社区常见慢性病管理78课件.ppt

1、社区常见慢性病管理社区常见慢性病管理 社区常见慢性病管理78传统的卫生保健传统的卫生保健（阶段式的卫生保健（阶段式的卫生保健）预防与治疗脱节预防与治疗脱节 ,不强调预防不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难双向转诊困难 无共享的信息系统无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务病人得不到连续性服务 社区常见慢性病管理78传统的卫生保健传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）（阶段式的卫生保健）医疗保险的支付方式医疗保险

2、的支付方式 不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括慢病的长期护理保健不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费按服务项目付费，造成过度消费 社区常见慢性病管理78目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理社区常见慢性病管理78 定义定义 以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系付体系 (A comprehensive,integrated approach to care and reimbursement base

3、d on a diseases natural course)社区常见慢性病管理78 特点特点 以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并康复、并发症的预防与治疗等）；发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。社区常见慢性病管理78控制局部经费控制局部经费,不以疾病全过程经不以疾病

4、全过程经费为基础费为基础,最终会引起总费用的增加最终会引起总费用的增加.例如例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品限制药品 的应用的应用,结果并没有控制卫生保健资结果并没有控制卫生保健资源的利用源的利用.Dr.Stephen Soumerai .Dr.Stephen Soumerai 报告药品报告药品费用减少费用减少35%,35%,老年病人进入护理院增加老年病人进入护理院增加50%.50%.分析了分析了12,99712,997个病人个病人,包括关节炎包括关节炎,哮喘哮喘,高血压等高血压等,限制了药品应用后限制了药品应用后,明显地明显地增加了急诊和医院住

5、院率增加了急诊和医院住院率.社区常见慢性病管理78 什麽是疾病管理什麽是疾病管理 疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。疗支持。社区常见慢性病管理78 疾病管理发展背景疾病管理发展背景早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(19

6、61)发表一篇文章“The Ecology of Medical Care”讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测医疗服务的利用是可以预测的。1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样社区常见慢性病管理78 疾病管理发展背景疾病管理发展背景 8080年代到年代到9090年代医疗保险工业开始感兴趣，年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个引入了两个管理系统。管理系统。一是病例管理一是病例管理 针对病情严重的患者针对病情严重的患者 举例：举例：一个一个4949岁的妇女岁的妇女,患有多发性动脉硬化症患有多

7、发性动脉硬化症,独自生活并整天工作独自生活并整天工作,健健康日趋愈下康日趋愈下,常常打常常打“999999”电话电话,导致医疗费用的大量消耗导致医疗费用的大量消耗.病例管病例管理责任师（理责任师（Case managerCase manager）对她进行了危险度评价和分析对她进行了危险度评价和分析,认为她需认为她需要立即的护理和监测要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员回家后安排了家庭护理员,她以后没再打她以后没再打999,999,很满意自己的健康状况很满意自己的健康状况.社区常见慢性病管理78 疾病管理发展背景疾病管理发展背景二是利用管理二是利用管理 诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管

8、理 药品管理社区常见慢性病管理78 66 66病种住院病人平均医疗费用变化趋势病种住院病人平均医疗费用变化趋势0 0200020004000400060006000800080001000010000120001200014000140001997199719981998199919992000200020012001药费药费住院费住院费 治疗检 治疗检查费查费合计合计社区常见慢性病管理78 疾病管理发展背景疾病管理发展背景 90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。社区常见慢性病管

9、理78 目的（目的（goal)goal)通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。减低医疗费用，提高卫生保健的质量。社区常见慢性病管理78 发展疾病管理的要素发展疾病管理的要素 建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向转诊通路双向转诊通路 信息系统信息系统 医生培训医生培训 贯彻实施指南贯彻实施指南 病例管理病例管理 病人的健康教育病人的健康教育 初级保健团队建设初级保健团队建设 社区常见慢性病管理78建立各部门的协作建立各部门的协作社区常见慢性病管理

10、78Integrated Health Care delivery Integrated Health Care delivery SystemSystem 一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站Primary Health Station社区健康教育Community Health Education社区护理与康复Community nursing care&rehabilitationMedical Center医院全科专科共享信息系统共享信息系统Information system质量控制系统质量控制系统(CQI)社区常见慢性病管理78 建立各部门的协作形成 一

11、体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站三级医院三级医院CDC医疗保险机构合作基础合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息：共享风险、共享收益和共享信息社区常见慢性病管理78 管理式医疗保健模式管理式医疗保健模式1.医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体 保险公司参股医疗机构保险公司参股医疗机构 医疗费用包干模式医疗费用包干模式 FFS FFS 按项目付费、后付费按项目付费、后付费 Capitation Capitation 按人头付费按人头付费 预付费预付费 国家政策支持国家政策支持 商报和社保区分商报和社保

12、区分2.2.降低过度医疗消耗的医生的激励机制降低过度医疗消耗的医生的激励机制 社区常见慢性病管理78 医疗保险与疾病管理医疗保险与疾病管理 第一阶段以护理和社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医生团体，医保主要是医保主要是FFS。有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系，有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付医保人头总付 20%，PPO80%。第三阶段有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保医保人头总付人头总付 20%-30%。第四阶段管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基

13、础的健康管理社区常见慢性病管理78 三级医院和社区卫生服务站、三级医院和社区卫生服务站、中心中心 双向转诊双向转诊 由社区转三级医院由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊全科转专科、住院、急诊 由三级医院转社区由三级医院转社区 医疗保险的运行机制医疗保险的运行机制 信息系统信息系统 临床信息系统临床信息系统 是基础是基础 疾病管理信息系统疾病管理信息系统 评价、制定保健计划评价、制定保健计划 注意信息系统应能共用，节省人力和经费注意信息系统应能共用，节省人力和经费社区常见慢性病管理78 建立转诊通路建立转诊通路社区常见慢性病管理78 确定转诊标准确定转诊标准 社区初诊高血压转出条件：社区初诊

14、高血压转出条件：1.1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.2.患者年龄小于患者年龄小于3030岁且血压水平达岁且血压水平达3 3级；级；3.3.怀疑继发性高血压的患者；怀疑继发性高血压的患者；4.4.妊娠和哺乳期妇女；妊娠和哺乳期妇女；5.5.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；的存在，需明确诊断者；6.6.因诊断需要到上级医院进一步检查。因诊断需要到上级医院进一步检查。社区常见慢性病管理78 社区随诊高血压转出条件社区随诊高血压转出条件 1.1.按治疗方案用药按治疗方案用药2 23 3个月，血压仍不能达标；个月，血压仍不能达标；

15、2.2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；控制者；3.3.血压波动较大，临床处理有困难者；血压波动较大，临床处理有困难者；4.4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。反应或合并症。社区常见慢性病管理78 冠心病的转诊冠心病的转诊1首次发生心绞痛首次发生心绞痛2 2无典型胸痛发作，但心电图无典型胸痛发作，但心电图ST-TST-T有动态异常改变有动态异常改变3 3首次发现的陈旧性心肌梗

16、死首次发现的陈旧性心肌梗死4 4可疑心肌梗死可疑心肌梗死 5 5不稳定心绞痛不稳定心绞痛6 6有新近发生的心力衰竭有新近发生的心力衰竭7 7正在恶化的慢性心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭社区常见慢性病管理78 冠心病的转诊标准冠心病的转诊标准8需要调整治疗方案者需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整抗凝治疗药物调整9 9需要作进一步检查者需要作进一

17、步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋超声心动图检查、多层螺旋CTCT或冠状动脉造影检查等。或冠状动脉造影检查等。10.10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访病情稳定的患者，定期到专科的常规随访 11.11.病人要求转诊病人要求转诊社区常见慢性病管理78 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。别、积极处理、尽快转送至上级医院。含服含服1 1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。片硝酸甘油不缓解，

18、继续服药的同时就应呼叫急救系统。社区常见慢性病管理78胸痛发作疑为急性冠脉综合征胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做立即做12-1812-18导联心电图导联心电图嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mgSTST段抬高或新发束支传导阻滞段抬高或新发束支传导阻滞STST段下移，段下移，T T波倒置波倒置正常或非特征性正常或非特征性ECGECG观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油静点硝酸甘油静点观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失

19、常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油静点硝酸甘油静点观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常立即护送转院立即护送转院立即护送转院立即护送转院有有无无专科医生明确诊断专科医生明确诊断社区常见慢性病管理78 疾病管理者的协调作用疾病管理者的协调作用 协调健康服务 转诊、急诊通道 协调护理服务 与全科医生的交流社区常见慢性病管理78 疾病管理责任师 与全科医师的关系支持医生支持医生不干扰医生的医疗实践不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者疾病管理者全科医生全科医生社

20、区常见慢性病管理78 建立社区临床信息系统建立社区临床信息系统社区常见慢性病管理78 建立信息系统的重要性建立信息系统的重要性 发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务实行连续性卫生保健服务 很难实施综合的一体化的卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务 及时地评价真实的管理效果存在困难及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源浪费卫生资源 不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理不

21、能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理社区常见慢性病管理78社区医疗信息发展历史社区医疗信息发展历史 20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗 早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等 提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息、传染病报病等 社区医疗系统引进电子病例电子病例（CPR)是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。全科医生充当第二级把关人，真正调动病人的信息流。社区常见慢性病管理78 社区医疗信息系统的发展历史社区医疗信息系统的发展历史 2020世纪世纪8080年代初，年代初，个人电脑首次用于社区医疗个人电脑首次用于社区医疗 开始主要用于管理（

22、如挂号、登记、病人安排等）开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）电子病例（电子病例（CPR)CPR)是此领域的重要标志是此领域的重要标志社区常见慢性病管理78 资料收集资料收集 测量临床结果测量临床结果 （Clinical outcomeClinical outcome）行为改变结果行为改变结果 测量费用结果（测量费用结果（Economic outcomeEconomic outcome）测量质量结果测量质量结果 （Quality outcomeQuality outcome）社区

23、常见慢性病管理78 疾病管理的策略疾病管理的策略-病种的选择 1.1.选择的疾病是高医疗费用的选择的疾病是高医疗费用的2.2.通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平量和健康水平 了解疾病发展的自然史、了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和病因、主要经费特点、和 患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。析住院患者和门诊患者的费用作参考。了解目前这种疾病的保健过程和实践方式了解目前这种疾病的保健过程和实践方式 目前这种疾病管理上的障碍目前这种疾病管理上的障碍 分

24、析治疗和其他干预方式采用后的收益分析治疗和其他干预方式采用后的收益社区常见慢性病管理7820012001年居民分病种住院率及构成年居民分病种住院率及构成(城市地区城市地区)疾病名称疾病名称 住院率住院率%构成构成%脑血管病 4.20 8.69 胆结石胆囊炎 2.29 4.75 高血压 1.81 3.76 骨折 1.52 3.15 肺炎 1.47 3.04 慢性支气管炎 1.45 3.00 糖尿病 1.21 2.51_资料来源:中国卫生统计提要 2001年 社区常见慢性病管理78 通常选择的疾病管理病种通常选择的疾病管理病种 高血压高血压 已知率、治疗率、控制率低，已知率、治疗率、控制率低，通过

25、病人教育和通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡提高依从性减少并发症和死亡 糖尿病糖尿病 哮喘哮喘 抑郁症抑郁症 等等等等 社区常见慢性病管理78初级保健团队的建设初级保健团队的建设社区常见慢性病管理78 疾病管理：疾病管理：疾病管理是通过卫生保健团队完成的 社区卫生保健团队的建设社区常见慢性病管理78千根线穿一根针千根线穿一根针 全科医生全科医生 全科诊疗全科诊疗 计划生育计划生育 健康教育健康教育 行为矫正行为矫正 慢病管理慢病管理 建立健康档案建立健康档案康复康复妇幼保健妇幼保健传染病监测传染病监测计划免疫计划免疫社区常见慢性病管

26、理78社区卫生保健团队社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等社区常见慢性病管理78 社区团队保健社区团队保健 传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，等，大家面对一个病人，但相互从不交流。大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念：每一个医务人员知道新的概念：每一个医务人员知道 1.1.共享责任、信任和服务质量共享责任、信任和服务质量 2.2.理解各自的角色、责任和如何传递病人理解各自的角色、责任和如何传递病人 3.3.每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量每个人都有共同的目标，了解保

27、健计划和如何提高质量 4.4.常规的会议和工作程序常规的会议和工作程序 社区常见慢性病管理78疾病管理的策略疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的岗位设置社区常见慢性病管理78 疾病管理责任师的重要性EROACTIONEROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8 8个国家个国家2424家医院和全科诊家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。所。随机化设对照的临床试验研究。对象：对象：1010，000000名冠心病和高危病人。名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为

28、以家庭为 对象，干预生活方式和心血管病总危险。对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：结果：干预干预 对照对照 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 55%55%达标达标 40%40%戒烟戒烟 58%47%58%47%运动运动 54%20%54%20%社区常见慢性病管理78 疾病管理责任师的重要性疾病管理责任师的重要性 社区常见慢性病管理78 什麽样的人从事疾病管理责任师？什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：美国：90%90%的疾病管理责任师是注册护士的疾病管理责任师是注册护士 10%10%是营养师、药师、呼吸治疗是营养师、药师、呼吸治疗师、师、健康教育工作者健康教育工作者 浙江：浙江：来源来源 退休医生、

29、退休护士、大学毕业退休医生、退休护士、大学毕业生生社区常见慢性病管理78 疾病管理责任师的职责疾病管理责任师的职责 制定病人的保健计划制定病人的保健计划 提供最新的循证医学信息提供最新的循证医学信息 对病人及家人提供干预对病人及家人提供干预 指导临床评价指导临床评价 与保健队伍其他人员沟通，与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊必要时转诊社区常见慢性病管理78 疾病管理者应具备的技能疾病管理者应具备的技能 疾病管理的知识和原则疾病管理的知识和原则 有关疾病的基本知识有关疾病的基本知识 对成人开展健康教育的经验对成人开展健康教育的经验 沟通能力沟通能力 与全科医生、病人家属等与全科医生、病人家属等

30、计算机使用技能计算机使用技能 临床信息系统临床信息系统 对多变的环境的适应能力对多变的环境的适应能力社区常见慢性病管理78 疾病管理过程与步骤疾病管理过程与步骤 社区常见慢性病管理78 病人的筛查病人的筛查筛查方式筛查方式 健康档案健康档案 社区建立居民档案，社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检体检 体检

31、发现属于管理范围的病人体检发现属于管理范围的病人 门诊就诊门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登记或输机。登记或输机。其他途径的机会筛查其他途径的机会筛查 如流行病调查等如流行病调查等社区常见慢性病管理78 目标人群目标人群 高血压患者高血压患者 一个社区卫生服务站：一个社区卫生服务站：3 3千人千人 冠心病患者冠心病患者 一个社区卫生服务站：一个社区卫生服务站：500500人人社区常见慢性病管理78 最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。人群卫生保健服务利用百分比人群卫生保健服务利用百分比 人群%消耗医疗卫生经费%45%60%

32、5%50%37%3%疾病管理的策略疾病管理的策略-确定干预受益的目标人群确定干预受益的目标人群社区常见慢性病管理78 病人分层病人分层 分层目的分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度预的强度分层原则：分层原则：确定病人个体危险确定病人个体危险 确定病人自我保健意识确定病人自我保健意识 预达到的目标值预达到的目标值 一般分一般分3-53-5层层社区常见慢性病管理78 确定病人个体危险确定病人个体危险社区常见慢性病管理78 案例一 王王，男性，男性，4040岁，岁，血胆固醇血胆固醇 6mmol/L(230mg/dL),6mmol/L(230mg/dL),无

33、糖尿病，无糖尿病，收缩压收缩压 150mmHg150mmHg，不吸烟。不吸烟。他的心血管病事件他的心血管病事件1010年风险是多少？年风险是多少？低危低危 10%,140/90mmHg 140/90mmHg 并且有并发症的和相关临床情况的高血并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者压患者 二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压监测血压；血压140/90mmHg140/90mmHg 一层：所有其他的高血压病一层：所有其他的高血压病社区常见慢性病管理78 疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式社区常见慢性病管理78

34、常用的疾病管理干预方式常用的疾病管理干预方式 干预方式干预方式 经费经费 效果效果电话咨询电话咨询 中中 中中-高高 邮寄文字材料邮寄文字材料 低低 低低-中中 或上网阅读或上网阅读门诊或家访门诊或家访 高高 高高社区常见慢性病管理78 疾病管理电话干预疾病管理电话干预 疾病管理很大程度上是用电话来完成的。疾病管理很大程度上是用电话来完成的。首次电话首次电话 销售技巧、确保基本人口学资料销售技巧、确保基本人口学资料 二次电话二次电话 主要获取临床信息主要获取临床信息社区常见慢性病管理78 临床资料收集 OLDCARTOLDCARTO(onset):O(onset):什麽时候开始什麽时候开始发病

35、的发病的L(Location)L(Location)什麽部位什麽部位D(Duration)D(Duration)时间和间期时间和间期C(Character)C(Character)特征特征A(Aggravating factor)A(Aggravating factor)恶化因素恶化因素R(Relieving)R(Relieving)缓解因素缓解因素T(Treatment)T(Treatment)治疗情况治疗情况 药物药物药物名字药物名字药物依从性药物依从性剂量剂量服药反应服药反应药物相互作用药物相互作用药物滥用药物滥用保健用药等保健用药等完成问题列表完成问题列表利用信息系统利用信息系统评估临

36、床情况以指导下一步评估临床情况以指导下一步工作工作社区常见慢性病管理78 电话干预的时间分配电话干预的时间分配介绍与问候语介绍与问候语 2 2分钟分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3 3分钟分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3 3分钟分钟完成评价完成评价 5 5分钟分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5 5分钟分钟预约下一次电话时间，说再见预约下一次电话时间，说再见 2 2分钟分钟 总计总计2020分钟分钟社区常见慢性病管理78 浙江项目浙江项目 200200个

37、高血压个高血压/每个疾病管理责任师每个疾病管理责任师,电话随访占电话随访占70%70%。社区常见慢性病管理7820082008年年2 2月月8 8日（初二）日（初二）谢谢您，谢谢您，20072007听您疾病管理奖课后用您教听您疾病管理奖课后用您教授的电话管理方法很灵，使授的电话管理方法很灵，使3 3位糖尿病人调整胰位糖尿病人调整胰岛素量和饮食运动量很快血糖复常，岛素量和饮食运动量很快血糖复常，特带病人特带病人谢谢您。谢谢您。黄萍黄萍社区常见慢性病管理78 疾病管理的过程疾病管理的过程社区常见慢性病管理78 疾病管理的过程疾病管理的过程评价管理的病人评价管理的病人通过询问的方式对病人评价。一般来

38、讲，通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题，然后逐步进入具体先问一般性的问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。点。社区常见慢性病管理78 询问询问 以预先设计好的问卷为基础的评价以预先设计好的问卷为基础的评价 简单、无伸缩性简单、无伸缩性 以预先储备好的问题为基础以预先储备好的问题为基础 的评价的评价(nested)(nested)根据回答的情况，根据回答的情况，向下延伸问题。向下延伸问题。逻辑性问答链为基础的评价逻辑性问答链为基础的评价 难度大，难度大，正在探索正在探索社区常见慢性病管理78 制定保健计划制定保健计划

39、保健计划的制定是融艺术和科学于一体，保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一一定个体化，定个体化，有针对性。有针对性。疾病是复杂的疾病是复杂的 人是复杂的人是复杂的 环境是变化的环境是变化的社区常见慢性病管理78 制定保健计划制定保健计划设定目标 为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。与病人共同探讨制定与病人共同探讨制定 目标要具有可行性目标要具有可行性 目标要十分具体、清楚，目标要十分具体、清楚，可操作。可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。社区常见慢性病管理78 目标目标：下星期一我没有任

40、何帮助的情况下走到大门口。目标目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。设定小目标设定小目标社区常见慢性病管理78 执行保健计划执行保健计划-动员病人 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。取健康行为的能力。积极听取病人的谈话积极听取病人的谈话 确定病人的信念和障碍确定病人的信念和障碍 要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标目标 灌输正面的希望，鼓励改变灌输正面的希望，鼓励改变社区常见慢性病管理78社区常见慢性病管理78执行保健计划执行保健计划指导要具体指导要具体 指导行为改变从小量开始指

41、导行为改变从小量开始 咨询指导要具体化咨询指导要具体化 社区常见慢性病管理78100克猪肉含 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉（肥瘦）猪肉（肥瘦）鸡肉鸡肉 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量社区常见慢性病管理78限制过量饮食限制过量饮食酒酒,脂肪脂肪,糖和零食是高糖和零食是高热量来源热量来源花生米花生米 2两两 600千卡千卡白酒二两白酒二两 395千卡千卡油油 一汤匙一汤匙 80千卡千卡合理的饮食习惯合理的饮食习惯早餐早餐 30-35%午餐午餐 35-40%晚餐晚餐 20-25%增加

42、运动量增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡社区常见慢性病管理78 保健计划的书写保健计划的书写 当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)S(subjective)主观的：主观的：69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)O(Objective)客观的：客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl.A(Assessme

43、nt)A(Assessment)评价：评价：可能为低血糖反应社区常见慢性病管理78 保健计划的书写保健计划的书写 P(Plan)P(Plan)计划：计划：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。社区常见慢性病管理78 执行保健计划执行保健计划-需求管理 需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答 临床判断临床判断 疾病管理工作指南疾病管理工作指南 决策决策 社区常见慢性病管理78 制定疾病管理工作指南制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计

44、好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。社区常见慢性病管理78 医生培医生培训训社区常见慢性病管理78 医生培训-贯彻临床指南 贯彻临床指南的重要性贯彻临床指南的重要性 1.信息具有权威性信息具有权威性 2.专家的集体论证达成一致的建议专家的集体论证达成一致的建议 3.病人管理的建议病人管理的建议 4.澄清临床上有意义的争论问题澄清临床上有意义的争论问题 社区常见慢性病管理78 发展指南发展指南,减少临床的变异减少临床的变异 美国有美国有7070多个全国性的组织制定了多个全国性的组织制定了2,0002,0

45、00多种多种指南指南,另外还有地方的指南另外还有地方的指南.例如例如:有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南.如进展性肾病的管理如进展性肾病的管理:第一步是早期筛查和疾病预防战第一步是早期筛查和疾病预防战略略,由于高血压由于高血压,糖尿病是发生慢性肾病的主要原因糖尿病是发生慢性肾病的主要原因,因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋白的筛查和管理指南蛋白的筛查和管理指南.第二步是对于已经发展成肾疾第二步是对于已经发展成肾疾病的病人病的病人,制定治疗指南制定治疗指南;第三步是有关慢性肾衰的

46、指第三步是有关慢性肾衰的指南南,主要内容是监测肾功能主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素和减少各种损害肾脏的因素的影响的影响;第四步是针对终末期肾病的指南第四步是针对终末期肾病的指南,包括肾透析包括肾透析和肾移植的适应指标和肾移植的适应指标,并发症的预防和管理并发症的预防和管理.社区常见慢性病管理78 实践指南实践指南 发展帮助临床实践的工具发展帮助临床实践的工具 技术操作规范技术操作规范 基层医生用的指南精简本基层医生用的指南精简本 建立临床路径建立临床路径 临床路径是保障医疗质临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。量、减低费用的重要措施。由医疗小组共同完成由医疗小组共同完成

47、（医生、护士、边缘医学等多（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；种职业人员）；规范化的程序图；规范化的程序图；患者、家属和医务人员患者、家属和医务人员共同参与。共同参与。社区常见慢性病管理78 提高病人的自我管理能力社区常见慢性病管理78病人教育病人教育_ 垂直型垂直型社区常见慢性病管理78病人教育病人教育_水平性水平性 型型社区常见慢性病管理78被动式的管理社区常见慢性病管理78教授病人自我管理技能社区常见慢性病管理78 提高病人的自我管理能力 提高病人的依从性提高病人的依从性 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力 病人的行为矫正能力病人的行为矫正能力社区常见慢性病管理78 提高病

48、人的自我管理能力提高病人的自我管理能力 病人对自己血压监测的能力病人对自己血压监测的能力 病人对自己血压评估的能力病人对自己血压评估的能力 病人对药物作用及付作用的简单了解病人对药物作用及付作用的简单了解 病人加强药物依从性的能力病人加强药物依从性的能力 病人掌握行为矫正的基本技能病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能 寻求健康知识的能力寻求健康知识的能力 就医的能力就医的能力 病人的自信心病人的自信心社区常见慢性病管理78慢性疾病不坚持治疗率 发达国家 50%发展中国家 更低社区常

49、见慢性病管理78依从性差的四个因素依从性差的四个因素卫生保健利益相关者的参与和承诺卫生保健利益相关者的参与和承诺 卫生保健队伍、系统卫生保健队伍、系统 疾病的治疗疾病的治疗 疾病的特点疾病的特点 与病人有关的因素与病人有关的因素社区常见慢性病管理78 治疗的依从性(compliance)不仅仅是遵医嘱不仅仅是遵医嘱 影响健康的生物的、行为的、社会因素影响健康的生物的、行为的、社会因素 的自我管理的自我管理 如：如：经常查体、服药、按时就医、糖尿经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为，病、吸烟等的自我管理、安全性行为，体体育锻炼、合理膳食等育锻炼、合理膳食等 医患关系医患

50、关系社区常见慢性病管理78 病人工具图药图社区常见慢性病管理78 _日期 收缩压(mmHg )舒张压(mmHg)心率_ 140 140 90 90_*提高病人自我监测和自我评价的能力高血压病人自我保健手册社区常见慢性病管理78提高病人自我诊断和自我监测的能力提高病人自我诊断和自我监测的能力BMI BMI 判断方法：判断方法：首先 称体重 公斤,测身高 米,BMI=体重/身高的平方肥胖的判断标准：肥胖的判断标准：=140mmHg 和/或舒张压=90mmHg 高血压治疗率高血压治疗率 两周内服药的高血压患者 =社区高血压患者总数高血压患者总数:可用高血压患病率社区 15岁以上人口数估计 服药的高血