1、肾小管酸中毒的诊断肾脏与机体酸碱平衡 每天蛋白质代谢产生的固定酸1mEq/kg。肾脏通过结合氨泌氢,生成缓冲碱基HCO3-。NAE=可滴定酸+NH4+-HCO3-。近端肾小管对酸碱平衡的调节NHE3:Sodium ion/H+exchanger isoform3NBCE1:Sodium bicarbonate cotransporterCA:碳酸酐酶CA:碳酸酐酶AJKD 2016集合小管对酸碱平衡的调节B型闰细胞A型闰细胞主细胞Pendrin:Cl-/HCO3-exchangerAE1:anion exchanger1ENaC:epithelial sodium channel氨的生成及对酸
2、碱平衡的调节近端肾小管上皮细胞A型闰细胞肾小管酸中毒(RTA)的定义 肾小管酸中毒是一种阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒,肾脏功能一般正常或无严重下降,GFR20-25ml/min。代谢性酸中毒的鉴别诊断Drug Saf 2010(33):5阴离子间隙(anion gap,AG)AG系血浆中未测阴离子(UA)与未测阳离子(UC)的差值。Na+UC=(cl-+HCO3-)+UA AG=UA-UC=Na+-(cl-+HCO3-)AG正常值为816mmol/L,平均12mmol/L肾小管酸中毒的分型 近端型RTA:由近端肾小管重吸收碳酸氢盐障碍引起。远端型RTA:由远端肾小管泌氢障碍引起。混合
3、型RTA:由碳酸酐酶活性受到抑制引起,影响到近端与远端肾小管功能。高血钾型RTA:源于醛固酮产生减少或抵抗,伴有高血钾。pRTA的分类 原发性pRTA NBCE1突变,以AR方式遗传,表现矮小、白内障、中枢神经系统钙化。NHE3突变,在动物模型中可见。CA突变,表现混合型RTA。继发性pRTA 轻链沉积病 淀粉样病变 多发性骨髓瘤 重金属中毒:镉、铅等 异环磷酰胺 丙戊酸钠 碳酸酐酶抑制剂:乙酰唑胺 抗逆转录病毒药物:阿德福韦、替诺福韦pRTA临床表现与诊断 常表现乏力、麻痹 骨软化症导致骨痛、骨折 血HCO3-轻中度下降 肾结石:较少发生,尿枸橼酸浓度及远端肾小管酸化功能正常。Fanconi
4、综合征:尿酸、尿糖、氨基酸、磷大量丢失。Tubular maximum:serum HCO3-14-18mEq/L serum HCO3-超过tubular maximum,尿pH值5、3 serum HCO3-低于tubular maximum,尿pH值5、3。碳酸氢盐负荷试验pRTA的治疗 口服碳酸氢盐,1015mEq/kg/d。补钾,枸橼酸钾或氯化钾。氢氯噻嗪,可提高HCO3-的tubular maximum。dRTA的分类 原发性dRTA AE1突变,AR或AD方式遗传,A型闰细胞HCO3-吸收障碍。H+-ATPase基因突变,AR方式遗传,分泌氢障碍,伴有感音性耳聋。CA突变,导致混
5、合型RTA。获得性dRTA 干燥综合征 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 高免疫球蛋白血症 移植肾排异 镰形细胞性贫血 药物:两性霉素B、碳酸锂、唑来膦酸、异环磷酰胺dRTA临床表现与诊断 低钾性麻痹,烦渴,多尿。尿中枸橼酸减少,肾结石形成。高尿钙、高尿磷,低血钙、低血磷。尿氨、可滴定酸减少,尿pH5、5。尿阴离子间隙增加。UAG=尿阳离子(Na+k+)-尿阴离子(Cl-)。尿渗透压间隙减少。诊断不明,进行氯化铵负荷试验。dRTA的治疗 碳酸氢盐丢失相对较少,补充12mEq/kg/d即可。枸橼酸合剂既能够纠中酸中毒,还能减少肾结石。服用枸橼酸钾补钾,不用氯化钾以免加重酸中毒。儿童碳酸氢盐补充量4
6、8mEq/kg/d。不完全性dRTA 无全身酸中毒的表现,血HCO3-浓度正常。酸负荷的情况下,尿液不能充分酸化。特发性肾结石,尿液呈碱性,应注意排除。pRTA与dRTA低血钾的发病机制 dRTA低血钾更严重。低钾是遗传性dRTA的重要临床表现,AR方式遗传。钠盐大量丢失、酸中毒刺激醛固酮分泌,钾丢失增多。补碱治疗加速钾丢失。高血钾型RTA 遗传性 congenital isolated hypoaldosteronism Gordon 综合征:先天性高血钾、高血氯、酸中毒、低肾素。远曲小管钠重吸收增多。获得性 糖尿病肾病、慢性间质性肾炎、梗阻性肾病 药物相关性RTA:保钾利尿剂:安体舒通、依
7、普利酮、阿米洛利 抗生素:甲氧苄啶、喷她脒 NSAIDs:抑制肾素分泌 钙调磷酸酶抑制剂 ACEI、ARB 肝素、低分子肝素:抑制醛固酮释放高血钾型RTA的诊断 酸中毒及高血钾严重度与肾功能损害程度不成比例。尿NH4+减少:尿阴离子间隙、尿渗透压间隙。尿钾排泄减少,跨肾小管钾梯度(TTKG)7。血清肾素、醛固酮水平测定。排查梗阻性肾脏病。正常值8-9高钾、钾摄入多,TTKG10低钾,TTKG3高血钾型RTA的治疗 降低高血钾,增加NH3,减轻酸中毒。低钾饮食,袢利尿剂促尿钾排泄,离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠减少肠道钾吸收。肾上腺盐皮质激素:9a-氟氢可的松。纠正酸中毒:服用碳酸氢钠。感谢您的聆听！
