外科感染教学培训课件.ppt

1、外科感染教学外科感染教学本本 章章 重重 点点1，外科感染的分类。，外科感染的分类。2，常见细菌感染的临床特点。，常见细菌感染的临床特点。3，全身性外科感染。，全身性外科感染。4，破伤风、气性坏疽。，破伤风、气性坏疽。必须掌握必须掌握1，常见的浅部感染的临床表现。，常见的浅部感染的临床表现。2，抗生素的应用原则。，抗生素的应用原则。基本掌握基本掌握首医天坛医院外科首医天坛医院外科2外科感染教学外科感染教学外科感染外科感染：需要外科治疗的感染。：需要外科治疗的感染。包括：创伤、手术、烧伤、器械检查等状态下并发包括：创伤、手术、烧伤、器械检查等状态下并发 的感染。的感染。外科感染占外科疾病的外科感

2、染占外科疾病的1/31/2。外科感染的特点外科感染的特点：一般为混合感染；：一般为混合感染；局部症状突出；局部症状突出；主要病变是器质性的；主要病变是器质性的；发生损害、化脓、坏死；发生损害、化脓、坏死；愈合后形成瘢痕，影响功能；愈合后形成瘢痕，影响功能；常常需要手术治疗。常常需要手术治疗。首医天坛医院外科首医天坛医院外科3外科感染教学外科感染教学现代临床检查和治疗增加了感染的机会；现代临床检查和治疗增加了感染的机会；抗生素的发展使更多的细菌产生了耐药；抗生素的发展使更多的细菌产生了耐药；抗生素的无序使用增加了二重感染和条件性感染的发生。抗生素的无序使用增加了二重感染和条件性感染的发生。院内感

3、染的增加是以上问题的集中表现。院内感染的增加是以上问题的集中表现。首医天坛医院外科首医天坛医院外科4外科感染教学外科感染教学 外科感染的病原体以细菌为主，还有真菌、病毒等。外科感染的病原体以细菌为主，还有真菌、病毒等。与外科感染关系密切的传统与外科感染关系密切的传统“五大细菌五大细菌”：葡萄球菌葡萄球菌 链球菌链球菌 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 变形杆菌变形杆菌 与外科感染关系密切的新兴与外科感染关系密切的新兴“两类细菌两类细菌”：G-性杆菌性杆菌 厌氧菌厌氧菌首医天坛医院外科首医天坛医院外科5外科感染教学外科感染教学1，按病菌种类，按病菌种类 （1）非特异性感染（非特异性感染（non

4、specific infection）指化脓性感染（又称一般性感染）指化脓性感染（又称一般性感染）金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌 疥、痈、皮下蜂窝织炎疥、痈、皮下蜂窝织炎 乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌 皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎 大肠杆菌大肠杆菌 急性阑尾炎急性阑尾炎 绿脓杆菌绿脓杆菌 大面积烧伤创面感染大面积烧伤创面感染临床经过临床经过：急性炎症：急性炎症 化脓化脓 最令现代医生烦恼的细菌：最令现代医生烦恼的细菌：耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）致病菌致病菌 疾病疾病首医天坛医院外科首医天坛医院外科6外科感染教学外科感染教学（2）特异性感染（）特异性感染（specific infe

5、ction）引起一般性感染的病原菌以外的细菌、真菌等特引起一般性感染的病原菌以外的细菌、真菌等特殊性病原菌引起的感染。殊性病原菌引起的感染。首医天坛医院外科首医天坛医院外科结核杆菌结核杆菌 结核病结核病 不激发急性炎症经过不激发急性炎症经过破伤风梭菌破伤风梭菌 破伤风破伤风 没有明显的局部炎症没有明显的局部炎症产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 气性坏疽气性坏疽 病变发展迅速病变发展迅速致病菌致病菌 疾病疾病 临床经过临床经过7外科感染教学外科感染教学2，按病变进展过程，按病变进展过程 （1）急性感染：）急性感染：进展快，发病在进展快，发病在3周以内；周以内；（2）慢性感染：）慢性感染：病变持续达病变持

6、续达2个月以上；个月以上；（3）亚急性感染）亚急性感染：病程介于急性和慢性之间。：病程介于急性和慢性之间。条件性感染条件性感染又称机会性感染机会性感染（opportunistic infection）：）：在抵抗力低下或免疫抑制时，一些常驻菌引起的感染。在抵抗力低下或免疫抑制时，一些常驻菌引起的感染。二重感染二重感染又称菌群交替症菌群交替症（superinfection）：属）：属条件性感染条件性感染，使用广谱抗生素过程中，原病菌被抑制，使用广谱抗生素过程中，原病菌被抑制，金葡菌或真菌大量金葡菌或真菌大量繁殖，加重病情。繁殖，加重病情。医院内感染医院内感染（nosocomial infecti

7、on）在医院内获得的感染。在医院内获得的感染。首医天坛医院外科首医天坛医院外科8外科感染教学外科感染教学1，病原菌的致病因素，病原菌的致病因素 粘附因子粘附因子-附着于组织细胞附着于组织细胞 荚膜荚膜-抗吞噬细胞的吞噬或杀菌作用抗吞噬细胞的吞噬或杀菌作用 胞外酶胞外酶-蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等 外毒素外毒素-细菌体内产生后释出或菌体崩解后游离细菌体内产生后释出或菌体崩解后游离 溶血素、痉挛毒素溶血素、痉挛毒素 内毒素内毒素-病菌细胞壁的脂多糖成分病菌细胞壁的脂多糖成分 引起发热、休克引起发热、休克外科感染发生的根本原因是：外科感染发生的根本原因是：在人体的抗感染能力有一

8、定缺欠状态下，正常菌群在人体的抗感染能力有一定缺欠状态下，正常菌群变成病原菌，或外界的病菌大量侵入组织内繁殖所导致。变成病原菌，或外界的病菌大量侵入组织内繁殖所导致。首医天坛医院外科首医天坛医院外科9外科感染教学外科感染教学一般状态下：一般状态下：每克组织内每克组织内 106个，可引起感染个，可引起感染；组织坏死、血供障碍、血肿等条件下：组织坏死、血供障碍、血肿等条件下：每克组织内每克组织内 100个，可引起感染。个，可引起感染。首医天坛医院外科首医天坛医院外科10外科感染教学外科感染教学2，人体受感染的原因，人体受感染的原因 局部情况局部情况：皮肤粘膜的缺损、管道阻塞、血流障碍：皮肤粘膜的缺

9、损、管道阻塞、血流障碍 或缺血、皮肤或粘膜有其他病变等。或缺血、皮肤或粘膜有其他病变等。全身性抗感染能力降低：全身性抗感染能力降低：（1）严重的损伤、休克、糖尿病等；严重的损伤、休克、糖尿病等；（2）使用过多的肾上腺皮质激素；）使用过多的肾上腺皮质激素；（3）严重的营养不良、白血病；）严重的营养不良、白血病；（4）爱滋病病人。）爱滋病病人。首医天坛医院外科首医天坛医院外科11外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科12外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科13外科感染教学外科感染教学3，常见细菌感染的临床特点，常见细菌感染的临床特点（1）葡萄球菌：）葡萄球菌：

10、引发疥、痈、急性骨髓炎；引发疥、痈、急性骨髓炎；病灶局限性强，易引起全身转移性脓肿；病灶局限性强，易引起全身转移性脓肿；脓液稠厚，黄色无臭。脓液稠厚，黄色无臭。（2）链球菌：）链球菌：急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎；急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎；感染容易扩散，易引起败血症；感染容易扩散，易引起败血症；脓液稀薄，淡红色，量较多。脓液稀薄，淡红色，量较多。（3）大肠杆菌：）大肠杆菌：急性阑尾炎、急性腹膜炎；急性阑尾炎、急性腹膜炎；纯大肠杆菌感染的脓液无臭味；纯大肠杆菌感染的脓液无臭味；往往是混合感染；往往是混合感染；脓液绸厚，恶臭或粪臭。脓液绸厚，恶臭或粪臭。首医天坛医院外科首医天坛医院外科

11、14外科感染教学外科感染教学（4）绿脓杆菌：）绿脓杆菌：是引发感染的重要细菌，大部分抗生素不敏感；是引发感染的重要细菌，大部分抗生素不敏感；易引发败血症；易引发败血症；脓液呈淡绿色，特殊的甜腥味。脓液呈淡绿色，特殊的甜腥味。（5）变形杆菌：）变形杆菌：易引起尿路感染、急性腹膜炎、大面积烧伤感染；易引起尿路感染、急性腹膜炎、大面积烧伤感染；对大多数抗生素耐药；对大多数抗生素耐药；脓液有一种特殊的恶臭。脓液有一种特殊的恶臭。首医天坛医院外科首医天坛医院外科15外科感染教学外科感染教学1，预防微生物污染，预防微生物污染 医院环境的管理、污物处理医院环境的管理、污物处理 消毒灭菌消毒灭菌 贯彻无菌术原

12、则贯彻无菌术原则 及时处理新鲜创伤及时处理新鲜创伤2，支持机体的抗感染能力，支持机体的抗感染能力 特异性免疫疗法：破伤风类毒素、抗毒素（特异性免疫疗法：破伤风类毒素、抗毒素（TAT）、）、狂犬病疫苗、免疫球蛋白的应用。狂犬病疫苗、免疫球蛋白的应用。3，改善营养状态，特别要纠正严重的低蛋白血症。，改善营养状态，特别要纠正严重的低蛋白血症。外科感染的预防要特别强调院内感染。外科感染的预防要特别强调院内感染。首医天坛医院外科首医天坛医院外科16外科感染教学外科感染教学特点：特点：在局部引起急性炎症。在局部引起急性炎症。病理反应：病理反应：（1）病菌繁殖病菌繁殖-产生酶、毒素；产生酶、毒素；（2）炎性

13、细胞等反应）炎性细胞等反应-炎症因子、细胞因子释放；炎症因子、细胞因子释放；（3）组织充血、渗出；）组织充血、渗出；（4）病菌组织崩解物产生。）病菌组织崩解物产生。（5）毒素、炎症因子、细胞因子引起全身反应。）毒素、炎症因子、细胞因子引起全身反应。转归：转归：炎症好转炎症好转-治愈治愈 局部化脓局部化脓-脓肿形成脓肿形成1，非特异性感染，非特异性感染首医天坛医院外科首医天坛医院外科17外科感染教学外科感染教学2，特异性感染，特异性感染 因病菌的不同，病理变化不同。因病菌的不同，病理变化不同。（1）结核病的局部病变）结核病的局部病变 无急性炎症反应无急性炎症反应 产生浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏

14、死；产生浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死；形成寒性脓肿形成寒性脓肿-可以合并细菌感染。可以合并细菌感染。炎症扩散炎症扩散-菌血症、全身炎症反应综合征菌血症、全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome,SIRS）转为慢性炎症转为慢性炎症-炎症隐匿，可再次发作。炎症隐匿，可再次发作。首医天坛医院外科首医天坛医院外科18外科感染教学外科感染教学破伤风：破伤风：是痉挛毒素是痉挛毒素-肌肉强直性痉挛；肌肉强直性痉挛；局部炎症反应轻微。局部炎症反应轻微。气性坏疽：气性坏疽：释放多种毒素释放多种毒素-血细胞、肌细胞迅速死亡血细胞、肌细胞迅速死亡-崩解崩

15、解-水肿、产气水肿、产气-全身中毒。全身中毒。（2）破伤风和气性坏疽）破伤风和气性坏疽急性过程急性过程（3）外科的真菌感染）外科的真菌感染一般在病人抵抗力低下时发生。一般在病人抵抗力低下时发生。首医天坛医院外科首医天坛医院外科19外科感染教学外科感染教学（1）全身检查：）全身检查：生命指征，有无休克、器官的功能障碍。生命指征，有无休克、器官的功能障碍。（2）局部表现：）局部表现：红肿热痛有无，发生的程度，有否脓液、红肿热痛有无，发生的程度，有否脓液、肉芽组织的性状、波动感。肉芽组织的性状、波动感。（3）器官系统的功能障碍：）器官系统的功能障碍：可以有各器官的特异性反应可以有各器官的特异性反应（

16、4）特异性表现：）特异性表现：破伤风破伤风-随意肌强直性痉挛；随意肌强直性痉挛；气性坏疽气性坏疽-产气蜂窝组织炎。产气蜂窝组织炎。（5）有关的其他病史：）有关的其他病史：追问病史、用过的抗菌药物、家族史。追问病史、用过的抗菌药物、家族史。1，临床检查，临床检查首医天坛医院外科首医天坛医院外科20外科感染教学外科感染教学（1）检查末梢血像）检查末梢血像 白细胞总数、分数白细胞总数、分数 血浆白蛋白、病菌鉴定（涂片、培养、药敏实验）血浆白蛋白、病菌鉴定（涂片、培养、药敏实验）淋巴细胞分类淋巴细胞分类（2）影像学检查：）影像学检查：超声、超声、X线检查、线检查、CT、MRI等。等。2，医技科室检查，

17、医技科室检查首医天坛医院外科首医天坛医院外科超声超声：脓肿形成后呈混合性回声：脓肿形成后呈混合性回声CT：脓肿形成后呈低密度；脓肿形成后呈低密度；CT值介于液体和软组织之间值介于液体和软组织之间21外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科腹后壁髂脊脓肿腹后壁髂脊脓肿CT所见所见22外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科肝脓肿肝脓肿CT所见所见23外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科骨关节结核骨关节结核X光片光片急性骨髓炎急性骨髓炎X光光片片骨膜反应骨膜反应骨质稀疏骨质稀疏骨脓肿骨脓肿关节变窄关节变窄骨质稀疏骨质稀疏骨破坏骨破坏24外科感染教

18、学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科急性胆囊炎急性胆囊炎CT所见所见25外科感染教学外科感染教学1，局部处理，局部处理（1）保护局部）保护局部（2）浅部病变：）浅部病变：外敷、理疗、切开引流、换药；外敷、理疗、切开引流、换药；（3）深部病变：）深部病变：穿刺引流、切除病变、切开引流、换药穿刺引流、切除病变、切开引流、换药 非手术治疗可单独实施，也可同时实施非手术治疗可单独实施，也可同时实施首医天坛医院外科首医天坛医院外科26外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科27外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科28外科感染教学外科感染教学2，抗菌药物的应用

19、，抗菌药物的应用（详见第七节）（详见第七节）3，改善全身状态：，改善全身状态：降温（首选物理方法）和保暖降温（首选物理方法）和保暖 维持体液平衡和营养代谢维持体液平衡和营养代谢 纠正贫血纠正贫血 治疗原发病及并发症治疗原发病及并发症 预防并及早发现、治疗继发的全身感染预防并及早发现、治疗继发的全身感染 和多器官功能不全综合征和多器官功能不全综合征（Multiple organ dysfunction syndrome,MODS）首医天坛医院外科首医天坛医院外科29外科感染教学外科感染教学病理：病理：疖（疖（furuncle）是单个毛囊及周围组织的急性化脓性）是单个毛囊及周围组织的急性化脓性 感

20、染，有脓栓形成。感染，有脓栓形成。病菌：病菌：金黄葡萄球菌，表皮葡萄球菌。金黄葡萄球菌，表皮葡萄球菌。原因：原因：皮肤不洁。皮肤不洁。临床特征：临床特征：面疖症状较重，可有寒战发热、头痛；面疖症状较重，可有寒战发热、头痛；“危险三角区危险三角区”的疖可引发颅内化脓性感染；的疖可引发颅内化脓性感染；同一时间多发疖或一段时间内反复发生疖叫疖病；同一时间多发疖或一段时间内反复发生疖叫疖病；疖病病人往往伴有糖尿病。疖病病人往往伴有糖尿病。首医天坛医院外科首医天坛医院外科30外科感染教学外科感染教学诊断：诊断：诊断容易，但要做好以下几点。诊断容易，但要做好以下几点。（1）有全身发热时要查血像；）有全身发

21、热时要查血像；（2）要确定病人是否存在抗感染能力低下；）要确定病人是否存在抗感染能力低下；（3）要有保留、检查标本（涂片、培养、药敏）的观念。）要有保留、检查标本（涂片、培养、药敏）的观念。鉴别诊断：鉴别诊断：（1）痤疮感染）痤疮感染（2）皮脂囊肿感染）皮脂囊肿感染（3）痈）痈治疗原则：治疗原则：早期消炎，化脓引流，消除全身不良反应。早期消炎，化脓引流，消除全身不良反应。（1）初期红肿阶段：热敷、理疗，）初期红肿阶段：热敷、理疗，20-30分钟分钟/次次/4-6小时；小时；（2）已成脓阶段：有波动感切开引流，外敷，禁忌挤压；）已成脓阶段：有波动感切开引流，外敷，禁忌挤压；（3）全身反应重时：抗

22、菌药物。）全身反应重时：抗菌药物。首医天坛医院外科首医天坛医院外科31外科感染教学外科感染教学病理：病理：痈（痈（carbuncle）是邻近的多个毛囊及其周围组织的）是邻近的多个毛囊及其周围组织的 急性化脓性感染；有脓栓形成；急性化脓性感染；有脓栓形成；可累及深层皮下结缔组织，炎症沿皮下向外周扩散。可累及深层皮下结缔组织，炎症沿皮下向外周扩散。病菌：病菌：金黄葡萄球菌。金黄葡萄球菌。临床特征：临床特征：全身症状重，可有寒战发热、头痛；全身症状重，可有寒战发热、头痛；常发生在皮肤较厚的项背部；常发生在皮肤较厚的项背部；破溃后不能自行愈合；破溃后不能自行愈合；延误治疗可导致严重的脓毒症。延误治疗可

23、导致严重的脓毒症。首医天坛医院外科首医天坛医院外科32外科感染教学外科感染教学治疗：治疗：及早使用抗菌药物；及早使用抗菌药物；局部处理：局部处理：（1）初期：红肿或少数脓点，外敷药物；）初期：红肿或少数脓点，外敷药物；（2）多个脓点、呈紫褐色或破溃：及时切开引流；）多个脓点、呈紫褐色或破溃：及时切开引流；（3）做）做“+”、“+”切开，清除坏死组织；切开，清除坏死组织；（4）及时更换敷料。）及时更换敷料。急性蜂窝织炎（急性蜂窝织炎（acute cellulitis）：）：疏松结缔组织的急性感染。疏松结缔组织的急性感染。首医天坛医院外科首医天坛医院外科33外科感染教学外科感染教学病菌：病菌：乙型

24、溶血性链球菌，金黄葡萄球菌，大肠杆菌等。乙型溶血性链球菌，金黄葡萄球菌，大肠杆菌等。病理：病理：病变扩展较快，有毒性强的溶血素、透明脂酸酶、病变扩展较快，有毒性强的溶血素、透明脂酸酶、链激酶；链激酶；有明显的毒血症或败血症。有明显的毒血症或败血症。临床表现临床表现1，一般性皮下急性蜂窝织炎，一般性皮下急性蜂窝织炎 皮肤破损，全身症状，红肿热痛，指压梢腿色；皮肤破损，全身症状，红肿热痛，指压梢腿色；近侧淋巴结肿大，水泡，变褐色，破溃出脓。近侧淋巴结肿大，水泡，变褐色，破溃出脓。首医天坛医院外科首医天坛医院外科34外科感染教学外科感染教学2，新生儿皮下坏疽，新生儿皮下坏疽 病儿全身状况不良病儿全身

25、状况不良 受压部位，皮肤发红受压部位，皮肤发红-变硬变硬-扩大扩大-中心变暗中心变暗 变软变软-浮动感浮动感 可起水泡可起水泡-灰褐色灰褐色-坏死坏死-破溃破溃3，老年人皮下坏疽，老年人皮下坏疽 男性居多，多在洗澡、搓澡后发生男性居多，多在洗澡、搓澡后发生 有全身症状有全身症状 背部或侧卧时着床部位红、肿、痛背部或侧卧时着床部位红、肿、痛 皮肤发红皮肤发红-变硬变硬-扩大扩大-中心变暗变软中心变暗变软-浮动感浮动感 可起水泡可起水泡-灰褐色灰褐色-坏死坏死-破溃破溃首医天坛医院外科首医天坛医院外科35外科感染教学外科感染教学4，颌下急性蜂窝织炎，颌下急性蜂窝织炎 起源于口腔，多见于小儿，喉头水

26、肿、呼吸急促、颌下起源于口腔，多见于小儿，喉头水肿、呼吸急促、颌下 口底肿胀、危及生命；口底肿胀、危及生命；起源于面部多见于成人，症状与小儿大致相同。起源于面部多见于成人，症状与小儿大致相同。5，产气性皮下蜂窝织炎，产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症主要在皮下结缔组织，未侵及肌肉层；病菌为厌氧菌，炎症主要在皮下结缔组织，未侵及肌肉层；可有皮下捻发音。可有皮下捻发音。鉴别诊断鉴别诊断 （1）新生儿皮下坏疽要于）新生儿皮下坏疽要于硬皮病硬皮病区别，后者皮肤变硬，区别，后者皮肤变硬，但不红、体温不高；但不红、体温不高；（2）小儿颌下急性蜂窝织炎应与）小儿颌下急性蜂窝织炎应与急性咽峡炎急性咽峡炎区

27、别。区别。后者颌下肿胀轻微，口咽内肿胀明显。后者颌下肿胀轻微，口咽内肿胀明显。首医天坛医院外科首医天坛医院外科36外科感染教学外科感染教学治疗治疗1，全身应用抗生素：，全身应用抗生素：首选青霉素，首选青霉素，疑有肠道细菌感染时加用甲硝唑疑有肠道细菌感染时加用甲硝唑2，局部处理：，局部处理：早期外敷药物早期外敷药物 及时切开引流、减张：多处小切口及时切开引流、减张：多处小切口3，其他处理：，其他处理：降温、镇痛、营养，必要时隔离降温、镇痛、营养，必要时隔离（3）产气性皮下蜂窝织炎要与）产气性皮下蜂窝织炎要与气性坏疽气性坏疽区别。区别。气性坏疽病前创伤；气性坏疽病前创伤；累及肌肉；累及肌肉；伤口有

28、腥味。伤口有腥味。首医天坛医院外科首医天坛医院外科37外科感染教学外科感染教学病因和病理：病因和病理：丹毒（丹毒（erysipelas）是皮内淋巴管网感染）是皮内淋巴管网感染（乙型溶血性链球菌）（乙型溶血性链球菌）；先有皮肤、粘摸的破损；先有皮肤、粘摸的破损；局部皮肤呈急性炎症改变；局部皮肤呈急性炎症改变；也有全身急性炎症反应。也有全身急性炎症反应。临床表现：临床表现：恶寒发热、头痛、全身不适恶寒发热、头痛、全身不适 多见于下肢、面部多见于下肢、面部 皮肤发红、灼热、疼痛、稍微隆起、境界清楚皮肤发红、灼热、疼痛、稍微隆起、境界清楚 进展快进展快 严重时全身症状明显严重时全身症状明显 可反复发作

29、，导致可反复发作，导致“象皮腿象皮腿”首医天坛医院外科首医天坛医院外科38外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科39外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科40外科感染教学外科感染教学治疗治疗1，应用抗生素为主，青霉素为首选，应用抗生素为主，青霉素为首选2，局部用药物外敷，局部用药物外敷3，治疗原发疾病，治疗原发疾病1，浅部急性淋巴结炎多发生在颈部、腋窝和腹股沟，浅部急性淋巴结炎多发生在颈部、腋窝和腹股沟2，乙型溶血性链球菌和金黄葡萄球菌多见，乙型溶血性链球菌和金黄葡萄球菌多见3，来源于口咽炎症、足癣，来源于口咽炎症、足癣4，浅部淋巴管在皮下解缔组织内，病因与

30、急性淋巴结炎相同，浅部淋巴管在皮下解缔组织内，病因与急性淋巴结炎相同病因及病理病因及病理（acute lymphadenitis;acute lymphangitis）首医天坛医院外科首医天坛医院外科41外科感染教学外科感染教学诊断和治疗诊断和治疗5，急性淋巴结炎可以形成脓肿，急性淋巴结炎可以形成脓肿6，先有淋巴结肿大，疼痛、皮肤发红，可以破溃，先有淋巴结肿大，疼痛、皮肤发红，可以破溃7，浅部急性淋巴管炎表皮呈红色线条，浅部急性淋巴管炎表皮呈红色线条8，全身反应取决于病变的程度，全身反应取决于病变的程度1，诊断容易，诊断容易2，重要的是找到原发病，重要的是找到原发病3，同时治疗，同时治疗4，局

31、部脓肿形成时可切开引流，局部脓肿形成时可切开引流5，先行穿刺，证实脓肿，先行穿刺，证实脓肿6，穿刺也是鉴别血管瘤等疾病的必要措施，穿刺也是鉴别血管瘤等疾病的必要措施7，注意避免损伤附近的神经、血管，注意避免损伤附近的神经、血管首医天坛医院外科首医天坛医院外科42外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染脓毒症（脓毒症（sepsis）：是全身性炎症的反应表现，体温、：是全身性炎症的反应表现，体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。脓毒综合征（脓毒综合征（sepsis syndrome）：脓毒症合并器

32、官灌注不足：脓毒症合并器官灌注不足 的表现，如乳酸酸中毒、少尿、神志改变等。的表现，如乳酸酸中毒、少尿、神志改变等。菌血症（菌血症（bacteremia）：临床上细菌侵入血压循环，血培养临床上细菌侵入血压循环，血培养 阳性。阳性。原概念包括原概念包括：毒血症、菌血症、脓血症、脓毒血症、败血症：毒血症、菌血症、脓血症、脓毒血症、败血症全身感染的原因：全身感染的原因：1，病原菌，病原菌 2，内毒素、外毒素，内毒素、外毒素43外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科 3，多种炎症介质（，多种炎症介质（TNF，IL-1，IL-6，IL-8，氧自由基、一氧化氮）氧自由基、一氧化氮）4，S

33、IRS5，MODS病因：病因：致病菌多，毒力强，抵抗力低下致病菌多，毒力强，抵抗力低下 常继发于严重创伤之后常继发于严重创伤之后 静脉导管感染（静脉导管感染（catheter-related infection）肠源性感染（肠源性感染（gut derived infection）菌群易位（菌群易位（translocation）“菌群移位菌群移位”44外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科，革兰染色阴性杆菌，革兰染色阴性杆菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等肠内常驻菌肠内常驻菌内毒素内毒素有些抗生素对内毒素及炎症介质无效

34、有些抗生素对内毒素及炎症介质无效革兰染色阴性杆菌的脓毒症比较严重革兰染色阴性杆菌的脓毒症比较严重三低现象（低温、低白细胞、低血压）三低现象（低温、低白细胞、低血压）易发生感染性休克易发生感染性休克45外科感染教学外科感染教学，革兰染色阳性球菌，革兰染色阳性球菌金葡菌（耐药）金葡菌（耐药）表皮葡萄球菌（医用塑料制品）表皮葡萄球菌（医用塑料制品）肠球菌（肠道常驻菌）肠球菌（肠道常驻菌），无芽胞厌氧菌，无芽胞厌氧菌普通细菌培养法无法检出普通细菌培养法无法检出大多数感染灶有厌氧菌大多数感染灶有厌氧菌与需氧菌并存与需氧菌并存易于形成脓肿易于形成脓肿脓液有粪臭样恶臭脓液有粪臭样恶臭首医天坛医院外科首医天坛

35、医院外科46外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科，真菌，真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌真菌感染（真菌感染（fungal infectiom）多属条件感染：）多属条件感染：持续使用抗生素时，真菌生长过快，成为二重感染持续使用抗生素时，真菌生长过快，成为二重感染基础疾病重、免疫抑制、激素使用基础疾病重、免疫抑制、激素使用留置静脉导管留置静脉导管可以血行播散，一般血液培养不易发现可以血行播散，一般血液培养不易发现继发于细菌感染之后的血行播散不易区别继发于细菌感染之后的血行播散不易区别47外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医

36、天坛医院外科脓毒症的主要症状脓毒症的主要症状，骤起寒战、高热骤起寒战、高热 40C、或低温、发展迅速、或低温、发展迅速，头痛、头晕、，头痛、头晕、恶心、呕吐恶心、呕吐、腹胀、腹胀，面色苍白或潮红面色苍白或潮红、，神志淡漠或烦躁、甚至昏迷神志淡漠或烦躁、甚至昏迷，心率加快、，心率加快、脉快脉快、呼吸急促或困难呼吸急促或困难，可有肝脾肿大、黄疸、皮下出血淤斑，可有肝脾肿大、黄疸、皮下出血淤斑，严重时出现休克严重时出现休克、MODS实验室检查实验室检查，计数明显增高（，计数明显增高（2030）109/L，酸中毒、氮质血症、溶血、尿常规异常，酸中毒、氮质血症、溶血、尿常规异常，寒战发热时抽血培养，易发

37、现细菌，寒战发热时抽血培养，易发现细菌48外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科1，革兰染色阳性球菌脓毒症，革兰染色阳性球菌脓毒症 主要致病菌时金黄色葡萄球菌主要致病菌时金黄色葡萄球菌 毒素使周围血管扩张，阻力降低毒素使周围血管扩张，阻力降低 多见于痈、急性蜂窝织炎、骨关节化脓性感染多见于痈、急性蜂窝织炎、骨关节化脓性感染 临床特点临床特点有或无寒战，发热呈稽留热、弛张热有或无寒战，发热呈稽留热、弛张热面色潮红、四肢温暖、干燥面色潮红、四肢温暖、干燥谵妄、昏迷谵妄、昏迷 皮疹、腹泻、呕吐皮疹、腹泻、呕吐 转移性脓肿转移性脓肿 易并发心肌炎易并发心肌炎发生休克时间晚，血压下降慢

38、发生休克时间晚，血压下降慢49外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科2，革兰染色阴性杆菌脓毒症，革兰染色阴性杆菌脓毒症 常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染 毒素可引起外周血管收缩，通透性增加，微循环淤滞毒素可引起外周血管收缩，通透性增加，微循环淤滞 微血栓形成，细胞缺血、缺氧微血栓形成，细胞缺血、缺氧突发寒战，间歇热，严重时体温不升或降低突发寒战，间歇热，严重时体温不升或降低四肢厥冷、发绀、少尿或无尿四肢厥冷、发绀、少尿或无尿WBC不增加或减少不增加或减少休克发生早，持续时间长休克

39、发生早，持续时间长50外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科3，真菌性脓毒症，真菌性脓毒症 最常见为白色念珠菌最常见为白色念珠菌 发生在原有细菌感染应用广谱抗生素后发生在原有细菌感染应用广谱抗生素后 临床表现与革兰染色阴性杆菌脓毒症相似临床表现与革兰染色阴性杆菌脓毒症相似 突发寒战、高热（突发寒战、高热（39.540 ）一般状况迅速恶化一般状况迅速恶化 神志淡漠、嗜睡、血压下降甚至休克神志淡漠、嗜睡、血压下降甚至休克 可以有消化道出血可以有消化道出血 末梢血像呈类白血病反应末梢血像呈类白血病反应 WBC计数可达计数可达25109/L51外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科

40、首医天坛医院外科1，结合临床表现和实验室检查做出脓毒症的诊断，结合临床表现和实验室检查做出脓毒症的诊断2，参考感染灶、脓液性状、可判断哪种细菌引起，参考感染灶、脓液性状、可判断哪种细菌引起3，警惕原发病灶不明显、伴有脓毒症表现的病人，警惕原发病灶不明显、伴有脓毒症表现的病人4，由于治疗原发灶使用抗生素，血培养多为阴性，由于治疗原发灶使用抗生素，血培养多为阴性，应反复抽取应反复抽取5，多次血培养阴性，要考虑厌氧菌或真菌脓毒症，多次血培养阴性，要考虑厌氧菌或真菌脓毒症6，要做厌氧菌培养和尿、血液的真菌培养，要做厌氧菌培养和尿、血液的真菌培养52外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外

41、科治疗原则：治疗原则：积极处理原发感染灶积极处理原发感染灶 抑制和杀灭病原菌抑制和杀灭病原菌 加强全身支持疗法加强全身支持疗法1，原发感染灶的处理，原发感染灶的处理 及时、彻底，去除病因及时、彻底，去除病因 积极寻找原发灶积极寻找原发灶 疑是肠源性感染时，尽快恢复肠粘膜的血流疑是肠源性感染时，尽快恢复肠粘膜的血流 维护肠道正常菌群维护肠道正常菌群53外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科2，抗菌药物的应用，抗菌药物的应用 不要等待培养结果不要等待培养结果 依据原发灶及早联合应用两种以上的抗生素依据原发灶及早联合应用两种以上的抗生素 根据培养结果适当调整根据培养结果适当调整 真

42、菌脓毒症要尽量停用抗生素真菌脓毒症要尽量停用抗生素 改用有效的窄谱抗生素，加用抗真菌药物改用有效的窄谱抗生素，加用抗真菌药物3，支持疗法，支持疗法 补充血容量，输注新鲜血，纠正低蛋白血症补充血容量，输注新鲜血，纠正低蛋白血症4，对症治疗，对症治疗 控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸硷平衡控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸硷平衡54外科感染教学外科感染教学病因病因 破伤风杆菌是破伤风杆菌是革兰氏阳性革兰氏阳性细菌细菌 伤后被破伤风菌污染伤后被破伤风菌污染 局部有缺氧环境局部有缺氧环境病理生理病理生理 破伤风杆菌的芽胞发育为增殖体破伤风杆菌的芽胞发育为增殖体 产生大量产生大量外毒素外毒素（痉挛毒素、溶

43、血毒素）（痉挛毒素、溶血毒素）临床症状和体征主要由痉挛毒素引起临床症状和体征主要由痉挛毒素引起 局部不引起明显的病理改变局部不引起明显的病理改变首医天坛医院外科首医天坛医院外科55外科感染教学外科感染教学潜伏期：潜伏期：612 天，潜伏期越短，预后越差天，潜伏期越短，预后越差前驱症状：前驱症状：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉 发紧、反射亢进发紧、反射亢进 在持续性紧张收缩的基础上，在持续性紧张收缩的基础上，阵发性痉挛阵发性痉挛 受累顺序受累顺序-面、颈、背、腹、四肢、膈肌面、颈、背、腹、四肢、膈肌 张口困难、苦笑面容、颈部强直、角弓反张张口困难、苦笑面

44、容、颈部强直、角弓反张 膈肌受影响时出现呼吸暂停膈肌受影响时出现呼吸暂停 光、声、触碰、饮水可诱发光、声、触碰、饮水可诱发 发作频繁者，示病情较重发作频繁者，示病情较重 发作时神志清楚，表情痛苦发作时神志清楚，表情痛苦首医天坛医院外科首医天坛医院外科56外科感染教学外科感染教学首医天坛医院外科首医天坛医院外科发作持续时间数秒、数分不等发作持续时间数秒、数分不等因痉挛可并发肌腱断裂、骨折因痉挛可并发肌腱断裂、骨折膀胱括约肌痉挛致尿潴留膀胱括约肌痉挛致尿潴留呼吸肌和膈肌痉挛可导致呼吸骤停呼吸肌和膈肌痉挛可导致呼吸骤停死亡原因多为窒息、心衰、肺炎死亡原因多为窒息、心衰、肺炎病程为病程为 34 周，第

45、周，第2周为高峰期周为高峰期57外科感染教学外科感染教学症状是诊断破伤风的主要依据症状是诊断破伤风的主要依据外伤史外伤史实验室检查、影像学检查对诊断没有意义实验室检查、影像学检查对诊断没有意义需要鉴别的疾病：需要鉴别的疾病：化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 狂犬病狂犬病 癔病等癔病等破伤风是可以预防的疾病破伤风是可以预防的疾病创伤后早期彻底清创，改善局部环境是预防的关键创伤后早期彻底清创，改善局部环境是预防的关键首医天坛医院外科首医天坛医院外科58外科感染教学外科感染教学无自动免疫者，伤后立即注射无自动免疫者，伤后立即注射 TAT 15003000 U/次次有效期有效期10天左右天左右严重创伤在一周后

46、追加注射一次严重创伤在一周后追加注射一次容易发生过敏，需做皮内试验容易发生过敏，需做皮内试验首医天坛医院外科首医天坛医院外科以破伤风多代培养的类毒素为抗原注入人体以破伤风多代培养的类毒素为抗原注入人体0.5ml/次，皮下注射共次，皮下注射共3次；次；第一次：间隔第一次：间隔 48 周，第二次注射周，第二次注射 第二次：可获得基础免疫，第二次：可获得基础免疫，0.5致致1年后年后 第三次：可获得较稳定的免疫，保持第三次：可获得较稳定的免疫，保持10年年有基础免疫的人伤后只注射有基础免疫的人伤后只注射0.5ml，不必注射，不必注射 破伤风抗毒素破伤风抗毒素小儿可行小儿可行“百白破百白破”联合免疫联

47、合免疫59外科感染教学外科感染教学治疗原则治疗原则 清除毒素来源，中和游离毒素，清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，预防并发症。保持呼吸道通畅，预防并发症。1，有伤口，给予抗毒素治疗开始后进行适当的处理，有伤口，给予抗毒素治疗开始后进行适当的处理 充分引流充分引流 3%过氧化氢溶液冲洗过氧化氢溶液冲洗2，应用抗生素，中和游离毒素，应用抗生素，中和游离毒素 1万万6万万U，分肌注和静点，分肌注和静点 用药前做皮试用药前做皮试 破伤风人体免疫球蛋白早期使用有效，破伤风人体免疫球蛋白早期使用有效，3000 6000U/次次首医天坛医院外科首医天坛医院外科治治

48、疗疗60外科感染教学外科感染教学病情较重病情较重：冬眠冬眠 I 号号（氯丙嗪、异丙嗪各（氯丙嗪、异丙嗪各50 mg，哌替啶哌替啶100 mg及及5%葡萄糖葡萄糖250ml）静脉缓慢滴入（血容量低时忌用）；静脉缓慢滴入（血容量低时忌用）；2.5%硫喷妥钠缓慢静注，硫喷妥钠缓慢静注，0.250.5g/次次 （可以引起喉头痉挛）。（可以引起喉头痉挛）。首医天坛医院外科首医天坛医院外科3，隔离，避免光、声刺激，使其安静，隔离，避免光、声刺激，使其安静 交替使用镇静、解痉药物交替使用镇静、解痉药物 10%水化氯醛保留灌肠，水化氯醛保留灌肠，20 40 ml/次次 苯巴比妥苯巴比妥0.1 0.2g，地西泮

49、，地西泮10 20 mg/次次/日，日，肌注或静点肌注或静点61外科感染教学外科感染教学4，注意防治并发症，注意防治并发症 窒息、肺不张、肺部感染、骨折窒息、肺不张、肺部感染、骨折 较重的病人尽早行气管切开较重的病人尽早行气管切开5，补充营养，补充营养6，抗生素的使用，抗生素的使用首医天坛医院外科首医天坛医院外科62外科感染教学外科感染教学发病时间发病时间：最早伤后：最早伤后 812 小时，小时，最迟最迟 5 6 日，日，多在多在 1 4 日内日内临床特点临床特点：病情突然恶化、烦躁不安、杂有恐惧或欣快感病情突然恶化、烦躁不安、杂有恐惧或欣快感 皮肤、口唇变白，大量出汗，脉搏细数，体温皮肤、口

50、唇变白，大量出汗，脉搏细数，体温 逐渐上升逐渐上升 可伴有溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒可伴有溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒 全身情况可在全身情况可在 12 24 小时内全面迅速恶化小时内全面迅速恶化 筋膜上型筋膜上型-皮下脂肪变性、肿胀，筋膜无张力皮下脂肪变性、肿胀，筋膜无张力 筋膜下型筋膜下型-筋膜无张力，肌肉切开不出血筋膜无张力，肌肉切开不出血首医天坛医院外科首医天坛医院外科气水夹杂气水夹杂-局部张力急剧增加局部张力急剧增加-筋膜下张力增加筋膜下张力增加 -压迫血管压迫血管-组织进一步缺氧组织进一步缺氧-加速细菌繁殖加速细菌繁殖卵磷脂酶、透明质酸酶卵磷脂酶、透明质酸酶-易于穿