症状包括乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、瘙痒、尿量减少或尿色加深，容量过多导致急性左心衰竭时可以出现 气急、呼吸困难。体检可见外周水肿、肺部湿啰音、颈静脉

9、怒张等。急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN)是肾性AKI最常见类型，其临床病程分为3期：1期：起始期此期患者常有一些已知ATN的病因，如低血压、缺血、脓毒症和肾毒素，但尚未发生明显肾实质损伤。如能及时采取有效措施，可预防AKI。但随着肾小管上皮发生明显损伤，GFR 逐渐下降，从而进入维持期。2期：维持期该期一般持续714天，但也可低至数天或长至46周。GFR维持在低水平。部分患者可出现少尿和无尿，但也有些患者可无少尿，尿量在400500ml/d以上。随着肾功能减退，临床上出现一系列尿毒症表现，主要是尿毒症毒素潴留和水电解质及酸碱平衡紊乱所致。消化系统症状：食欲

10、减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血；呼吸系统：容量过多导致的急性肺水肿和感染；循环系统：因尿少及水钠潴留，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现，因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起心律失常及心肌病变；神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状；血液系统：可有出血倾向及贫血。感染是急性肾损伤常见而严重的并发症。还可并发多脏器功能障碍综合征，死亡率极高。水、电解质和酸碱平衡紊乱表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等。5.如何评估如何评估AKI？3期：恢复期GFR逐渐升高，并恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现尿量增多，继而出

11、现多尿，再逐渐恢复正常。与GFR相比，肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。部分患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤。6.AKI治疗要点是什么？治疗要点是什么？总的治疗原则是：尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗。1.早期病因干预治疗 强调尽快纠正可逆性病因。包括扩容、改善低蛋白血症、降低后负荷以改善心输出量、停用影响肾灌注药物、调节外周阻力至正常范围等，钠排泄分数6mmol/L或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理。及时纠正代谢性酸中毒，可选用5%碳酸氢钠125

12、250ml静滴。对于严重酸中毒患者，如 HCO3-12mmol/L 或动脉血pH7.157.2 时，纠酸的同时紧急透析治疗。感染也是AKI常见并发症及少尿期主要死因，多为肺部、尿路、胆道等部位感染和败血症，应尽早根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗，并注意调整药物剂量。6.AKI治疗要点是什么？治疗要点是什么？5.肾脏替代治疗（renal replacement therapy,RRT)6.恢复期治疗AKI恢复期早期，威胁生命并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。部分急性肾小管坏死患者多尿期持续时间较长，补液量

13、应逐渐减少，以缩短多尿期。对AKI存活患者需按照慢性肾脏病相关诊治指南要求长期随访治疗。7.什么是什么是CRRT？近年来连续性血液净化（continuous bloodpurification,CBP)技术迅猛发展。早期的定义是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。1995年，美国圣地亚哥第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将连续性肾脏替代治疗（CRRT)定义为所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持左右的血液净化技术。后临床将CRRT应用于全身炎症反应、急性胰腺炎、多器官功能障碍综合征等治疗。2000年国际上提出净化清除作用、连续性操作及多器官功能支持的概念。8.CRRT的作用原理是

14、什么？的作用原理是什么？CRRT总的来讲是模仿正常肾小球的滤过原理，通过弥散、对流、吸附这三种原理进行的，利用泵驱动将动脉血或静脉血缓慢连续引入具有良好通透性的半透膜滤过器中。弥散是指溶质通过半透膜从高浓度侧（膜内）往低浓度侧（膜外）扩散的过程。弥散度与浓度梯度相关，血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被清除，对流涉及的半透膜两侧有一定的压力差，血液中的水分和大、中、小分子物质在负压吸引下由血流侧对流至滤过液侧，这样的跨膜运动也称滤过。小于半透膜滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时通过置换液将机体需要的物质输入体内，从而达到排除体内废物和过多水分的作用

15、，以维持内环境稳定。由于半透膜的分子化学结构和极化作用，许多材料表面带有不同的极性，在正负电极的作用作用下，许多物质可以被材料表面所吸附。合成膜比天然膜有更明显的吸附性，可以吸附部分炎症 介质以及内毒素。9.CRRT的适应症和禁忌症各是什么？的适应症和禁忌症各是什么？对于急性肾损伤并发以下情况时应考虑行CRRT:患者血流动力学不稳定：利尿剂难以控制的液体负荷过重；药物难以控制的高血钾或严重代谢性酸中毒；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。对于慢性肾功能不全合并以下并发症也应考虑行CRRT:尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症神经病变。CRRT在非肾脏疾病中的应用：全身炎症反应综合征、急性呼吸

16、窘迫综合征、急性失代偿性心力衰竭、重症胰腺炎、水电解质紊乱、挤压综合征和横纹肌溶解、肝功能衰竭、败血症、多脏器功能衰竭及中毒等等。CRRT无绝对禁总证，但在下述情况下可能会加重病情，即相对禁忌：休克或低血压；有严重的出血倾向：严重贫血：心功能不全或严重心律失常，不能耐受体外循环；恶性肿瘤晚期；脑 血管意外；未控制的严重糖尿病；精神异常，不能配合者。10.连续性血液净化治疗模式有哪些？连续性血液净化治疗模式有哪些？连续性静脉静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)连续性静脉静脉血液透析滤过（continuous veno-venous

17、hemodiafiltra-tion,CVVHDF)连续性静脉静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis,CVVHD)缓慢连续性超滤（slowContinuous ultrafiltration,SCUF)高容量血液滤过（high-vol-ume hemofiltration,HVHF)连续性高流量透析（continuousgh-flux hemodialysis,CHFD)连续性血浆滤过吸附（contin-uous plasma filtration absorption,CPFA)11.连续性血液净化治疗模式各有什么优缺点？连续性血液净化治疗模式各

18、有什么优缺点？CVVH是应用最广泛的模式。CRRT可清除患者体内过多的炎症介质、细胞因子及内毒素等。中大分子溶质的清除：滤过比透析效果好。使用超滤系数大的滤器，允许使用更大的置换液流量，CVVH同样可以有效地控制患者的氮质血症。小分子溶质的清除：透析优于滤过，故多选择CVVHD模式，并将其应用于需要清除大量小分子溶质的高分解代谢的氮质血症患者。而CVVHDF对小分子溶质的清除率较CVVH明显提高。因滤器超滤系数限制，无法进一步增加置换液流量时，可以选择CVVHDF模式，可提高对小分子毒素的清除效果，从而改善氮质血症。如果只需要清除过多液体，而同时患者心功能欠佳、血流动力学不稳定者可选择SCUF

19、.CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。HVHF能够最大程度纠正水电解质紊乱，清除部分炎症介质，维持机体内环境的稳定。12.CRRT怎么降低高钠血症患者的怎么降低高钠血症患者的Na+？是否可以快速下降？是否可以快速下降？CRRT指南指出，CRRT治疗严重血钠异常时必须将血钠变化速率控制在允许的变化范围内，否则将引起严重的并发症。急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）患者，若有癫痫发作，则应在1小时内将血清钠提高5mmol/L,然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L,然后维持在130135mmol/L的水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24小时内血清钠上升

20、速度不能超过12mmol/L,此后每24小时不超过8mmol/L,超越此范围可引起患者脑桥脱髓鞘样病变。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免患者出现脑水肿和颅内高压。CRRT的各种模式均可用于血钠的调控。13.CRRT操作中如何观察和护理患者？操作中如何观察和护理患者？上机前首先要在动静脉导管端6秒内能抽出20mL 血液来确定导管畅。查看患者血常规、电解质和凝血功能，上机前测活化凝血时间（activated clottingtime,ACT).上机后的观察和护理包括以下内容：1.体循环监测CRRT过程中均持续心电监护。根据血压、脉搏值调整血流速度，必要时根据医

21、嘱静脉泵注血管活性药物。定时（每46小时一次）监测动脉血气和血液电解质变化。每日监测出凝血时间、尿素氮、肌酐，ACT则每2小时监测一次。根据患者病情及时调整抗凝剂量、超滤量和置换液配方，以维持患者液体及电解质平衡。准确调节肝素量，保持活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time,APTT)延长达到正常值的2倍，随时注意观察透析器血流情况。观察是否凝血，可根据肉眼观察（血液颜色、状态等）结合透析器显示相关指标（如静脉压、跨膜压增高等）的变化来确定。2.正确、及时处理机器报警报警分红色危急报警和黄色报警。红色危急报警是指重要参数超出了报警限，需要立

22、刻处理。黄色报警是提醒报警，发生的报警的情况不足以影响患者的安全，但如果不尽快处理会引起滤器的凝血。常见报警原因及处理：空气报警：检查各种连接接头衔接是否紧密，是否有漏气。置换液袋更换时，如果未排清残留空气，少量空气进入管路应按键停止血泵转动，用夹子或无齿血管钳夹住有空气的管路两端，用注射器抽出管路中空气。大量空气进入管路可按回血程序进行回血，然后将静脉端与股静脉端导管分离，连接生理盐水预冲，排出管路滤器中的空气，重新进人自检程序。压力报警：检查管路是否受压、扭曲、静脉置管位置改变或患者翻身体位改变导致血流不畅、管路或静脉穿刺导管有无血栓形成、查看滤器凝血情况。若液体平衡报警，操作过程中禁忌碰

23、触置换天平和 废液天平，更换液体进入 更换袋再行更换。更换后夹子未打开，废液意外丢失或者意外增加，累积至400,仪器将提醒强制下机。14.CRRT操作中如何观察和护理患者？操作中如何观察和护理患者？3.病情观察患者在ICU持续心电监护，随时观察记录心率、血压、体温、呼吸、中心静脉压的变化。患者在CBP期间，生命体征变化较大的是血压、心率和体温。每14小时检测一次患者血生化指标，了解水电解质及酸碱平衡情况。正确记录输入、排出量，及时调整血泵流速和超滤液量，以免容量过多引起肺水肿、心衰，或超滤过多引起低血压。观察抗凝剂量是否足够，有无漏血及出血；原有疾病的病情观察，要有前瞻性、综合性的治疗护理预测

24、；保持室内环境温度适宜。血滤期间患者的置管侧肢体适度制动；预防潜在危险和并发症的发生。严格无菌操作，预防感染。更换置换液时接口处用碘附消毒，连接紧密。血滤管路在连续使用中注意管路维护，防止污染。定时测量患者体温，体温不升或体温过高，要采取相应的保暖或降温措施，必要时检查血常规或采血培养，以明确下一步治疗。ICU查房案例查房案例3.30护理与健康学院 张艳查房案例查房案例患者男性,16岁。因“车祸致全身疼痛、出血3小时余”入院。患者于2020年2月17日不慎发生车祸,撞向隔离护栏,双下肢被卡于副驾驶室内。被救出后感全身多处疼痛,头面部等多处皮肤破裂出血,左臀部、右大腿皮肤裂伤,软组织外露,出血不

25、止,量大。当即被送至当地医院,行右下肢伤口加压包扎止血,查X线片示:左髋关节脱位。当时发现患者右下肢苍白,足背动脉搏动消失,考虑右下肢血管损伤。查房案例查房案例患者为进一步治疗转送至我院。心电监护发现患者血压低,心率快,心率150160次/分,患者烦躁不安。查体见右下肢苍白,皮温冰凉,感觉、运动消失。左臀部及右下肢加压包扎,伤口处渗血不止。考虑失血性休克,急诊予补液、扩容处理,并转入ICU。查体:嗜睡,脉搏156次/分,呼吸18次分,血压112/62mmHg,腋温36.0oC.被动体位,痛苦面容，全身湿冷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗，腰部活动受限。予留置导尿,引流通畅,引出少

26、量褐色尿液。左侧躯体大片皮肤、软组织裂伤伴出血。左髋部肿胀畸形,可见皮肤破裂伴活动性出血,伤口加压包扎,敷料见渗血。右下肢肿胀畸形,右下肢皮温冰凉,皮肤苍白,可见点状花斑。右股动脉搏动可触及,右腘动脉、足背动脉、胫后动脉均未及搏动。左股动脉、腘动脉、足背动脉搏动可触及,足趾血运可。双下肢肌力0级,肌张力减退。辅助检查:急诊血常规:白细胞计数6.2X109/L,血红蛋白61g/L,血小板计数55X109/L。急诊生化:白蛋白27.9g/L,天门冬氨酸氨基转氨酶67U/L,丙氨酸氨基转移酶44U/L,肌酐92.7umol/L,肌酸激酶 1704U/L,血钾3.18mmol/L,血钠139.4mmo

27、l/L.急诊颅脑CT示:右侧颞顶叶蛛网膜下腔出血;右侧枕部软组织挫伤伴少许异物考虑。血管外科及骨科紧急联合会诊后决定于急诊全麻下行“右下肢探查、清创,右股动脉自体静脉置换,右小腿切开减压,清创缝合十左髋开放性脱位清创及复位术”。患者当前的主要护理问题有:嗜睡,生命体征尚不稳定。双下肢血管及软组织损伤严重,术后应用负压封闭引(VSD)。尿量少,尿色深。查房问题查房问题1.如何评价成年人的尿量？2.该患者属于哪一种少尿类型？3.什么是挤压综合征？其病理生理机制是什么？4.挤压综合征的治疗措施有哪些？5.对于VSD引流该如何护理？6.如何对挤压综合征患者进行补液治疗？7.如果出现了ARF，该如何护理

28、？8.针对该患者的基础护理要强化哪些内容？9.如何预防该患者出现高钾血症？一旦出现高钾血症，如何处理？10.血液透析治疗对该患者的临床意义是什么？11.血液净化治疗的形式有哪些？12.使用CVVH治疗时有哪些注意事项？查房问题查房问题1.如何评价成年人的尿量？正常成年人24小时尿量在10002000mL.少尿是指24 小时尿量400mL或持续每小时17mL.如24小时尿量1.020,尿渗透压200mOsm/L,一般不会出现完全无尿。血尿素氮（mg/dL):血肌酐（mg/dL)为20:1.在及时纠正原发病后，肾功能一般能迅速恢复正常。查房问题查房问题2.该患者属于哪一种少尿类型？肾性少尿无尿的临

29、床特点是：大部分患者有肾脏疾病的病史和体征。尿常规异常：蛋白尿、血尿、管型尿。肾小管功能异常，包括浓缩功能异常，尿比重350mOsm/L,可有肾性糖尿、氨基酸尿。与肾前性少尿无尿相比，肾性少尿无尿治疗相对困难，部分患者虽可恢复，但恢复较慢。完全无尿罕见，仅见于广泛肾皮质坏死和极个别急进性肾小球肾炎患者。查房问题查房问题2.该患者属于哪一种少尿类型？肾后性少尿无尿的临床特点：典型表现为突然完全无尿，可反复发作。有尿排出者，尿常规可有血尿（非肾小球源性）、白细胞尿，也可大致正常，但不会出现大量蛋白尿。有尿路梗阻的形态学改变。急性梗阻解除后，多数患者于2周左右肾功能恢复正常。本例患者属于肾前性少尿和

30、肾性少尿兼而有之。首先，根据患者病史，患者是大量出血致失血性休克，肾灌注不足，肾前性少尿证据是比较明确的；其次，我们可以查看患者入院时急诊尿常规，尿比重1.015,潜血（），尿蛋白（十），虽然肌酐及尿素氮都在正常范围，但还是不能排除肾脏损伤的可能性。查房问题查房问题3.什么是挤压综合征？其病理生理机制是什么？挤压综合征（crush syndrome,CS)是一种在灾害、事故中常见的临床综合征。据报道，地震中CS的发病率可达3%20%,在高楼坍塌等灾难事件中则可高达40%.在交通事故中也不罕见。2011年联合国国际搜索与救援咨询（International Search and Rescue A

31、dvisory Group,INSARAG)挤压综合征治疗指南中将CS定义为：四肢或躯干等肌肉组织丰富部位遭受重物长时间挤压，在解除压迫后可能出现的一种潜在的威胁生命的全身性并发症。它与单纯的挤压伤（crush injury）的区别在于，除了挤压造成的直接伤害之外，还存在肌细胞损伤继发的一系列全身性表现。查房问题查房问题3.什么是挤压综合征？其病理生理机制是什么？CS不是挤压伤的自然病程，除局部挤压伤外，CS患者常合并低血容量休克、急性肾衰竭、高钾血症、酸中毒等一系列全身并发症。该患者严格意义上讲也并不属于CS范畴，依据患者目前的肝肾功能及电解质水平并不能明确CS的诊断。但是只要发生了严重的挤

32、压伤，CS都是不得不重点预防的致命并发症。特别对于地震、恐怖袭击等群体事件，我们的现场诊断常常缺乏实验室证据的支持。若条件充分，可考虑从肌红蛋白尿、血清肌酸激酶及电解质这个三方面评估病情。若无条件，只要符合高肌酸激酶、少尿、高血尿素氮和血清肌酐、高血钾、低血钙这5条诊断标准中的3条的，即可现场诊断为挤压综合征，并给予相应现场救治。如符合以上3条诊断标准，且出现肉眼血尿（除外泌尿系创伤所致），则提示急性肾衰竭即将出现，患者病情危重，需尽早血液过滤。查房问题查房问题3.什么是挤压综合征？其病理生理机制是什么？肌肉的受损是发生CS的触发因素，横纹肌溶解是CS病理生理发展的关键步骤。主要包括三方面：挤

33、压所致的细胞内钙离子超载通过一系列途径介导细胞损伤。压迫所致的组织 缺血使细胞膜钠钾 泵失衡，破坏细胞膜稳定性。解压后的缺血一再灌注损伤产生大重氧自由基以及炎症介质，通过脂质过氧化、活化中性粒细胞等直接产生细胞毒性。肌细胞溶解后，细胞内钾、磷酸盐、肌红蛋白等内容物渗漏，在局部血流恢复后大量进入循环系统，导致电解质紊乱。骨骼肌细胞长期无氧呼吸产生大量乳酸，乳酸进入循环系统后使机体发生代谢性酸中毒，加剧高钾所致的心脏毒性，因而极易发生各种恶性心律失常。查房问题查房问题3.什么是挤压综合征？其病理生理机制是什么？研究显示，肌肉间隙48小时内能容纳多达12L液体，由于血管通透性增加，大量血液进入受损肌

34、肉组织间隙致低血容量性休克的发生，低血容量休克又进一步加剧电解质紊乱及酸中毒。释放入血的肌红蛋白由肾小球滤过，其在酸性条件下极易形成凝胶状态而阻塞肾小管，从而导致急性肾小管坏死。加之低血容量休克时肾血流量大幅减少，极易发生急性肾衰竭。此外，横纹肌溶解和缺血再灌注（ischemia/reperfusion,I/R)损伤过程中产生的 补体如C3a、C3b和C5a等细胞因子伴随大量细胞毒性的氧自由基等进入循环，作用于各脏器，易导致多器官功能衰竭综合征（MODS).查房问题查房问题4.挤压综合征的治疗措施有哪些？对于本例CS患者，首先要应对其横纹肌溶解，处理下肢外伤。患者发生挤压伤的肢体出现了血管断裂

35、征象，急诊进行了“右下肢探查，清创，右股动脉自体静脉置换，右小腿切开减压，清创缝合术”。术后常规使用VSD引流。查房问题查房问题5.对于VSD引流该如何护理？正确调节负压，确保负压具备可持续性，防止负压过高引发张力性水泡、出血等。在负压引流过程中，可在敷料的外部看到引流管的管形。VSD敷料容易出现塌陷，若敷料未塌陷或者外部没有看到引流管的管形，说明负压引流系统未具有密闭性。此时，应及时检查负压引流系统有无阻寒、漏气、折叠等问题。如果引流堵塞，应及时把负压源关闭，并使用1020mL生理盐水对管道进行冲洗，或者使用20mL注射器对管道进行抽吸，确保引流管通畅及稳定。查房问题查房问题5.对于VSD引

36、流该如何护理？需加强巡视力度，若敷料干结变硬，容易影响到引流效果。为此，巡视时若发现异常应立即采取对应措施解决。创面渗液被吸净、管道漏气等均为导致辅料干结变硬的原因。在实际操作过程中，应确保无菌操作，以逆行的方式向引流管注射氯化钠溶液，使得敷料变软，接着把负压再次接通。需要注意的是，应保证创面的位置高于负压瓶的位置，这样能便于引流，避免发生逆行感染。同时需定时观察引流液，包括其性质、颜色以及引流的量，若引流液超出引流瓶1/2后，应及时清理。如引流液为鲜红色，则应立即报告医生，并在其指导下处理。需每天定时更换引流瓶，更换过程中需关闭负压，并夹闭近端引流管，确保无菌操作，把已使用 过的负压瓶浸泡在

37、含氯消毒液中，并及时送往消毒室。查房问题查房问题6.如何对挤压综合征患者进行补液治疗？补液是CS所有治疗的基础，尽量在解除压迫之前进行。补液能使患者血流动力学稳定；补偿聚积在肌肉组织第三间隙的液体；维持患者肾脏灌注，阻止肾功能持续恶化：补充人体正常液体的需求。目前倾向于选择温热、等张、不含钾的晶体溶液，5%葡萄糖与生理盐水交替输入，以减少发生潜在钠负荷过重的可能。在出入量无法监测时，予11.5L/h的速度输注。查房问题查房问题6.如何对挤压综合征患者进行补液治疗？液体的选择主要基于患者早期的血流动力学状态及临床表现，如果对一个非创伤性的患者进行快速大量的补液，可能导致肺水肿的发生。CS患者通常

38、表现为毛细血管通透性增加，液体进入组织间隙，导致水肿。此时补充小分子人造胶体或人血白蛋白会加剧水肿；大分子胶体虽然不会漏出，但是在血管内会使细胞脱水；淀粉溶液及血红蛋白制剂会产生肾脏毒性。目前指南倾向于选择温热、等张及不含钾的晶体溶液，但未有足够的科学依据。查房问题查房问题6.如何对挤压综合征患者进行补液治疗？最近一项研究再次引发了关于晶体液与胶体液的争议。研究比较了在CS模型中早期分别使用高浓度羟乙基淀粉、高渗盐水、常规生理盐水以及快速大量生理盐水对患者72小时内生存率的影响。结果表明：高浓度羟乙基淀粉组患者死亡率15%,显著低于常规生理盐水组的70%.同时可见该组患者平均动脉压，尤其在解除

39、压迫的2小时内，明显高于其他三组，这对救援时早期纠正低血容量休克十分有益。因此高浓度羟乙基淀粉溶液配合生理盐水或许是早期补液的一个新的有效措施。查房问题查房问题7.如果出现了ARF，该如何护理？对于ARF的护理，要注意根据ARF不同时期的特点进行针对性护理：少尿期护理：患者需绝对卧床休息，以减少蛋白质的分解代谢，减轻氮质血症，促进肾功能恢复。严密监测患者生命体征，特别是血压、心率变化及心力衰竭的早期症状，如头痛、胸闷、心慌、脉率快等，做好预见性护理。严格控制钠和水的摄入，准确记录液体出入量。应用利尿药时，需注意观察患者有无电解质紊乱，如体重下降严重、低血压、虚弱及疲乏无力、腹胀、恶心、表情淡漠

40、等低钾、低钠的表现。密切观察患者尿量、尿色及有无肉眼血尿。每日测量患者体重，控制补液速度及补液量，防止患者发生水中毒、心力衰竭或肺水肿。由于分解代谢增加及出现酸中毒，患者细胞内的钾释放，而患者如果少尿或无尿，钾就不能排出，导致钾在体内蓄积，引起高钾血症，此时应观察患者有无心率缓慢、四肢软弱、肌麻痹等表现。查房问题查房问题7.如果出现了ARF，该如何护理？多尿期护理：患者以卧床休息为主，注意加强营养，供给足够的热量和维生素，以增强患者机体抵抗力。此期患者尿量可高达30004000mL,甚至更多，易出现脱水、低钠、低钾血症，因此应及时给予补充水分和电解质，并做好病情观察。恢复期护理：患者需注意休息

41、，预防感染，以利于肾脏病变的恢复。查房问题查房问题9.如何预防该患者出现高钾血症？一旦出现高钾血症，如何处理？CS患者极易发生高钾血症，高钾既是CS的并发症，也是ARF的并发症，是CS患者最致命的电解质紊乱。高血钾所致的各种恶性心律失常是CS患者常见的死亡原因之一，故对于高血钾的预防极为重要。一般纠正高钾血症应关注以下几个方面：患者应避免摄入含钾较多的食物，禁止使用钾盐类药物，如氯化钾等；避免使用促进血钾升高的药物，如肝素等。禁 止输库存血，因为保存1周的库存血血清钾因浓度可达16mmol/L,对于贫血或低血容量性休克的患者应输入新鲜血。纠正缺氧性的酸中毒，由于缺氧性的酸中毒可使患者分解代谢亢

42、进，组织细胞缺血、缺氧。钾离子从 细胞内转移到细胞外，导致血钾浓度上升。可口服甘露醇、大黄等促使钾离子从肠道排出。进行心电监护，密切观察患者心率、心律的变化，随时注意有无高血钾的心电图波形出现。发生高血钾的患者，除执行上述措施外，还应采取紧急治疗，可静脉注射碱性药物，如5%碳酸氢钠。还可将10%葡萄糖酸钙120mL加人50%葡萄糖中静脉缓慢注射等，并备好急救药品，根据医嘱做好血液净化治疗的准备。查房问题查房问题10.血液透析治疗对该患者的临床意义是什么？CS致死常见于患者肢体被解救后的12小时内，多是由于电解质紊乱而导致的，如致命性高钾血症。另外，患者横纹肌溶解，大量肌红蛋白释放入血，形成管型

43、，阻塞肾小管。此外还有大量炎症介质如IL-6、TNF-Q等的释放。血液净化可对这些毒性物质进行有效清除，重建患者内环境稳态，有效治疗急性肾损伤。11.血液净化治疗的形式有哪些？主要包括血液透析 查房问题查房问题流、血浆置换、免疫吸附、连续性肾脏替滤过、血液灌代治疗（CRRT)等。一般认为CRRT更具有优势，其中持续性静脉静脉血液滤过（CVVH)最常用。有证据表明CVVH能有效去除循环血液中的肌蛋白，而普通血透效果并不明显。相对于腹膜透析和间歇性血液透析，CVVH具体有以下 优点：肌红蛋白清除更彻底。肌红蛋白是引起急性肾功能衰竭的主要物质，因此将肌红蛋白快速清除对恢复肾功能具有重要作用。普通的间

44、歇性血液透析不能清除分子量大于 18kD的肌红蛋白，而CVVH则不存在该问题，且CVVH对肌酐、尿素氮、钾离子等小分子毒性物质的清除效果好。具有稳定的血流动力学状态。会减少由透析产生的低血压再损伤。病情复杂的地震伤员的血流动力学一般不稳定，不宜进行腹膜透析和间歇性血液透析，而采用CVVH则对患者的影响较小。可持续清除炎症介质。CVVH能有效地清除患者体内炎症介质，减轻其对心、肺等脏器的损伤。查房问题查房问题12.使用CVVH治疗时有哪些注意事项？建立良好的血液循环通路，一般选择股静脉和颈内静脉建立通路。建立过程中进行深静脉穿刺，并固定好血路管，防止渗 血发生。密切监护治疗过程，防止通路被破坏或

45、阻塞，整个过程注意无菌操作。治疗过程监护。实时监控滤器的压力值和体外循环，观察是否有部位发生凝血，及时给予抗凝剂处理。定时清洁滤器，必要时进行更换。特别要注意的是，在更换管路、滤器或者停机时，要求用肝素将管路封团。透析过程以及透析液的使用需绝对无菌操作，避免透析造成二次感染。ICU查房案例查房案例3.30护理与健康学院 张艳查房案例查房案例10床患者胡先生，48岁，体重80kg,诊断为“85%烧伤伴吸入性损伤”。6月26日19：00,患者家中发生煤气爆炸，火焰烧伤患者头、面、颈、胸腹背及四肢，烧伤时间约半分钟，当即自行脱离现场。伤后创面灼痛，有大小水泡，部分脱皮，自觉口渴明显，无明显胸闷、气促

46、、声嘶、咳嗽，无昏迷史，伤后120转送我院，途中输液1000mL.21:40入院后补液1000mL,并立即行气管切开术。23:10返回病房，神志清，气管切开内吸氧，头面部轻度肿胀，测心率120次分，呼吸20次分，氧饱和度99%,有创血压115/68mmHg,体温37.1,疼痛行为评估量表（theface,legs,activity,cry,consolability behavioral tool,FLACC)评分3分，右桡动脉置管，留置导尿通畅，四肢躯干包扎，敷料干燥。6月27 日 00:50患者出现胸闷、气促，医嘱予呼吸机辅助呼吸，患者6月27日1:00-7:00每小时心率在130141次

47、分，有创血压在6997/5875mmHg,呼吸1622次分，每小时尿量25mL,氧饱和度97%99%.医嘱予快速补液的同时，去甲肾上腺素针0.12g/(kgmin)维持。查房案例查房案例当日10:00患者心率115次分，呼吸16次分，有创血压89/55mmHg,氧饱和度98%,1小时尿量20mL.至6月27日19:00,第一个24小时液体入量14175mL,其中晶体液8225mL,胶体液3050mL,水分2500mL,进食400mL,尿量527mL.之后第二个24小时液体入量9475mL,晶体液4350mL,胶体液2300mL,水分2545mL,进食480mL,尿量2630mL.7月7日全麻下

48、行“双上肢切削痂十异体皮覆盖术”，之后进行三次自体皮植皮术，予8月26日康复出院。查房问题查房问题1.患者的烧伤面积如何计算？2.烧伤的分度是怎么划分的？3.该患者的补液计划如何制定？第一个24小时应该输入多少液体？4.该患者的休克期补液护理如何做？5.烧伤患者的低血容量性休克的临床表现有哪些？6.该患者使用去甲肾上腺素的原理是什么？使用注意事项有哪些？7.对于有吸入性损伤的患者如何进行气道护理？8.如何鉴别患者气道是否得到了有效湿化？9.该患者使用了机械通气，如何预防VAP发生？10.该患者的肠内营养护理如何实施？11.头面部烧伤患者的护理措施有哪些？12.什么是削痂术？削痂术的术前、术后护

49、理措施分别有哪些？13.不同部位烧伤患者的功能锻炼如何进行？查房问题查房问题1.患者的烧伤面积如何计算？烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。目前我国常采用九分法、十字法和手掌法。九分法，即头、面、颈各占3%,双手占5%,双前臂占6%、双上臂占7%,躯干前后各占13%,会阴占1%,双足占7%、双小腿占13%,双大腿占21%,双臀占5%.女性双足和双臀各占6%.查房问题查房问题2.烧伤的分度是怎么划分的？轻度烧伤是指成人烧伤面积在10%以下的II度烧伤；中度烧伤是指成人烧伤面积在11%30%或度烧伤面积在10%以下的烧伤；重度烧伤是指成人烧伤面积在31%50%或 度烧伤面积在11%20

50、%;特重度烧伤是指成人烧伤面积在51%以上或 度烧伤面积在21%以上者。如果总面积不超过31%,但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克者、有复合伤或合并伤（严重创伤、化学中毒等）、有中重度吸入性损伤者，均属于重度烧伤。查房问题查房问题2.烧伤的分度是怎么划分的？I度烧伤伤及表皮浅层，生发层健在，创面无水泡，红斑状，干燥，轻度水肿，无感染，感觉有烧灼感，37天可愈合，无瘢痕。浅II度烧伤伤及表皮生发层、真皮乳头，创面大小不一，有水泡，创面红润、潮湿，红肿、疼痛明显，12周愈合，无瘢痕，有色素沉着。深II度烧伤伤及真皮深层，皮肤附件残留，创面小水泡，微湿，红白相间，水肿明显，痛觉迟钝，34周愈合