老年性痴呆阿尔茨海默病培训课件.ppt

1、v老年性痴呆阿尔茨海默病老年性痴呆阿尔茨海默病（优选）老年性痴呆阿尔茨海默病（优选）老年性痴呆阿尔茨海默病阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)(Alzheimer disease,AD)人们常说的人们常说的“老年性痴呆老年性痴呆”，实际上是指阿尔茨海，实际上是指阿尔茨海默病，又叫默病，又叫“阿尔茨海默型痴呆阿尔茨海默型痴呆”、“早老性痴呆早老性痴呆”。由于其病因目前还不明确，故属于原发性痴呆。由于其病因目前还不明确，故属于原发性痴呆1.AD1.AD的定义的定义&流行病学流行病学2.AD2.AD的病理的病理&临床特征临床特征3.AD3.AD的诊断及鉴别诊断的诊断及

2、鉴别诊断4.4.ADAD的的治疗治疗本章内容本章内容概念概念定义：发生于老年和老年前期、以进行性认知功能定义：发生于老年和老年前期、以进行性认知功能 障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 ADAD v 病因不明的神经系统变性病病因不明的神经系统变性病v 痴呆最常见的病因痴呆最常见的病因(约占老约占老 年期痴呆的年期痴呆的50%)50%)v Al

3、zheimer(1906)Alzheimer(1906)首先描述首先描述概念概念Alois Alzheimer(18641915)概念概念ADAD的流行病学的流行病学痴呆是在癌症和心脏病后的第痴呆是在癌症和心脏病后的第3 3位花费最大的位花费最大的疾病；在老年人中，疾病；在老年人中，ADAD是继心脏病、肿瘤、脑是继心脏病、肿瘤、脑卒中后的第四位死亡原因。卒中后的第四位死亡原因。美国美国 500500万万 欧洲欧洲 500500万万 中国中国 600600万万 6565岁以上老年人岁以上老年人ADAD患病率在发达国家约患病率在发达国家约4-8%,4-8%,我国约我国约3-7%3-7%，依次推算，

4、我国目前有，依次推算，我国目前有600-800600-800万万ADAD。患病率随年龄增高而增高，。患病率随年龄增高而增高，85 85岁以上岁以上每每3-43-4位老年人中就有位老年人中就有1 1名罹患名罹患ADAD。概念概念ADAD的流行病学的流行病学阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD)(AD)全球危机全球危机Alzheimer Report 2010Alzheimer Report 201020122012年年WHOWHO和和ADIADI发表报告发表报告“痴呆：一项公共卫生重点痴呆：一项公共卫生重点”每每4 4秒新发一例秒新发一例ADAD患者患者35603560万万65706570万万1154

5、011540万万 20102010，约，约540540万万ADAD病人在中国病人在中国为世界最大的为世界最大的痴呆人群痴呆人群 全球全球770770万万/年年 新发新发ADAD病人病人概念概念ADAD的流行病学的流行病学流行病学研究发现众多危险因素与流行病学研究发现众多危险因素与ADAD相关相关:文化文化程度低程度低 膳食因素膳食因素 女性雌激素水平降低女性雌激素水平降低 高血糖高血糖 高胆固醇高胆固醇 高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸 血管因素等血管因素等女性高于男性女性高于男性ADAD通常为散发通常为散发,约约5%AD5%AD患者有明确家族史患者有明确家族史v 家族性家族性ADAD 常染色体显

6、性遗传常染色体显性遗传v AD AD具有遗传异质性具有遗传异质性,与与ADAD有关的基因有关的基因:1.1.2121号染色体淀粉样前体蛋白号染色体淀粉样前体蛋白(APP)(APP)基因突变基因突变2.2.14 14号染色体早老素号染色体早老素1(PS1)1(PS1)基因突变基因突变3.3.1 1号染色体早老素号染色体早老素2(PS2)2(PS2)基因突变基因突变 病因病因&发病机制发病机制v 散发性散发性ADADv 19 19号染色体载脂蛋白号染色体载脂蛋白E E 4(APOE4)4(APOE4)携带者携带者FADFAD一级亲属发病风险高一级亲属发病风险高,女性亲属更高女性亲属更高ADAD确切

7、病因有多种假说确切病因有多种假说:病因病因&发病机制发病机制v _ _淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（A A）瀑布假说）瀑布假说 :A:A的生成的生成 与清除失衡。与清除失衡。v Tau Tau蛋白假说：过度磷酸化的蛋白假说：过度磷酸化的TauTau蛋白影响了神蛋白影响了神 经元骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经原经元骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经原 纤维缠结形成，进而破坏了神经元及突触的正纤维缠结形成，进而破坏了神经元及突触的正 常功能。常功能。v 神经血管假说：脑血管功能的失常导致神经元神经血管假说：脑血管功能的失常导致神经元 细胞功能障碍，并且细胞功能障碍，并且A A清除能力下降，导致清除能

8、力下降，导致 认知功能损害。认知功能损害。1.AD1.AD的定义的定义&流行病学流行病学2.AD2.AD的病理的病理&临床特征临床特征3.AD3.AD诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4.4.治疗治疗本章内容本章内容病理病理正常脑正常脑ADAD脑脑ADAD大体病理特征大体病理特征:脑的体积缩小和重量减轻，脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩马区萎缩Preclinical ADPreclinical ADMild to Moderate ADMild to Moderate ADSevere ADSevere AD病理病理v近事记

9、忆减退，常将日常所做的事和常用的一v代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶v所有的数字依次排列1分v轻度认知功能障碍发生前期 pre-MCIv肌酐清除率低于9ml/min的严重肾功能损害患者v1）乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂v简易精神状态检查量表(MMSE)v该药最常见的副反应是恶心、呕吐、腹泻和眩晕、头痛。v全球770万/年v和技巧出现明显的衰退v2）N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂v脑干的中缝核脑桥的蓝斑vAD的组织病理学特征vCreutzfeldt-Jakob病v2）N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂v一般并不严重，持续时间也不长。vFAD一级亲属发病风险高,女性亲

10、属更高v抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂v舞蹈样不自主运动痴呆家族史v19号染色体载脂蛋白E 4(APOE4)携带者 AD AD的组织病理学特征的组织病理学特征病理病理v 神经炎性斑神经炎性斑(NP)(NP)v 神经原纤维缠结神经原纤维缠结(NFTs)(NFTs)v 结构与成分结构与成分:v以以AbAb沉积为核心，核心周围是更多的沉积为核心，核心周围是更多的AbAb和各种和各种细胞成分。细胞成分。病理病理1.1.神经炎性斑神经炎性斑(neuritie plaques,NP)(neuritie plaques,NP)v 主要分布主要分布:大脑皮质大脑皮质 海马海马 杏仁核杏仁核 前脑基底细前

11、脑基底细胞核胞核 丘脑丘脑AD AD 病的病的NP(NP(银染银染)2.2.神经原纤维缠结神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles,(neurofibrillary tangles,NFTs)NFTs)病理病理v NFTs NFTs可见于正常老年人颞叶可见于正常老年人颞叶 其他神经变性病其他神经变性病 AD AD的的NFTsNFTs遍及大脑遍及大脑 海马海马 杏仁核杏仁核 前脑基底细胞核前脑基底细胞核 某些下丘脑神经核某些下丘脑神经核 脑干的中缝核脑干的中缝核 脑桥的蓝斑脑桥的蓝斑神经原纤维缠结神经原纤维缠结(银染银染)v 神经原纤维经扭曲神经原纤维经扭曲 增厚增厚 凝集

12、呈线团状或袢形凝集呈线团状或袢形 结构结构神经原纤维缠结神经原纤维缠结(箭头处箭头处)病理病理v AD AD起病隐匿起病隐匿 持续进行性发展持续进行性发展临床表现临床表现v 认知功能减退和非认知性神经精神症状认知功能减退和非认知性神经精神症状独自到处走动独自到处走动焦虑焦虑 幻觉幻觉记忆障碍记忆障碍判断力判断力降低降低性格改变性格改变兴趣丧失兴趣丧失时间、地点时间、地点定向障碍定向障碍理解力理解力下降下降急躁急躁、兴奋兴奋、暴力、暴力行为行为、妄想、妄想、抑郁状态抑郁状态、主动性降低等主动性降低等核核心心症状症状伴随症状伴随症状识别识别ADAD的常见症状的常见症状痴呆诊疗的实践，痴呆诊疗的实践

13、，Clinical Conference SeminarClinical Conference Seminar，20122012，临床表现临床表现v轻度认知功能障碍发生前期轻度认知功能障碍发生前期 pre-MCIpre-MCIv没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微 的记忆力减退主诉的记忆力减退主诉一、痴呆前阶段一、痴呆前阶段v轻度认知功能障碍期轻度认知功能障碍期 MCIMCIv记忆力轻度受损，学习和保持新知识能力下降记忆力轻度受损，学习和保持新知识能力下降 ,其他认知领域，如注意力、执行能力、语言其他认知领域，如注意力、执行能力、语言 能力和视空间能

14、力也可出现轻度受损，但不影能力和视空间能力也可出现轻度受损，但不影 响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度。响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度。痴呆前阶段和痴呆阶段痴呆前阶段和痴呆阶段临床表现临床表现1.1.轻度轻度v 近事记忆减退，常将日常所做的事和常用的一近事记忆减退，常将日常所做的事和常用的一 些物品遗忘些物品遗忘v 远期记忆减退，对发生已久的事情和人物的远期记忆减退，对发生已久的事情和人物的 遗忘遗忘v 部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家 的路，不能精确地临摹立体图，面对生疏和复的路，不能精确地临摹立体图，面对生疏和复 杂的事物容易出现疲乏

15、、焦虑和消极情绪，还杂的事物容易出现疲乏、焦虑和消极情绪，还 会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、不修会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、不修 边幅、暴躁、易怒、自私多疑边幅、暴躁、易怒、自私多疑二、痴呆阶段二、痴呆阶段 轻轻 重重 中中记忆障碍记忆障碍临床表现临床表现2.2.中度中度v 常有较明显的行为和精神异常，性格内向的常有较明显的行为和精神异常，性格内向的患患 者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多，而原者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多，而原 来性格外向的患者则可变得沉默寡言，对任来性格外向的患者则可变得沉默寡言，对任 何事情提不起兴趣，出现明显的人格改变，何事情提不起兴趣，出现明显的人格改

16、变，甚至做出一些丧失羞耻感的行为甚至做出一些丧失羞耻感的行为v 除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识 和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识 和技巧出现明显的衰退和技巧出现明显的衰退临床表现临床表现v 除上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、除上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失、以致不能完成日哭笑无常、言语能力丧失、以致不能完成日 常简单的生活事项如穿衣、进食。终日无语常简单的生活事项如穿衣、进食。终日无语 而卧床，与外界逐渐丧失接触能力。四肢出而卧床，与外界逐渐丧失接触能力。四肢出 现

17、强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍现强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍v 并发症：肺炎、尿路感染、压疮、全身衰竭并发症：肺炎、尿路感染、压疮、全身衰竭3.3.重度重度辅助检查v CSFCSF：AbAb4242水平降低，总水平降低，总tautau蛋白和磷酸化蛋白和磷酸化tautau蛋蛋白增高白增高v 早期改变主要是波幅降低和早期改变主要是波幅降低和节律减慢。少数节律减慢。少数患者早期就有患者早期就有波明显减少，甚至完全消失，波明显减少，甚至完全消失，随病情进展，可逐渐出现较广泛的随病情进展，可逐渐出现较广泛的活动，以活动，以额、顶叶明显，晚期则表现为弥漫性慢波额、顶叶明显，晚期则表现为弥漫性慢波实验室实

18、验室 脑电图脑电图辅助检查辅助检查v CT&MRICT&MRI：脑皮质萎缩明显：脑皮质萎缩明显影像学影像学 CT CT健康人健康人AD AD 患者患者 MRI MRIv10mg qd 5mgv帕罗西汀20mg/dv杂的事物容易出现疲乏、焦虑和消极情绪，还v没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微v2）N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂v尽量维持生活能力、积极参与社会活动v少数患者早期就有波明显减少，甚至完全消失，随病情进展，可逐渐出现较广泛的活动，以额、顶叶明显，晚期则表现为弥漫性慢波v1号染色体早老素2(PS2)基因突变v脑干的中缝核脑桥的蓝斑vAD的诊断及鉴别诊断v石杉碱甲(Hu

19、perzine A)v行为障碍明显痴呆局限脑萎缩v主要分布:大脑皮质海马杏仁核前脑基底细胞核丘脑v神经炎性斑(NP)v用于中、晚期AD患者。v记忆力轻度受损，学习和保持新知识能力下降v神经心理学:视空间功能障碍v(Luchsinger and Mayeux,Lancet Neurol 2004;3:579-587.v5mg,qn,46w,10mg,qn。v,其他认知领域，如注意力、执行能力、语言v准，用于治疗轻至中度AD。ADAD病病PETPET表现表现(左左:健康人健康人,右右:Alzheimer:Alzheimer病患者病患者)辅助检查辅助检查淀粉样沉积的淀粉样沉积的Florbetapir

20、Florbetapir成像成像辅助检查辅助检查神经心理学检查神经心理学检查v 对对ADAD的认知评估领域应包括记忆功能、言语功的认知评估领域应包括记忆功能、言语功能、定向力、应用能力、注意力、知觉和执行能、定向力、应用能力、注意力、知觉和执行功能功能7 7个领域个领域v 大体评定量表、大体评定量表、分级量表、精神行为评定量表分级量表、精神行为评定量表、用于鉴别的量表、用于鉴别的量表辅助检查辅助检查v 大体评定量表大体评定量表v简易精神状态检查量表简易精神状态检查量表(MMSE)(MMSE)v蒙特利尔认知测验（蒙特利尔认知测验（MoCAMoCA）v阿尔茨海默病认知功能评价量表（阿尔茨海默病认知功

21、能评价量表（ADAS-cogADAS-cog）v长谷川痴呆量表（长谷川痴呆量表（HDSHDS）vMattisMattis痴呆量表痴呆量表v认知能力筛查量表（认知能力筛查量表（CASICASI）v 分级量表分级量表v临床痴呆评定量表临床痴呆评定量表(CDR)(CDR)v总体衰退量表（总体衰退量表（GDSGDS）辅助检查辅助检查v 精神行为评定量表精神行为评定量表v痴呆行为障碍量表（痴呆行为障碍量表（DBDDBD）v汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HAMDHAMD）v神经精神问卷（神经精神问卷（NPINPI）v 用于鉴别的量表用于鉴别的量表vHachinskiHachinski缺血量表缺血量表

22、ADAD的筛查的筛查1.1.画钟实验画钟实验 CDTCDT2.2.迷你认知评估迷你认知评估 Mini-CogMini-Cog3.3.简易精神状态检查表简易精神状态检查表 MMSEMMSE画钟试验画钟试验(CDT)(CDT)v画一个画一个1010点点1010分的钟分的钟v评分（评分（4-54-5分正常）：分正常）：钟的轮廓钟的轮廓1 1分分所有的数字依次排列所有的数字依次排列1 1分分所有数字的位置正确所有数字的位置正确1 1分分钟面上有两个指针臂钟面上有两个指针臂1 1分分时间正确时间正确1 1分分画钟试验画钟试验(CDT)(CDT)迷你认知评估迷你认知评估 MiniCog MiniCogBe

23、st Practices in Nursing Care;(3),2013v 给三个单词供记忆给三个单词供记忆（如（如“皮球、树木、国旗皮球、树木、国旗”）v 画钟试验画钟试验v 复述三个单词复述三个单词如果受测试对象如果受测试对象3 3个词均能回忆：很可能不痴呆个词均能回忆：很可能不痴呆迷你认知评估迷你认知评估 Mini-CogMini-Cog如果受测试对象如果受测试对象3 3个词均不能回忆：很可能痴呆个词均不能回忆：很可能痴呆如果处于两者之间，根据如果处于两者之间，根据CDTCDT结果：结果：CDTCDT完全正确：很可能不痴呆完全正确：很可能不痴呆CDTCDT不完全正确：很可能痴呆不完全正

24、确：很可能痴呆 简易智能精神状态量表（简易智能精神状态量表（MMSEMMSE）指导语：现在我要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。指导语：现在我要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。年纪大了，记忆力和注意力会差一些，我尽量讲慢一点，请您努力回答正确。年纪大了，记忆力和注意力会差一些，我尽量讲慢一点，请您努力回答正确。1 1、今年的年份、今年的年份1 10 01717、79-779-7（7272）1 10 02 2、现在是什么季节、现在是什么季节1 10 01818、72-772-7（6565）1 10 03 3、今天是几号、今天是几号1 10

25、 01919、回忆：皮球、回忆：皮球1 10 04 4、今天是星期几、今天是星期几1 10 02020、回忆：国旗、回忆：国旗1 10 05 5、现在是几月份、现在是几月份1 10 02121、回忆：树木、回忆：树木1 10 06 6、省（市）、省（市）1 10 02222、辨认：手表、辨认：手表1 10 07 7、县（区）、县（区）1 10 02323、辨认：铅笔、辨认：铅笔1 10 08 8、乡、镇（街道）、乡、镇（街道）1 10 02424、复述：四十四只石狮子、复述：四十四只石狮子1 10 09 9、现在我们在几楼、现在我们在几楼1 10 02525、按卡片闭眼睛、按卡片闭眼睛1 10

26、 01010、这里是什么地方、这里是什么地方1 10 02626、用右手拿、用右手拿1 10 01111、复述：皮球、复述：皮球1 10 02727、将纸对折、将纸对折1 10 01212、复述：国旗、复述：国旗1 10 02828、放在大腿上、放在大腿上1 10 01313、复述：树木、复述：树木1 10 02929、说一句完整句子、说一句完整句子1 10 01414、100-7100-7（9393）1 10 03030、按样作图、按样作图1 10 01515、93-793-7（8686）1 10 01616、86-786-7（7979）1 10 0总分：总分：v定向力定向力(10(10分分

27、)v记忆力（记忆力（3 3分）分）v注意力注意力/计算力（计算力（5 5分）分）v回忆能力（回忆能力（3 3分）分）v语言语言/结构能力结构能力(9(9分分)文盲：文盲：1717分分小学：小学：2020分分中学：中学：2222分分大学：大学：2424分分MMSEMMSEvTau蛋白假说：过度磷酸化的Tau蛋白影响了神vAD痴呆阶段的临床诊断标准v15、93-7（86）v（1）很可能的AD痴呆v阿尔茨海默病 ADv氢溴酸加兰他敏片:2008年2月28日获得FDA的批v_淀粉样蛋白（A）瀑布假说:A的生成v主要表现:抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣v氯氮平50400mg/dv何事情提不起兴趣，出现明显

28、的人格改变，v尽量维持生活能力、积极参与社会活动v抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂vBest Practices in Nursing Care;(3),2013v舍曲林50mg/dv常染色体显性遗传v该药最常见的副反应是恶心、呕吐、腹泻和眩晕、头痛。v临床上最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、v如果受测试对象3个词均能回忆：很可能不痴呆辅助检查辅助检查v 基因监测基因监测:为诊断提供参考为诊断提供参考vAPPAPP、PS-1PS-1或或PS-2PS-2基因检测可确诊基因检测可确诊FADFADvApoE4ApoE4基因检测可作为散发性基因检测可作为散发性ADAD的参考依据的参考依据 1.

29、AD1.AD的定义的定义&流行病学流行病学2.AD2.AD的病理的病理&临床特征临床特征3.AD3.AD诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4.4.治疗治疗本章内容本章内容诊诊 断断v 临床诊断主要根据临床诊断主要根据:v 详细病史详细病史v 临床症状临床症状v 神经心理学量表检查神经心理学量表检查v 神经影像学神经影像学v 相关基因突变检测等相关基因突变检测等v 诊断准确性诊断准确性:85%90%:85%90%v 应用最广泛的应用最广泛的ADAD诊断标准诊断标准:v美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔 茨海默病及相关疾病学会茨海默病及相关疾病学会(NINCDS

30、-ADRDA)(NINCDS-ADRDA)v19841984年制定，年制定，20112011年美国国立老化研究所和年美国国立老化研究所和 阿尔茨海默病协会对此标准进行了修订，制阿尔茨海默病协会对此标准进行了修订，制 定定ADAD不同阶段的诊断标准，并推荐不同阶段的诊断标准，并推荐ADAD痴呆阶痴呆阶 段和段和MCIMCI期的诊断标准用于临床期的诊断标准用于临床诊诊 断断1.AD1.AD痴呆阶段的临床诊断标准痴呆阶段的临床诊断标准 （1 1）很可能的）很可能的ADAD痴呆痴呆1 1）核心临床标准：符合痴呆诊断标准起病隐）核心临床标准：符合痴呆诊断标准起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现袭，症状在

31、数月至数年中逐渐出现 有明确的有明确的认知损害病史表现为遗忘综合征或非遗忘综认知损害病史表现为遗忘综合征或非遗忘综合征合征诊诊 断断诊诊 断断2 2）排除标准：伴有认知障碍发生或恶化相关的）排除标准：伴有认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变有路易体痴呆的核心症状重的白质病变有路易体痴呆的核心症状 有有额颞叶痴呆的显著特征有原发性进行性失语额颞叶痴呆的显著特征有原发性进行性失语的显著性特征有其他引起进行性认知功能损的显著性特征有其他引起进行性认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或药害的神经系统疾病，或非神经

32、系统疾病，或药物过量或滥用证据物过量或滥用证据3 3）支持标准：在以知情人提供和正规神经心理）支持标准：在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据找到致病基因（认知下降的证据找到致病基因（APPAPP、PS1PS1或或PS2PS2）突变的证据）突变的证据（2 2）可能的）可能的ADAD痴呆：有以下任一情况时，即可诊痴呆：有以下任一情况时，即可诊断断1 1）非典型过程：符合很可能的）非典型过程：符合很可能的ADAD痴呆诊断标准中痴呆诊断标准中的第的第1 1条和第条和第4 4条，但认知障碍突然发生，或病条，但认知障碍突

33、然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足史不详，或认知进行性下降的客观证据不足2 2）满足）满足ADAD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：证据：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变有其他疾病引起的痴呆特征，或的白质病变有其他疾病引起的痴呆特征，或痴呆症状可用其他疾病和原因解释痴呆症状可用其他疾病和原因解释诊诊 断断2.AD2.AD源性源性MCIMCI的临床诊断标准的临床诊断标准诊诊 断断（1 1）符合）符合MCIMCI的临床表现

34、：患者主诉，或者知的临床表现：患者主诉，或者知情者、医师发现的认知功能改变一个或多个情者、医师发现的认知功能改变一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损日常生活能力基本正常日常生活能力基本正常 未达痴呆标准未达痴呆标准（2 2）发病机制符合的）发病机制符合的ADAD病理生理过程：排除血病理生理过程：排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能障碍管性、创伤性、医源性引起的认知功能障碍有纵向随访发现认知功能持续下降的证据有有纵向随访发现认知功能持续下降的证据有与与ADAD遗传因素相关的病史遗传因素相关的病史v 路易体痴呆路易体痴呆(LBD)(LBD)波动

35、的认知障碍幻觉波动的认知障碍幻觉PDPD综合征综合征鉴别诊断鉴别诊断v MRI/CT:MRI/CT:无典型表现无典型表现v 神经心理学神经心理学:视空间功能障碍视空间功能障碍鉴别诊断鉴别诊断血管性痴呆血管性痴呆(VD)(VD)v 中风病史+明显局灶NS体征+CT证据v 多梗死性痴呆v 关键部位梗死性痴呆v Bingswanger脑病穿鞋带帽穿鞋带帽抑郁症抑郁症 (Depression)(Depression):又称假性痴呆又称假性痴呆v 主要表现主要表现:抑郁心境抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣对各种事情缺乏兴趣v 合并认知损害合并认知损害:记忆障碍记忆障碍 注意障碍等注意障碍等v 伴睡眠障碍伴睡

36、眠障碍:失眠失眠 早醒等早醒等v 伴躯体化症状伴躯体化症状:易疲劳或无力易疲劳或无力鉴别诊断鉴别诊断v 抑郁症常被误诊为痴呆抑郁症常被误诊为痴呆v 由于抑郁症临床常见由于抑郁症临床常见&通常可以治疗通常可以治疗v 两者鉴别非常重要两者鉴别非常重要v 额颞叶痴呆额颞叶痴呆(Pick(Pick病病)行为障碍明显痴呆局限脑萎缩行为障碍明显痴呆局限脑萎缩鉴别诊断鉴别诊断PickPick病病:额叶明显萎缩额叶明显萎缩PickPick病病:额叶明显额叶明显萎缩萎缩v 帕金森病痴呆（帕金森病痴呆（PDDPDD）运动迟缓运动迟缓 震颤震颤 锥体外系强直痴呆锥体外系强直痴呆(晚期晚期)鉴别诊断鉴别诊断Parki

37、nsonParkinson病痴呆病痴呆鉴别诊断鉴别诊断其他其他v HuntingtonHuntington病病(HD)(HD)舞蹈样不自主运动痴呆家族史舞蹈样不自主运动痴呆家族史v 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹(PSP)(PSP)核上性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆核上性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆CJDCJD病理病理CJDCJD的的MRIMRI鉴别诊断鉴别诊断v Creutzfeldt-JakobCreutzfeldt-Jakob病病 肌阵挛痴呆肌阵挛痴呆+特征性特征性EEGEEG鉴别诊断鉴别诊断其他可治性痴呆其他可治性痴呆v 正常颅压脑积水正常颅压脑积水:痴呆步态异常尿失禁三联征痴呆步态异常

38、尿失禁三联征v Wernicke Wernicke脑病脑病:VB VB1 1缺乏病史缺乏病史精神症状精神症状 眼外肌麻痹眼外肌麻痹 共济失调共济失调v 代谢缺氧性脑病代谢缺氧性脑病:代谢疾病代谢疾病&脑缺氧病史脑缺氧病史+特征性对称病灶特征性对称病灶 一氧化碳中毒一氧化碳中毒1.AD1.AD的定义的定义&流行病学流行病学2.AD2.AD的病理的病理&临床特征临床特征3.AD3.AD诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4.4.治疗治疗本章内容本章内容不治疗早治疗时间认知功能 早诊断早治疗的意义早诊断早治疗的意义治疗治疗治疗治疗1.1.改善认知功能改善认知功能2 2）N-N-甲基甲基-D-D-门冬氨酸（门

39、冬氨酸（NMDANMDA）受体拮抗剂）受体拮抗剂 3 3）脑代谢赋活剂）脑代谢赋活剂2.2.控制精神症状控制精神症状3.3.社会社会 康复康复&智能训练智能训练4.4.支持治疗支持治疗1 1）胆碱能制剂）胆碱能制剂 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(AChE)(AChE)抑制剂抑制剂v多奈哌齐多奈哌齐(donepezil,(donepezil,安理申）安理申）v重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀(rivastigmine,(rivastigmine,艾斯能艾斯能)v加兰他敏加兰他敏v石杉碱甲石杉碱甲 (Huperzine A)(Huperzine A)1.1.改善认知功能改善认知功能1 1）乙酰胆碱酯酶

40、）乙酰胆碱酯酶(AChE)(AChE)抑制剂抑制剂治疗治疗v 多奈哌齐多奈哌齐(donepezil,(donepezil,安理申安理申)治疗治疗1.1.改善认知功能改善认知功能1 1）乙酰胆碱酯酶）乙酰胆碱酯酶(AChE)(AChE)抑制剂抑制剂v 轻、中度轻、中度D D患者的首选药物。患者的首选药物。v 临床上最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心临床上最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻，发生率约呕吐、腹泻，发生率约10%10%。v 5mg,qn,46w,10mg,qn 5mg,qn,46w,10mg,qn。v酒石酸卡巴拉汀酒石酸卡巴拉汀 (rivastigmine,(rivas

41、tigmine,艾斯能艾斯能)1.1.改善认知功能改善认知功能1 1）乙酰胆碱酯酶）乙酰胆碱酯酶(AChE)(AChE)抑制剂抑制剂治疗治疗v轻、轻、中度中度ADAD患者。患者。v酒石酸卡巴拉汀不受肝微粒体酒石酸卡巴拉汀不受肝微粒体P450P450酶影响。酶影响。v该药最常见的副反应是恶心、呕吐、腹泻和眩晕该药最常见的副反应是恶心、呕吐、腹泻和眩晕、头痛。一般并不严重，持续时间也不长。、头痛。一般并不严重，持续时间也不长。v 1.56mg,1.56mg,bid:1.5mg bid;2w,3mg bid:1.5mg bid;2w,3mg bid;2w,6mg bid.bid;2w,6mg bid

42、.v 石杉碱甲石杉碱甲 (Huperzine A)(Huperzine A)1.1.改善认知功能改善认知功能1 1）乙酰胆碱酯酶）乙酰胆碱酯酶(AChE)(AChE)抑制剂抑制剂治疗治疗v 是我国中药分离得到，也是我国开发的最为成是我国中药分离得到，也是我国开发的最为成功的治疗功的治疗ADAD药物。药物。v 副作用一般不明显，剂量过大时可引起头晕、副作用一般不明显，剂量过大时可引起头晕、恶心、胃肠道不适、乏力等反应，一般可自行消恶心、胃肠道不适、乏力等反应，一般可自行消失，反应明显时减量或停药后可缓解、消失。失，反应明显时减量或停药后可缓解、消失。v 心动过缓、支气管哮喘者慎用。心动过缓、支气

43、管哮喘者慎用。v 0.10.2mg 0.10.2mg，bidbidv 加兰他敏加兰他敏(Reminyl):412mg,bid(Reminyl):412mg,bid1.1.改善认知功能改善认知功能1 1）乙酰胆碱酯酶）乙酰胆碱酯酶(AChE)(AChE)抑制剂抑制剂治疗治疗v 氢溴酸加兰他敏片氢溴酸加兰他敏片:2008:2008年年2 2月月2828日获得日获得FDAFDA的批的批 准，用于治疗轻至中度准，用于治疗轻至中度ADAD。严重肝功能损害或严重肝功能损害或 肌酐清除率低于肌酐清除率低于9ml/min9ml/min的严重肾功能损害患者的严重肾功能损害患者 ，不建议使用加兰他敏。，不建议使用

44、加兰他敏。治疗1.1.改善认知功能改善认知功能1 1）胆碱能制剂）胆碱能制剂 2 2）N-N-甲基甲基-D-D-门冬氨酸（门冬氨酸（NMDANMDA）受体拮抗剂）受体拮抗剂3 3）脑代谢赋活剂）脑代谢赋活剂2.2.控制精神症状控制精神症状3.3.社会社会 康复康复&智能训练智能训练4.4.支持治疗支持治疗2 2）N-N-甲基甲基-D-D-门冬氨酸（门冬氨酸（NMDANMDA）受体拮抗剂）受体拮抗剂v 美金刚（美金刚（MemantineMemantine，易倍申）。，易倍申）。治疗治疗1.1.改善认知功能改善认知功能2 2）NMDANMDA受体拮抗剂：受体拮抗剂：v用于中、晚期用于中、晚期ADA

45、D患者。患者。v常见不良反应有幻觉、意识混沌、头晕、头痛常见不良反应有幻觉、意识混沌、头晕、头痛 和疲倦。少见的不良反应有焦虑、肌张力增高和疲倦。少见的不良反应有焦虑、肌张力增高 、呕吐、膀胱炎和性欲增加。有癫痫发作的报、呕吐、膀胱炎和性欲增加。有癫痫发作的报 告，多发生在有惊厥病史的患者。告，多发生在有惊厥病史的患者。v5mg qd 1w5mg qd 1w；5mg bid 1w5mg bid 1w；10mg qd 5mg 10mg qd 5mg qd(4pm)1w qd(4pm)1w；10mg bid 1w10mg bid 1w。治疗1.1.改善认知功能改善认知功能1 1）乙酰胆碱酯酶）乙酰

46、胆碱酯酶(AChE)(AChE)抑制剂抑制剂2 2）N-N-甲基甲基-D-D-门冬氨酸（门冬氨酸（NMDANMDA）受体拮抗剂）受体拮抗剂2.2.控制精神症状控制精神症状3.3.社会社会 康复康复&智能训练智能训练4.4.支持治疗支持治疗3 3）脑代谢赋活剂）脑代谢赋活剂v 吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦3 3）脑代谢赋活剂）脑代谢赋活剂治疗治疗治疗1.1.改善认知功能改善认知功能1 1）胆碱能制剂）胆碱能制剂2 2）N-N-甲基甲基-D-D-门冬氨酸（门冬氨酸（NMDANMDA）受体拮抗剂）受体拮抗剂3 3）脑代谢赋活剂）脑代谢赋活剂2.2.控制精神症状控制精神症状

47、3.3.社会社会 康复康复&智能训练智能训练4.4.支持治疗支持治疗2.2.控制精神症状控制精神症状2.2.抗精神病药抗精神病药 抗抑郁药抗抑郁药v 抗精神病药抗精神病药 氯氮平氯氮平50400mg/d50400mg/d 利培酮利培酮(维思通维思通)24mg/d)24mg/d 奥氮平奥氮平520mg/d520mg/d 喹硫平喹硫平300450mg/d300450mg/d治疗治疗v 抗抑郁药抗抑郁药 选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 氟西汀氟西汀1020mg/d1020mg/d 西酞普兰西酞普兰1020mg/d1020mg/d 舍曲林舍曲林50mg/d50mg/d 帕罗西汀帕

48、罗西汀20mg/d20mg/d2.2.控制精神症状控制精神症状v 低剂量起始低剂量起始v 缓慢增量缓慢增量v 增量间隔时间稍长增量间隔时间稍长v 尽量使用最小有效剂量尽量使用最小有效剂量v 治疗个体化治疗个体化v 注意药物间的相互作用注意药物间的相互作用治疗治疗治疗治疗1.1.改善认知功能改善认知功能1 1）胆碱能制剂）胆碱能制剂2 2）N-N-甲基甲基-D-D-门冬氨酸（门冬氨酸（NMDANMDA）受体拮抗剂）受体拮抗剂3 3）脑代谢赋活剂）脑代谢赋活剂2.2.控制精神症状控制精神症状3.3.社会社会 康复康复&智能训练智能训练4.4.支持治疗支持治疗3.3.社会社会 康复康复&智能训练智能

49、训练v 尽量维持生活能力、积极参与社会活动尽量维持生活能力、积极参与社会活动v 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助加强家庭和社会对病人的照顾和帮助v 对肢体强直等进行康复治疗和训练对肢体强直等进行康复治疗和训练3.3.社会社会 康复康复&智能训练智能训练v 减少外出减少外出,以防迷路和走失以防迷路和走失治疗治疗3.3.社会社会 康复康复&智能训练智能训练治疗治疗阿尔茨海默病阿尔茨海默病:危险因素危险因素无无法法改改变变可可以以改改变变v 年龄年龄v 女性女性v ApoE-4 ApoE-4 基因型基因型v 高胆固醇血症高胆固醇血症v 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症v 糖尿病糖尿病v 脑外伤脑

50、外伤v 心理应激心理应激v 高血压高血压v 吸烟吸烟阿尔茨海默病阿尔茨海默病:保护因素保护因素v 教育程度教育程度v 参与促进认知的活动参与促进认知的活动/休闲活动休闲活动v 体力活动体力活动/锻炼锻炼v 高抗氧化剂的饮食高抗氧化剂的饮食v Omega-3 Omega-3 脂肪酸脂肪酸v 维生素维生素 E,C,B6,B12,E,C,B6,B12,叶酸叶酸v 酒精酒精 (适度饮酒适度饮酒)v 他汀类药物他汀类药物v 非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物(Luchsinger and Mayeux,Lancet Neurol 2004;3:579-587.Abbott RD et al.JAMA;20