病理生理学网络课件第16章肝功不全课件-.ppt

1、第十六章 肝功能不全 （Hepatic insufficiency）内容：内容：肝功能不全肝功能不全肝性脑病（肝性脑病（重点重点）肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭防治肝功能不全的病理生防治肝功能不全的病理生理基础理基础肝功能不全肝功能不全 Hepatic insufficiency 肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、往往出现

2、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，此种综合征称为肝功能脑病等一系列临床综合征，此种综合征称为肝功能不全。不全。肝功能衰竭（肝功能衰竭（hepatic failure)hepatic failure)：一般是指肝功能：一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭患者几乎都以肝性脑不全的晚期阶段。肝功能衰竭患者几乎都以肝性脑病而告终。在肝性脑病发生前或发生当中往往伴有病而告终。在肝性脑病发生前或发生当中往往伴有肾功能衰竭。肾功能衰竭。分类与病因分类与病因 急性肝功能不全：病程短。常见于爆发急性肝功能不全：病程短。常见于爆发性病毒性肝炎、扑热息痛中毒等等。性病毒性肝炎、扑热息痛

3、中毒等等。慢性肝功能不全：病程长。常见于肝硬慢性肝功能不全：病程长。常见于肝硬化的失代偿期和肝癌晚期。化的失代偿期和肝癌晚期。肝功能不全临床综合征肝功能不全临床综合征的发生机制的发生机制 物质与能量代谢障碍；物质与能量代谢障碍；胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）；胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）；凝血与纤维蛋白溶解障碍（出血与出血凝血与纤维蛋白溶解障碍（出血与出血倾向）；倾向）；免疫功能障碍（继发性感染与肠源性内免疫功能障碍（继发性感染与肠源性内毒素血症）；毒素血症）；解毒功能障碍（肝性脑病）；解毒功能障碍（肝性脑病）；肝性腹水肝性腹水 肝性肾功能衰竭（肝肾综合征）。肝性肾功能衰竭（肝肾综合征）。肝性脑病肝

4、性脑病Hepatic encephalopathy一一 概念概念 肝性脑病是继肝性脑病是继发于严重肝病的神发于严重肝病的神经精神综合征。经精神综合征。二、分期二、分期肝性昏迷肝性昏迷 (hepatic coma)(hepatic coma)分期级别症 状体 征脑电图轻度性格、行为异常，计算能力下降(-)或()(-)睡眠障碍、精神错乱、行为异常、定向力下降(+)(+)昏睡、严重精神错乱(+)(+)昏迷（肝性昏迷hepatic comma）(+)(+)三、病因和分类三、病因和分类(Etiology and classification)严重肝脏疾患严重肝脏疾患肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒

5、性代谢产物门门-体分流体分流毒性产物毒性产物绕过肝脏绕过肝脏(一一)病因病因(Etiology)肝性脑病肝性脑病内源性内源性肝性脑病肝性脑病外源性外源性肝性脑病肝性脑病(二二)分类分类 (Classification)由急性严重肝细胞坏死由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。时未经解毒即进入体循环。内源性肝性脑病内源性肝性脑病 多由慢性肝脏疾患引起，多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。未经解毒即进入体循环。外源性肝性脑病外源性肝性脑病四 发病机制形态学改变：中枢形态学改变：中枢神经

6、系统的形态学变神经系统的形态学变化并不明显，或者缺化并不明显，或者缺乏特异性改变，不能乏特异性改变，不能解释临床症状。解释临床症状。80%80%肝性脑病患者血氨升高；肝性脑病患者血氨升高；肝硬化患者口服铵盐、尿素等含肝硬化患者口服铵盐、尿素等含氮物质或进食大量蛋白质后血氨氮物质或进食大量蛋白质后血氨水平升高，可发生与肝性脑病相水平升高，可发生与肝性脑病相同的症状和脑电图改变。同的症状和脑电图改变。机能学改变机能学改变氨中毒学说氨中毒学说Theory of ammonia intoxication氨氨基基酸酸脱脱氨氨基基肠道吸收：细菌肠道吸收：细菌分解氨基酸和尿分解氨基酸和尿素素肾小管肾小管上皮

7、细上皮细胞分泌胞分泌来自谷来自谷氨酰胺氨酰胺的氨的氨血氨肝：合成肝：合成尿素尿素肾：铵盐肾：铵盐血氨的来源与去路血氨的来源与去路1 1 血氨水平升高的原因血氨水平升高的原因氨清除不足：氨清除不足：肝功能障碍肝功能障碍鸟氨酸循环受阻鸟氨酸循环受阻尿素合成减少尿素合成减少氨产生过多：氨产生过多：消化道出血消化道出血细菌细菌NHNH3 3；门静脉受阻门静脉受阻肠粘膜淤血、水肿或胆汁肠粘膜淤血、水肿或胆汁分泌减少分泌减少食物消化、吸收和排空发生食物消化、吸收和排空发生障碍障碍细菌细菌 NHNH3 3；肾功能障碍肾功能障碍氮质血症氮质血症弥散到肠道的弥散到肠道的尿素增加尿素增加细菌细菌 NHNH3 3；

8、肝性脑病患者不安与躁动肝性脑病患者不安与躁动肌肉活动加肌肉活动加强强 NHNH3 3.2 2 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 干扰脑干扰脑组织的组织的能量代能量代谢谢 使脑内神经使脑内神经递质发生改递质发生改变：变：兴奋性（谷兴奋性（谷氨酸、乙酰氨酸、乙酰胆碱）胆碱）抑制性抑制性（-氨基氨基丁酸、谷氨丁酸、谷氨酰胺）酰胺）氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用NHNH3 3K K+NaNa+/K/K+-ATP-ATP酶酶神经传导神经传导离子转运离子转运膜电位膜电位兴奋性兴奋性氨中毒学说难以解释：氨中毒学说难以解释：肝性昏迷患者肝性昏迷患者20%20%血氨正常；血氨正常；有些

9、肝性昏迷患者血氨降低后，昏有些肝性昏迷患者血氨降低后，昏迷和脑电波并无好转；迷和脑电波并无好转；爆发性肝炎病人血氨水平与临床表爆发性肝炎病人血氨水平与临床表现无相关性；现无相关性；假性神经递质学说False neurotransmitter hepothesis 观点：观点：肝性昏迷的发生是由于假性神经肝性昏迷的发生是由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。昏迷。1 1 网状结构与意识网状结构与意识 意识的维持意识的维

10、持主要靠网状主要靠网状结构，其中结构，其中维持觉醒的维持觉醒的脑干网状结脑干网状结构的上行激构的上行激动系统尤其动系统尤其重要。重要。脑脑干干网网状状结结构构与与觉觉醒醒外周感受器的外周感受器的神经冲动神经冲动脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统维持大脑维持大脑皮层兴奋皮层兴奋 上行激动系统在网状结构中要多次更换神上行激动系统在网状结构中要多次更换神经元，通过的突触特别多。突触在在传递经元，通过的突触特别多。突触在在传递信息时需要神经递质。信息时需要神经递质。突触（神经元）（卡哈尔氏法）突触（神经元）（卡哈尔氏法）图注：图注：突触突触 细胞体细胞体 树突树突 2 2 假性神经递质与

11、肝性昏迷假性神经递质与肝性昏迷苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 False neurotransmitters CHOHCH2NH2 HOCH2CH2NH2 HOHONorepinephrine CHOHCH2NH2 HOHOCHOHCH2NH2 True neurotransmitters 当脑干中假性神经递质增多时，当脑干中假性神经递质增多时，竞争性取代正常神经递质，但假性竞争性取代正常神经递质，但假性神经递质的功能远不及正常神经递神经递质的功能远不及正常神经递质，致使网状结构上行激动系统功质，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮

12、质的兴奋受阻，能失常，传至大脑皮质的兴奋受阻，大脑功能抑制，出现意识障碍乃至大脑功能抑制，出现意识障碍乃至昏迷。昏迷。血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说Theory of plasma amino acid inbalance 实验发现：实验发现：血浆支链氨基酸（血浆支链氨基酸（BCAA）芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAA）3 33.5 3.5 正常人正常人0.60.61.2 1.2 肝性脑病患者肝性脑病患者 若用中性氨基酸将比值矫正到若用中性氨基酸将比值矫正到3 33.53.5，中枢神经系统功能即会得到改善。中枢神经系统功能即会得到改善。1 1 血浆氨基酸失衡的原因血浆氨基酸失衡的原因p肝

13、功能肝功能胰岛素灭活胰岛素灭活高胰岛素血症高胰岛素血症骨骼骨骼肌、脂肪摄取肌、脂肪摄取BCAABCAA血浆血浆BCAABCAAp肝功能肝功能胰岛素和胰高血糖素灭活胰岛素和胰高血糖素灭活，两者血中，两者血中浓度均升高浓度均升高但胰高血糖素升高更明显但胰高血糖素升高更明显胰岛素胰岛素/胰高血糖素比值胰高血糖素比值分解代谢合成代谢分解代谢合成代谢蛋白质蛋白质分解分解大量大量AAAAAA从肌肉和肝蛋白质中分解，同时，肝从肌肉和肝蛋白质中分解，同时，肝糖异生作用糖异生作用血浆血浆AAAAAA2 2 脑内假性脑内假性神经递质的神经递质的生成和正常生成和正常神经递质的神经递质的抑制抑制评价：评价：p脑中脑中

14、FNTFNT不单纯来自肠道，而脑组织本不单纯来自肠道，而脑组织本身在酪氨酸等浓度很高的情况下，也能合身在酪氨酸等浓度很高的情况下，也能合成成FNTFNT。p肝性昏迷的发生可能原因肝性昏迷的发生可能原因FNTFNT的蓄积，的蓄积，取代了真性神经递质，也可能是由于去甲取代了真性神经递质，也可能是由于去甲肾上腺素合成受抑制，也可能是两者综合肾上腺素合成受抑制，也可能是两者综合作用的结果。作用的结果。p是假性神经递质学说的补充和发展。是假性神经递质学说的补充和发展。不足：不足：动物实验不支持；动物实验不支持；是否为肝损伤的结果；是否为肝损伤的结果；临床资料。临床资料。GABAGABA学说学说-amin

15、o butyric acid theory依据：依据：肝性脑病动物模型中，血清肝性脑病动物模型中，血清GABAGABA升高升高1212倍；倍；肝性脑病动物模型和人肝性脑病动物模型和人GABAGABA受体受体数增多。数增多。1 GABA1 GABA的生物学作用：的生物学作用：哺乳动物最主要的抑制性神经递质。哺乳动物最主要的抑制性神经递质。总量是生物胺神经递质的总量是生物胺神经递质的20020010001000倍；倍；细胞内细胞内GABAGABA无生物活性，突触其神无生物活性，突触其神经元兴奋经元兴奋 GABAGABA释放到突触间隙释放到突触间隙 GABAGABA受体受体ClCl过突触后膜的通过突

16、触后膜的通透性透性产生抑制作用。产生抑制作用。GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-2 2 产生和清除产生和清除p肠细菌是肠细菌是GABAGABA的主要来源，大肠杆菌、脆弱类杆的主要来源，大肠杆菌、脆弱类杆菌等可合成大量菌等可合成大量GABAGABA。谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶COCO2 2GABAGABA正常情况下，正常情况下，GABAGABA不能过血脑屏障，在肝中被清除。不能过血脑屏障，在肝中被清除。肝功能衰竭肝功能衰竭肠

17、源性肠源性GABA血中血中GABA中枢神经系统中枢神经系统3 GABA3 GABA与肝性脑病与肝性脑病肝功能障碍时，肝脏不能清除肠肝功能障碍时，肝脏不能清除肠源性源性GABAGABA，使血中，使血中GABAGABA浓度增高；浓度增高；肝性脑病时，血脑屏障对肝性脑病时，血脑屏障对GABAGABA的的通透性增强。通透性增强。评价：评价：从从GABAGABA与受体相互作用上探讨肝性脑病与受体相互作用上探讨肝性脑病的发病机制，不局限于神经活性物质及的发病机制，不局限于神经活性物质及其代谢产物的含量上解释；其代谢产物的含量上解释；以动物实验为依据，临床报道尚少。以动物实验为依据，临床报道尚少。学说之间的

18、联系（解释肝性脑学说之间的联系（解释肝性脑病的当前观点）病的当前观点）胰岛素胰岛素肌肉、脂肪摄肌肉、脂肪摄 取取BCAABCAABCAABCAA分解代谢分解代谢AAAAAAp血氨血氨胰胰高血糖素高血糖素p血氨血氨谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺影响中性影响中性氨基酸出入血脑屏障氨基酸出入血脑屏障p血氨血氨增强抑制性神经递质增强抑制性神经递质GABAGABA能神经能神经传导传导不同类型的肝性脑病应作动态不同类型的肝性脑病应作动态观察观察 慢性肝性脑病，高血氨是较主要的发病慢性肝性脑病，高血氨是较主要的发病因素，可继而引起血浆氨基酸失衡；因素，可继而引起血浆氨基酸失衡；爆发性肝性脑病，肝细胞急性大量坏

19、死、爆发性肝性脑病，肝细胞急性大量坏死、代谢障碍造成氨基酸失衡有更直接的关代谢障碍造成氨基酸失衡有更直接的关系。系。五、五、决定和影响肝性脑病发生的因素决定和影响肝性脑病发生的因素 神经毒质：多为蛋白质的代谢产物神经毒质：多为蛋白质的代谢产物 诱发肝性脑病的机制诱发肝性脑病的机制神经毒质之间或与代谢异常间的协同作用；神经毒质之间或与代谢异常间的协同作用；血脑屏障通透性增强；血脑屏障通透性增强；脑的敏感性增高。脑的敏感性增高。六、肝性脑病常见的诱发因素六、肝性脑病常见的诱发因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy)(一)胃肠道出血(G

20、astrointestinal bleeding)曲张的食管曲张的食管下端静脉破裂下端静脉破裂血液中蛋白分解血液中蛋白分解氨产生增加氨产生增加(二二)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance)NH3NH4+H+OH-肾小管上肾小管上皮细胞皮细胞血液血液管腔管腔NH3H+NH4+酸中毒时酸中毒时肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液管腔管腔碱中毒时碱中毒时OH-NH3(三三)镇静药、麻醉药使用不当镇静药、麻醉药使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics)药物蓄积药物蓄积抑制中枢抑制中枢毒性物质毒性物质吸收增多吸收增多电解质丢失电解质

21、丢失(四四)腹腔放液腹腔放液 (Removing of ascites)腹腔内压腹腔内压(五五)感染感染(Infection)感染感染组织蛋白组织蛋白分解分解内源性内源性氮负荷氮负荷氨产生增多氨产生增多(六六)氮质血症和外源性氮负荷增加氮质血症和外源性氮负荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous overload)肝性脑病肝性脑病肾功能不全肾功能不全血尿素浓度血尿素浓度肠腔内尿素肠腔内尿素防治肝功能不全的病理生理基础(Pathophysiological base of prevention and treatment)肝性脑病治疗肝性脑病治疗1 1 药物

22、治疗药物治疗(1 1)降低血氨降低血氨(Decreasing plasma ammonia)口服乳果糖口服乳果糖控制肠道产氨控制肠道产氨 乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收血液血液NH3排出排出使用谷氨酸、精氨酸使用谷氨酸、精氨酸谷氨酸谷氨酸谷胺酰胺谷胺酰胺精氨酸精氨酸促进鸟氨酸循环促进鸟氨酸循环(2)促进正常神经递质功能恢复促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal neurotransmitter function)左旋多巴左旋多巴中枢神中枢神经系统经系统血脑屏障血脑屏障生成的多巴胺是兴奋性神经递质生成的多巴胺是兴奋性神经递质(

23、3)氨基酸治疗氨基酸治疗(Treatment with amino acid)矫正血浆氨基酸失衡矫正血浆氨基酸失衡2 2 防治诱因防治诱因(Eliminating of(Eliminating of precipitating factors)precipitating factors)预防诱因的出现，无论对尚未发生预防诱因的出现，无论对尚未发生脑病的严重肝病患者，抑或是已经发生脑病的严重肝病患者，抑或是已经发生脑病的病例，都是十分重要的。脑病的病例，都是十分重要的。v 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 v 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血v 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静

24、剂和麻醉剂v 保持大便通畅保持大便通畅肝性功能性肾衰竭治疗肝性功能性肾衰竭治疗的病理生理基础的病理生理基础手术：腹腔颈静脉分流术手术：腹腔颈静脉分流术药物药物人工肝人工肝 肝移植肝移植 掌握肝功能不全的概念、肝性脑病的概掌握肝功能不全的概念、肝性脑病的概念和发病机制；念和发病机制；熟悉肝功能不全的分类及病因；熟悉肝功能不全的分类及病因；了解肝功能不全临床综合征的发生机制，了解肝功能不全临床综合征的发生机制，决定和影响肝性脑病发生的因素。决定和影响肝性脑病发生的因素。本章目的要求本章目的要求 Clinical Example患者患者，男男，6262岁岁，2020年前患过甲型肝炎年前患过甲型肝炎，

25、后治后治愈愈。1010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院入院，检查肝大肋下检查肝大肋下1cm1cm，肝功能正常肝功能正常，经治经治疗后症状好转出院疗后症状好转出院。5 5年前上述症状加重年前上述症状加重，进进食时上腹部不适感加重食时上腹部不适感加重，有时伴恶心有时伴恶心、呕吐呕吐，症状反复持续至今症状反复持续至今。1d1d前在饭店进食大量肉前在饭店进食大量肉类后出现恶心类后出现恶心、呕吐呕吐，进而出现神志恍惚进而出现神志恍惚、烦烦躁不安躁不安。遂急诊入院遂急诊入院。Clinical Example查体：神志恍惚查体：神志恍惚，步履失衡步履失衡，烦躁不安烦躁不安

26、，皮肤皮肤、巩膜黄染巩膜黄染，颈静脉怒张颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆腹稍隆，肝可触及肝可触及，质硬质硬，边缘较钝边缘较钝。脾大在肋脾大在肋下下3 3横指横指，质硬质硬。叩诊移动性浊音叩诊移动性浊音（+）。心肺无心肺无异常异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张食道钡餐显示食道下段静脉曲张。化验：胆红素化验：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，SGPT120uSGPT120u，血氨血氨120 120 g/dlg/dl。Questions1.1.患者可能患什么疾病？患者可能患什么疾病？2.2.患者主要临床表现是如何产生的？患者主要临床表现是如何产生的？3.3.针对该

27、患者可采取哪些治疗措施？针对该患者可采取哪些治疗措施？4.4.治疗措施的理论依据是什么？治疗措施的理论依据是什么？主要参考文献主要参考文献 1.1.王迪浔，金惠铭主编人体病理生理学（第二王迪浔，金惠铭主编人体病理生理学（第二 版）北京：人民卫生出版社，版）北京：人民卫生出版社，2002 2002 2.2.杨惠玲，潘景轩，吴伟康主编高级病理生理学北京：杨惠玲，潘景轩，吴伟康主编高级病理生理学北京：科学出版社，科学出版社，1998 1998 3.3.金惠铭主编临床病理生理学上海：上海医科大学出版金惠铭主编临床病理生理学上海：上海医科大学出版社，社，1999 1999 4.Contemporary

28、4.Contemporary pathophysiologypathophysiology ShanhaiShanhai medical medical university press 1998university press 19985.Pathophysiology of Disease:An Induction to 5.Pathophysiology of Disease:An Induction to Clinical Medicine 3rd Clinical Medicine 3rd 人民卫生出版社人民卫生出版社 6.6.秦桂玺等：秦桂玺等：急危重症病与急救急危重症病与急救.人民卫生出版社，人民卫生出版社，2005 2005。http:/