第14章-儿童青少年期的心理障碍[]课件.pptx

1、第十四章 儿童青少年期的心理障碍余萌 王建平 制新编21世纪心理学系列教材中国人民大学出版社01概述02内外化问题03自闭症04智力障碍目录 CONTENTS05学习障碍第一节 概述一、识别儿童青少年异常行为案例案例分析：分析：“林潇是一个四年级小男生，妈妈觉得他太懦弱，因此前来寻求咨询帮助。在学校，他经常被其他孩子欺负，连女生也敢欺负他，因此在学习及其他活动上都表现得没有信心。在家里，他也没有一点独立的能力，生活上的任何事情都由妈妈操办。更令妈妈着急的是：如果不陪在他身边督促他完成作业，他绝对不会动手，也不知道该如何动手，有时候，他竟然连作业都不知道是什么，妈妈只好打电话询问老师。在和林潇交

2、谈的时候，他怯怯地说：“反正妈妈会做好一切的！”一、识别儿童青少年异常行为问题：问题：1.如何判断什么样的表现属于异常行为？2.发展到什么时候程度，会成为一个问题？3.症状或行为变化的差异性？一、识别儿童青少年异常行为针对儿童青少年行为评价时，需考虑：针对儿童青少年行为评价时，需考虑：关 系能 力二、儿童青少年期心理障碍的易感性多因素共同作用：多因素共同作用：遗传因素遗传因素 神经生物学神经生物学 外界环境外界环境三、儿童青少年期心理障碍的特点 1.1.心理发展过程及发展速度不同于正常儿童心理发展过程及发展速度不同于正常儿童 2.2.不同于成人期障碍的预示性不同于成人期障碍的预示性 3.3.可

3、能通过破坏性行为间接表达可能通过破坏性行为间接表达 4.4.情境的特异性情境的特异性四、儿童青少年心理健康问题的重要性 1.1.重要的过渡时期重要的过渡时期 2.2.主观认识主观认识 3.3.资源紧缺资源紧缺 4.4.经费需求经费需求 5.5.社会的不断变化社会的不断变化第二节 内外化问题“内-外化”分类标准的提出AchenbachAchenbach，19661966 1.1.儿童青少年共病高；儿童青少年共病高；2.2.截止截止20162016年，年，75,000 75,000篇文献中使用了篇文献中使用了“内内-外化外化”这一关键词这一关键词(Achenbach,Ivanova,Rescorl

4、a,Turner,&Althoff,2016)。一、内化问题内化问题（障碍）（内化问题（障碍）（Internalizing disordersInternalizing disorders）“指的是个体自身所承受的一些情绪上的痛指的是个体自身所承受的一些情绪上的痛苦，包括苦，包括焦虑障碍和抑郁焦虑障碍和抑郁 (Cummings,Caporino,&Kendall,2014;Seligman&Ollendick,1998)。”（一）焦虑障碍儿童青少年期常见的焦虑障碍儿童青少年期常见的焦虑障碍障碍名称障碍名称基本特征基本特征备注备注流行病学资料流行病学资料广泛性焦广泛性焦虑障碍虑障碍长期或过度的担

5、忧和紧张；在没有任何灾难迹象的情况下，持续不断地预期灾难的发生，并且是恐惧性预期；常伴有发抖、肌肉紧张、头痛、恶心等躯体症状。DSM-5诊断标准中的C，对于儿童来讲，只需满足1项就可以。美国普通社区中青少年12个月患病率为个月患病率为0.9%。特殊特殊恐恐惧惧症症对特定的事物或情况（比，飞行、高空、动物、接受注射、看见血液等）会产生显著的害怕或焦虑。儿童的害怕或焦虑也可能表现为哭闹、发脾气、惊呆或依恋他人。儿童患病率约为5%，13-17岁约为16%。女孩患病率高于男孩。社交焦虑社交焦虑障碍障碍害怕在各种社交场合成为注意的焦点，害怕当众出丑，害怕自己的言行或焦虑症状会导致负面的评价；由于焦虑，会

6、主动回避社交情况，或带着强烈的害怕或焦虑去忍受。儿童的这种焦虑必须出现在与同伴交往时，而不仅仅是在与成人互动中。儿童和青少年12个月患病率约为7%，患病率随着年龄增长而降低。惊恐障碍惊恐障碍以突发的、反复发作的、没有预兆的惊恐为特征。躯体症状包括胸痛、心悸、呼吸急促、眩晕或异常的紧张。对再次发作和其他可能的预兆以及结果持续担忧。14岁以前儿童的总患病率较低（0.4%），青少年患病率约为2-3%。患病率在青少年期缓慢上升。场所场所恐恐惧惧症症在一些情况下或场所中（比如，乘坐公共交通工具、处于开放或封闭孔家、排队或处于人群当中、独自离家等）会感到显著的恐惧或焦虑。没有具体患病数据，但DSM-5显示

7、青少年和成人的总患病率约为1.7%。1.分离性焦虑障碍的症状DSM-5DSM-5诊断标准诊断标准:1.个体与其依恋对象分离时，会产生与其发育阶段不相称发育阶段不相称的、过度的害怕或焦过度的害怕或焦虑虑，至少符合以下表现中的3种种：当预期或经历与家庭或与主要依恋对象分离时，产生反复的、过度的痛苦。持续性和过度地担心会失去主要依恋对象，或担心他们可能受到诸如疾病、受伤、灾难或死亡的伤害。持续地、过度地担心会经历导致与主要依恋对象分离的不幸事件（比如，走失、被绑架、事故、生病）。1.分离性焦虑障碍的症状诊断标准（续）：诊断标准（续）：因害怕分离，持续表现出不愿意或拒绝出门、离开家、去上学、去工作或去

8、其他地方。持续地和过度地害怕或不愿独处或不愿在家或其他场所与主要依恋对象不在一起。持续地不愿或拒绝在家以外的地方睡觉或不愿在家或其主要依恋对象不在身边时睡觉。反复做内容与分离有关的噩梦。当与主要依恋对象分离或预期分离时，反复地抱怨躯体症状（比如，头疼、胃疼、恶心、呕吐）。1.分离性焦虑障碍的症状诊断标准（续）：诊断标准（续）：2.这种害怕、焦虑或回避是持续性的，儿童和青少年至少持续4周周，成人则至少持持续续6个月个月。3.这种障碍引起有临床意义上的痛苦，或导致社交、学业、职业或其他重要功能方面的损害。4.这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释，例如，想孤独症（自闭）谱系障碍中的因不愿过度改变而

9、导致拒绝离家，像精神病性障碍中的因妄想或幻觉而忧虑分别，像场所恐惧症中的因没有一个新人的同伴陪伴而拒绝出门，像广泛性焦虑障碍中的担心疾病或伤害会降临到其他重要的人身上，或像疾病焦虑障碍中担心会患病。1.分离性焦虑障碍的症状症状特点：症状特点：1.不存在性别差异；2.儿童青少年期，患病率呈下降趋势；3.焦虑障碍中，分离性焦虑障碍患病年龄最小；4.可能伴随着拒绝上学等外在表现。2.焦虑障碍的成因儿童青少年焦虑障碍可能的发展过程儿童青少年焦虑障碍可能的发展过程3.焦虑障碍的治疗主要治疗方法：主要治疗方法：1.药物治疗：主要包括三环类抗抑郁药，苯二氮类和选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。2.行

10、为疗法：暴露疗法（想象/现实/内感性暴露）。3.认知-行为疗法：认知调整和暴露疗法。4.家庭治疗和游戏治疗：家庭人际、游戏和想象等。（二）抑郁障碍1.1.概述：概述：1.表现与成人有所不同：更多易激惹、抑郁表情、分离性焦虑、恐惧、躯体不适和行为问题。2.持续性心境障碍（心境恶劣）病程标准：儿童青少年为1年。3.患病率：1）青少年12个月患病率12.8%（12-17岁，National Institute for Mental Health,NIMH；2016）；2）DDP终生患病率11.2%（13-18岁，Merikangas et al.,2010）；3）国内抑郁障碍流行率2.8%（6-14

11、岁，Zhong et al.,2013）；4）无性别差异。（二）抑郁障碍2.2.病因：病因：儿童青少年抑郁发展过程图（二）抑郁障碍药物治疗药物治疗使用频率最高的抗抑郁药包括有舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛、氟伏沙明、西酞普兰，可以有效治疗抑郁症状，使用频率最高的抗抑郁药包括有舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛、氟伏沙明、西酞普兰，可以有效治疗抑郁症状，所带来的不良反应较少且轻微，大多数儿童和青少年可以耐受。所带来的不良反应较少且轻微，大多数儿童和青少年可以耐受。行为治疗行为治疗增加导致正强化的行为，减少导致惩罚的行为。治疗包括讲授社交技巧和应对技巧，使用焦虑管理训练和放松训练。增加导致正强化的行为

12、，减少导致惩罚的行为。治疗包括讲授社交技巧和应对技巧，使用焦虑管理训练和放松训练。认知治疗认知治疗重点帮助儿童能更好地意识到悲观和负性的思维、抑郁信念和偏见、对失败自责的归因、缺乏对成功的自我认识。重点帮助儿童能更好地意识到悲观和负性的思维、抑郁信念和偏见、对失败自责的归因、缺乏对成功的自我认识。一旦儿童认识到这些抑郁性思维模式，在治疗中就可以教育儿童将消极悲观的信念改变为积极乐观的信念。一旦儿童认识到这些抑郁性思维模式，在治疗中就可以教育儿童将消极悲观的信念改变为积极乐观的信念。自我控制治疗自我控制治疗教导抑郁孩子如何组织与长期目标有关的行为。强调对思维和情绪的自我监控，用长期目标代替短期目

13、标；强调更教导抑郁孩子如何组织与长期目标有关的行为。强调对思维和情绪的自我监控，用长期目标代替短期目标；强调更加适用的归因方式，更加可行的自我评价标准；增加自我强化，减少自我惩罚。加适用的归因方式，更加可行的自我评价标准；增加自我强化，减少自我惩罚。认知认知-行为治疗行为治疗最常用的社会心理干预方式：将行为、认知和自我控制治疗整合，可通过归因重塑挑战儿童的悲观信念。最常用的社会心理干预方式：将行为、认知和自我控制治疗整合，可通过归因重塑挑战儿童的悲观信念。人际治疗人际治疗探索家庭成员间的相互作用。家庭治疗结合个人治疗，在个人治疗中鼓励抑郁儿童理解自己的负性认知方式和自己探索家庭成员间的相互作用

14、。家庭治疗结合个人治疗，在个人治疗中鼓励抑郁儿童理解自己的负性认知方式和自己的抑郁对他人的影响，增加抑郁儿童与家庭成员和同伴的愉悦活动的抑郁对他人的影响，增加抑郁儿童与家庭成员和同伴的愉悦活动支持性治疗支持性治疗提供治疗性的支持，创造一个安全、支持性的环境，使儿童和青少年在这个环境下感觉到与他人的联系，受到他人提供治疗性的支持，创造一个安全、支持性的环境，使儿童和青少年在这个环境下感觉到与他人的联系，受到他人的支持。设法提高青少年的自尊，减少抑郁症状。的支持。设法提高青少年的自尊，减少抑郁症状。3.3.儿童青少年抑郁治疗方法：儿童青少年抑郁治疗方法：二、外化问题外化问题（外化问题（Extern

15、alizing disordersExternalizing disorders）:“用以描述那些外在的和功能不调的行为或问题行为用以描述那些外在的和功能不调的行为或问题行为(Kovacs&Devlin,1998)，主要包括有注意缺陷，主要包括有注意缺陷/多多动障碍、抽动障碍、品行障碍和对立违动障碍、抽动障碍、品行障碍和对立违抗障碍。抗障碍。”（一）注意缺陷/多动障碍DSM-5DSM-5诊断标准诊断标准:1.一个持续的注意缺陷和/或多动-冲动的模式，干扰了功能或发育，以下列（1）或（2）为特征。（1）注意障碍注意障碍：6项（或更多）的下列症状持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直

16、接对其社会或学业/职业活动带来了消极影响：注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17岁及以上）的青少年和成人，至少需要下列症状中的5项项。（一）注意缺陷/多动障碍DSM-5DSM-5诊断标准（续）诊断标准（续）:a.经常不能密切关注细节或在作业、工作或其他活动中犯粗心大意的错误（比如，忽视或遗漏细节，工作不精确）；b.在任务或游戏活动中经常难以维持注意力（比如，在听课、对话或长时间的阅读中难以维持注意力）；c.当别人对其直接讲话时，经常看起来没有在听（比如，即时在没有任何明显干扰的情况下，显得心不在焉）；d.经常不遵循指示以致无法完成作业、家务或工作中

17、的职责（比如，可以开始任务但很快就失去注意力，容易分神）；（一）注意缺陷/多动障碍DSM-5DSM-5诊断标准（续）诊断标准（续）:e.经常难以组织任务和活动（比如，难以管理有条理的任务；难以把材料和物品放的整整齐齐；凌乱、工作没头绪；不良的时间管理；不能遵守截止日期）；f.经常回避、厌恶或不情愿从事那些需要精神上持续努力的任务（比如，学校作业或家庭作业；对于年龄较大的青少年和成人，则为准备报告、完成表格或阅读冗长的文章）；g.经常丢失任务或活动中所需要的物品（比如，学校的资料、铅笔、书、工具、钱包、钥匙、文件、眼睛、手机）；h.经常容易被外界的刺激分神（对于年龄较大的青少年和成人，可能包括不

18、相关的想法）；i.经常在日常活动中忘记事情（比如，做家务、外出办事、对于年龄较大的青少年和成人，则为回电话说、付账单、约会）。（一）注意缺陷/多动障碍DSM-5DSM-5诊断标准（续）诊断标准（续）:（2）多动和冲动多动和冲动：6项（或更多）的下列症状持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接对其社会或学业/职业活动带来了消极影响。注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17岁及以上）的青少年和成人，至少需要下列症状中的5项。a.经常手脚动个不停或在座位上扭动；b.当被期待坐在座位上时却经常离座（比如，离开他/她在教室、办公室或其他工作的场所

19、，或是在其他情况下需要保持原地的位置）；（一）注意缺陷/多动障碍DSM-5DSM-5诊断标准（续）诊断标准（续）:c.经常在不适合的场合跑来跑去或爬上爬下（注：对于青少年或成人，可以仅限于感到坐立不安）；d.经常无法安静地玩耍或从事休闲活动；e.经常“忙个不停”，好像“被发动机驱使着”（比如，在餐厅、会议中无法长时间保持不动或觉得不舒服；可能被他人感受为坐立不安或难以跟上）；f.经常讲话过多；（一）注意缺陷/多动障碍DSM-5DSM-5诊断标准（续）诊断标准（续）:g.经常在提问还没有讲完之前就把答案脱口而出（比如，接别人的话，不能等待交谈的顺序）；h.经常难以等待轮到他/她（比如，当排队等待

20、时）；i.经常打断或侵扰他人（比如，插入别人的对话、游戏或活动、没有询问或未经允许就开始使用他人的东西；对于青少年和成人，可能是侵扰或接管他人正在做的事情）。（一）注意缺陷/多动障碍DSM-5DSM-5诊断标准（续）诊断标准（续）:2.若干注意障碍或多动-冲动的症状在12岁之前岁之前就已经存在。3.若干注意障碍或多动-冲动的症状存在于2个或更多的场合个或更多的场合（比如，在家里、学校或工作中；与朋友或亲属互动中；在其他活动中）。4.有明确的证据显示这些症状干扰或降低了干扰或降低了社交、学业或职业功能的质量。5.这些症状不能仅仅出现在不能仅仅出现在精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，也不能用其

21、也不能用其他精神障碍来更好地解释他精神障碍来更好地解释（比如，心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中度或戒断）。（一）注意缺陷/多动障碍1.1.临床描述临床描述:核心特征：注意缺陷、多动和冲动；患病率：终身患病率为9%（美国；Merikangas et al.2010）；5%-13%（中国；卢林等，2005；周克英等，2012）。（一）注意缺陷/多动障碍2.2.病因：病因：遗传因素：家系研究、领养研究、双生子研究；神经生理因素：脑功能指标、神经影像研究；环境因素：饮食、过敏、心理社会因素等注意缺陷/多动障碍可能的发展路径图（一）注意缺陷/多动障碍3.3.治疗：治疗：药物治疗：兴奋剂兴奋

22、剂哌醋甲酯类（俗称“利他林”）、安非他明类、右旋安非他命类药物。心理行为干预：系统的渐进性训练。目前，仍倾向采用综合干预综合干预，包括药物治疗和行为治疗，涉及儿童、父母及支持群体，涵盖多领域训练。（二）抽动障碍 抽动障碍是一种起病于儿童和青少年时期起病于儿童和青少年时期的障碍；主要表现为不自主的、反复的、快速的一个部位或多部位肌肉运动运动抽动抽动和发声抽动发声抽动，并可伴有注意力不集中、多动、强迫动作或其他行为症状。（二）抽动障碍1.1.图图雷特雷特氏障碍：氏障碍：DSM-5DSM-5诊断标准：诊断标准：1.在疾病的某段时间内存在多种运动和一个或更多的发声抽动，尽管不一定同时出。2.抽动的频率

23、可以有强有弱，但自第一次抽动发生起持续超过一年。3.在18岁之前发生。4.这种障碍不能归因于某种物质（比如，可卡因）的生理效应或其他躯体疾病（比如，亨廷顿式舞蹈病、病毒后脑炎）。（二）抽动障碍1 1.图雷特图雷特氏障碍：氏障碍：（1 1）临床特点：）临床特点：以突然的、不自主的、快捷的、重复的肌肉动作或发声为特征，其症状包括运动抽动运动抽动和发声抽动发声抽动；除抽动症状外，最常见伴发注意力不集中、多动、强迫动作、强迫观念、冲动、攻击行为、自伤行为、学习困难以及情绪障碍等；男童明显多发于女童（约2:141），大多数起病于412岁，以78岁起病最多。（二）抽动障碍1 1.图雷特图雷特氏障碍：氏障碍

24、：（2 2）病因：）病因：遗传因素：遗传因素：家族及双生子研究神经神经生化因素：生化因素：中枢神经递质的活性、嘌呤代谢器质性因素：器质性因素：比如，脑电图非特异性异常社会心理因素：社会心理因素：比如，应激因素、母亲孕期应激、应激性生活事件等。（二）抽动障碍1 1.图雷特图雷特氏障碍：氏障碍：（3 3）治疗：）治疗：药物治疗：氟哌啶醇（首选）药物治疗：氟哌啶醇（首选）心理治疗：包括行为疗法、支持性心理咨询、家庭治疗等。心理治疗：包括行为疗法、支持性心理咨询、家庭治疗等。（二）抽动障碍2.2.其他抽动障碍：其他抽动障碍：划分依据：划分依据：病程：是否病程：是否1 1年；年；症状：是否兼有两种抽症状

25、：是否兼有两种抽动表现。动表现。短暂性抽动障碍（1年）图雷特氏障碍（两种抽动，可不同时出现）慢性运动抽动或发声抽动障碍（两种症状之一）（三）品行障碍和对立违抗障碍DSM-5品行障碍诊断标准品行障碍诊断标准：1.一种重复和持续的、侵犯他人的基本权利或违反与其年龄相适合的重要社会标准或规则的行为模式。在过去12个月个月中出现以下标准中的3项（或以上）项（或以上），而在过去6个月个月内至少出现其中1项项。对人和动物的攻击：对人和动物的攻击：a.经常欺负、威胁或恐吓其他人。b.经常挑起打架。c.曾对他人使用导致严重身体伤害的武器（例如棍棒、砖头、破瓶子、小刀、枪等）。d.曾残忍地伤害他人。（三）品行障

26、碍和对立违抗障碍DSM-5品行障碍诊断标准（续）品行障碍诊断标准（续）：e.曾残忍地伤害动物。f.曾面对受害者进行偷窃或抢劫（例如，背后袭击抢劫、攫取钱包、敲诈勒索、持凶器抢劫）。g.曾强迫他人与自己发生性行为。破坏财产：破坏财产：故意纵火，目的是造成严重危害。e.故意破坏他人财产（除了纵火）。（三）品行障碍和对立违抗障碍DSM-5品行障碍诊断标准（续）品行障碍诊断标准（续）：欺骗或行窃：欺骗或行窃：f.曾破门闯入他人的房子、建筑物或汽车。g.经常撒谎以骗取物品或好处而不履行义务（“哄骗”人）。h.曾经偷窃价值不菲的物品，但没有当着受害者的面（例如，做商店扒手，而不是破门而入；伪造）。严重严重

27、违反规定：违反规定：f.经常不顾父母的反对在外过夜，在13岁前就开始。g.住在父母或父母的代理人家中的时候，曾经至少两次离家出走，在外过夜（或有一次离家很长时间没返回的）。h.经常逃学，在13岁前就开始。（三）品行障碍和对立违抗障碍DSM-5品行障碍诊断标准（续）品行障碍诊断标准（续）：2.此行为障碍在社交、学业或职业功能方面引起有临床意义的损害。3.如果个体的年龄在18岁及以上，则需不符合反社会型人格障碍的诊断标准。（三）品行障碍和对立违抗障碍DSM-5对立违抗障碍诊断标准对立违抗障碍诊断标准：1.一种愤怒的/易激惹的心境模式、争辩/对抗行为，或报复模式，持续至少6个月，以下列任意类别中至少

28、4项症状为证据，并表现在与至少1个非同胞个体的互动中。愤怒愤怒的的/易激惹的心境：易激惹的心境：a.经常发脾气。b.经常是敏感的或易被惹恼的。c.经常是愤怒的和怨恨的。（三）品行障碍和对立违抗障碍DSM-5对立违抗障碍诊断标准（续）对立违抗障碍诊断标准（续）：争辩的争辩的/对抗的行为对抗的行为：d.经常与权威人士辩论，或儿童和青少年与成人争辩。e.经常主动地对抗或拒绝遵守权威人士或规则的要求。f.经常故意惹恼他人。g.自己有错误或不当行为却经常指责他人。（三）品行障碍和对立违抗障碍DSM-5对立违抗障碍诊断标准（续）对立违抗障碍诊断标准（续）：报复报复：h.在过去6个月内至少2次是怀恨的或报复

29、性的。2.该行为障碍与个体与他人在他/她目前的社会背景下（比如，家人、同伴、同事）的痛苦有关，或对社交、教育、职业或其他重要功能方面产生了负面影响。3.此行为不仅仅出现在精神病性、物质使用、抑郁或双相障碍的病程中。并且，也不符合破坏性心境失调障碍的诊断标准。（三）品行障碍和对立违抗障碍1.临床描述：临床描述：两者存在许多重叠；对立违抗障碍症状大约在6岁时出现，而品行障碍症状则晚出现23年；大多数对立违抗障碍患儿并没有进一步发展为更严重的品行障碍，相反，品行障碍个案差不多都以对立违抗障碍为先导，并且几乎所有的品行障碍患儿都持续表现出对立违抗障碍的症状；对立违抗障碍的症状通常首先出现在学龄前，其患

30、病率从1%到11%变化，平均患病率估计大约为3.3。在某种程度上，青春期前，男生似乎比女生更容易患病（1.4:1）；品行障碍的患病率估计从2%到10%以上。（三）品行障碍和对立违抗障碍2.病因：病因：（三）品行障碍和对立违抗障碍治疗方法治疗方法观点观点家长管理培训家长管理培训训练家长用行为问题处理技巧来改变儿童青少年在家里的行为。着重促进家长儿童的互动和提高家长的管教技巧。认知问题认知问题-解解决技能训练决技能训练识别儿童在社交情境中的认知缺陷和扭曲，提供指令、联系和反馈来教他们新的处理社交情境的办法。儿童学会评估情境，改变他对其他孩子的动机的归因，对别人的感受更敏感些，从而能找到灵活的和更恰

31、当的解决办法。多系统培训多系统培训一种吸收其他各种治疗方法的强化方法，例如，家长管理培训、认知问题解决技能训练和婚姻治疗，还有特别干预，如特殊教育及参与物质滥用治疗计划或法律服务。参考资料来源：Calin,Muscalu,&Macovei,2014。第三节 自闭症案 例 分 析小小出生几个月之后，家里人发现小小的眼神不会随着家里人的呼唤而做出注意反应，但当时没有注意。小小两岁的时候，家里人发现他和其他孩子的发展进程不太一样，小小不如同龄的孩子喜欢玩闹，也不太会用语言表达自己，别的孩子两岁多会说断断续续的话语，并通过喜怒哀乐和家人用情绪情感来表达自己，但小小好像不太常有这种表达。家里人叫他，他通

32、常不会有眼神或者身体回应，重复的呼唤才会让小小做出一些身体上的回应。小小的家长和周围的朋友都认为，可能孩子发育得比较慢，长大就会好了，加上小小父母忙于工作，爷爷奶奶对此重视度不高。因此一直没有去医院进行过专业诊断。进入幼儿园后，老师时常反映小小不能和其他小朋友一样完全听懂老师的指令，并不太会对学习的知识做出反馈，表现出一定程度的智力问题，建议小小的父母带小小去专业医院进行诊断。自闭症谱系自闭症谱系障碍障碍（Autism Spectrum Disorder，ASD）是一组以交流、语言障碍交流、语言障碍和行为异行为异常常为特征的神经发育障碍神经发育障碍疾病。ASD区别于其他神经发育障碍的核心症状是

33、社交障碍社交障碍，不同患者个体在各主症状的轻重、整体病情严重程度以及智力发育方面存在差异，同时病情可随时间推移发生变化。DSM-5 自闭症谱系障碍诊断标准：自闭症谱系障碍诊断标准：1.在多种场合下，社交交流社交交流和社交互动社交互动方面存在持续的缺陷，表现为目前或历史上的下列情况（以下只是示范举例，并非全部情况）：（1）社交情感互动中的缺陷，比如，从异常的社交接触和不能正常地来回对话到分享兴趣、情绪或情感的减少，到不能启动或对社交互动做出回应。（2）在社交互动中使用非语言交流行为的缺陷，比如，语言和非语言交流的整合困难到异常的眼神接触和身体语言，或在理解和使用手势方面的缺陷到面部表情和非语交流

34、的完全缺乏。（3）发展、维持和理解维持和理解人际关系的缺陷，比如，从难以调整自己的行为以适应各种社交情境的困难到难以分享想象的游戏或交友的困难，到对同伴缺乏兴趣。DSM-5 自闭症谱系障碍诊断标准（续）：自闭症谱系障碍诊断标准（续）：2.受限的、重复的行为模式、兴趣或活动受限的、重复的行为模式、兴趣或活动，表现为目前的或历史上的下列2项项情况（以下是示范性举例，而非全部情况）：（1）刻板或重复的躯体运动，使用物体或言语（比如，简单的躯体刻板运动，摆放 玩具或翻转物体，模仿言语，特殊短语）。（2）坚持相同性，缺乏弹性地坚持常规或仪式化的语言或非言语的行为模式（比如，对微小的变化会感觉到极端痛苦，

35、难以转变，僵化的思维模式，仪式化的问候，需要走相同的路线或每天吃同样的食物）。DSM-5 自闭症谱系障碍诊断标准（续）：自闭症谱系障碍诊断标准（续）：（3）高度受限的固定的兴趣，其强度和专注度方面是异常的（比如，对不寻常物体的强烈依恋或先占观念，过度的局限或持续的兴趣）。（4）对感觉输入的过度反应或反应不足，或在对环境的感受方面不寻常的兴趣（比如，对疼痛/温度的感觉麻木，对特定的声音或质地的不良反应，对物体过度地嗅或触摸，对光线或运动的凝视）。3.症状必须存在于发育早期必须存在于发育早期（但是，直到社交需求超过有限的能力时，缺陷可能才会完全表现，或可能被后天学会的策略所掩盖）。4.这些症状导致

36、社交、职业或目前其他重要功能方面的有临床意义的损害。5.这些症状不能用智力障碍（智力发育障碍）或全面发育迟缓来更好地解释。智力障碍和自闭症谱系障碍经常共同出现，做出孤独症（自闭症）谱系障碍和智力障碍的合并诊断时，其社交交流应低于预期的总体发育水平。一、临床描述 核心特征核心特征：社交功能损害、沟通能力损害和重复的兴趣、行为模式。ASD包括：早期婴儿孤独症、儿童孤独症、坎那(Kanner)孤独症、高功能孤独症、非典型孤独症、未特定的广泛发育障碍、儿童期瓦解障碍和阿斯伯格综合征。智力变化大。通常需要终生学习和代偿策略。儿童和成人群体中的估计值相似，ASD发生的男女生比例大致为4:1(Fombonn

37、e,2005;徐光兴,2007)。二、病因1.心理社会原因 目前，这方面较少地被实证支持。2.生物学原因 基因 染色体异常 脑补发育结构和功能异常：如，额叶皮层异常、小脑结构异常、中颞叶异常以及有关的边缘系统结构异常。神经传递的缺陷三、治疗 目前，已有33种种比较常见的对ASD进行干预的理论和方法，其中，应用行为分析疗应用行为分析疗法法获得最多实证支持。应用行为分析法应用行为分析法：指的是人们在尝试理解、解释、描述和预测行为的基础上，运用行为改变的原理和方法对行为进行干预，使其具有一定社会意义的过程；基本原理：反应反应与强化强化，改变ASD核心症状；训练的行为内容，包括注意、基本识别、语言交流

38、、日常生活、社会化、游戏、精细动作和大运动控制等；分解为小单元来进行训练，每周30-40小时(Zachor,Ben-Itzchak,Rabinovich,&Lahat,2007)。三、治疗 6种指标对干预理论与方法进行评估（陈顺森，白学军，张日昇，2011）干预所取得的效果干预人员的训练干预的方法干预治疗所产生的副作用干预所需的费用评估干预效果的方法。第四节 智力障碍DSM-5：智力障碍包括有智力障碍智力障碍（智力发育障碍）、全面发育迟缓和未特定的智力障碍。智力障碍是在发育阶段发育阶段发生的障碍，包括智力智力和适应功能适应功能两方面的缺陷，表现在概念、社交和实用的领域中。DSM-5智力障碍（智

39、力发育障碍）诊断标准：智力障碍（智力发育障碍）诊断标准：满足智力障碍（智力发育障碍）的诊断标准，必须符合下列3项项诊断标准：1.经过临床评估和个体化、标准化的智力测评确认的智力功能的缺陷，如推理、问题解决、计划、抽象思维、判断、学业学习和从经验中学习。2.适应功能的缺陷导致未能达到个人的独立性和社会责任方面的发育水平和社会文化标准。在没有持续支持的情况下，适应缺陷导致一个或多个日常功能受限，如交流、社会参与和独立生活，且在多个环境，如家庭、学校、工作和社区。3.智力和适应缺陷发生在发育阶段。一、临床描述根据患者的智力发展情况智力发展情况、适应功能状况适应功能状况和所需支持多少所需支持多少的角度

40、来综合评估，将智力障碍水平分成四类：轻度、中度、重度和极重度。类别类别症状描述症状描述轻度社交方面不成熟，社交实施过程有困难（且可以被同伴注意到）；简单自我照料方面，与年龄相匹配的，但在复杂的日常生活任务方面，需要一些支持。中度个体概念化技能显著落后于同龄人；语言、学业、认知能力发展缓慢；社交和交流行为明显表现出能力不足，需要显著的支持。作为成年人，可以照顾自己及参与家务劳动，但是需要很长的教育和时间。重度只能获得有限的概念化技能；计划不能理解涉及数字、时间和金钱的概念；语法、词汇十分有限；日常大多数活动需要支持。极重度个体概念化技能和理解能力都非常有限；日常交流、自我照顾需要依赖他人。二、病

41、因1.生物因素生物因素（1）基因 基因既包括显性的、隐性的，也包括与X染色体相连的。（2）染色体畸变 唐氏综合征 脆性X染色体二、病因2.社会和心理因素社会和心理因素 器质性智力障碍 v.s.文化家族性智力障碍 胎儿期环境、出生时缺氧、出生后中毒、脑外伤、躯体虐待、缺乏身体和情感照顾以及刺激等都可能使个体发展为智力障碍。三、预防和治疗 出生前筛查。药物治疗有限。心理社会治疗：包括，对年幼儿童广泛的早期干预服务、对患者的行为矫正，以及给予家庭的指导和支持等方面。其中，行为治疗，奖励&惩罚。协同合作协同合作：患者优势资源、患者的照顾者、家人和监护人之间合作是对智力障碍进行有效干预的重要因素(Buc

42、hner,2014)。第五节 学习障碍案 例 分 析小异，男，7岁，一年级。该生平时上课爱打扰同学，吃东西，站起来东张西望，爱玩一些小东西，有时下地走动，平时和小伙伴们玩也不太明白游戏规则。听课时爱插嘴，但教师叫他回答问题时，他却不知所措，回答地模模糊糊。老师对他说的话最少要说两遍，对于教师的约束他很认真坚持，但坚持时间很短。语文阅读能力较差，阅读课文的速度也很慢，通常看字会跳行。说话也经常词不达意，有时还要想很长时间，在写生字时磨蹭、马虎，很容易将生字偏旁写颠倒，或者多笔画少笔画。通过反复观察，小异的智力发展水平是正常的。DSM-5学习障碍诊断标准：学习障碍诊断标准：1.学习学习和使用学业技

43、能学业技能的困难，如存在至少至少1项项下列所示的症状，且持续至少至少6个月个月，尽管针对这些困难存在干预措施：（1）不准确或缓慢而费力地读字（比如，读单字时不正确地大声或缓慢、犹豫、频繁地猜测，难以念出字）。（2）难以理解所阅读内容的意思（比如，可以准确地读出内容但不能理解其顺序、关系、推论或更深层次的意义）。（3）拼写方面的困难（比如，可能添加、省略或替代元音或辅音）。DSM-5学习障碍诊断标准（续）：学习障碍诊断标准（续）：（4）书面表达方面的困难（比如，在句子中犯下多种语法或标点符号的错误，段落组织差，书面表达的意思不清晰）。（5）难以掌握数字感、数字事实或计算（比如，数学理解能力差，不

44、能区分数字的大小和关系；用手指加个位数字而不是像同伴那样回忆数字事实）。（6）数学推理方面的困难（比如，在应用数学概念、事实或步骤去解决数量的问题上有严重困难）。DSM-5学习障碍诊断标准（续）：学习障碍诊断标准（续）：2.受影响的学习技能显著地、可量化地低于个体实际年龄所预期的水平，显著地干扰了学业或职业表现或日常生活的活动，且被个体的标准化成就测评和综合临床评估确认。17岁以上个体，其损害的学习困难的病史可以用标准化测评代替。3.学习方面的困难开始于学龄期，但直到那些受到影响的学业技能的要求超过个体的有限能力时，才会完全表现出来（比如，在定时测试中，读或写冗余、复杂的报告，并且有严格的截止

45、日期或特别沉重的学业负担）。4.学习困难不能用智力障碍、未校正的视觉或听觉的敏感性，其他精神或神经病性障碍、心理社会的逆境、对学业指导的语言不精通，或不充分的教育指导来更好地解释。一、临床描述 三三种主要类型种主要类型：伴阅读受损（阅读障碍）、伴书面表达受损、伴数学受损（数学障碍）。患病率在不同语言和文化的学龄儿童中为5%-15%，在成年人中的患病率尚不清楚，约为4%(DSM-5;American Psychiatric Association,2013)。在男生中更为常见，男女生患病比例约为2:1-3:1。二、病因 1.遗传因素 2.神经生物学因素 3.社会和心理因素三、治疗1.药物治疗：锂治疗2.心理治疗 元认知干预治疗 认知行为治疗 家庭治疗 综合干预治疗大家还有无什么疑问？推 荐 书 目