糖尿病饮食指导课件(同名1255).ppt

1、一 尿液常规检查 一般性状检查一般性状检查 尿化学检查尿化学检查 尿显微镜检查尿显微镜检查二 尿液其他检查三 肾功能检查我院尿液常规检查 尿胆原 umol/L 胆红素 umol/L 酮体 mmol/L 血 cells/ul 蛋白质 g/L 亚硝酸盐 白细胞 cells/ul 葡萄糖 mmol/L 比重 PH（一）一般性状检查（一）一般性状检查 1.1.尿量：尿量：2424小时总尿量为小时总尿量为100010002000ml2000ml 尿量增多：尿量增多：2500ml/24h2500ml/24h多尿多尿 暂时性多尿 内分泌疾病 肾脏疾病 精神性多尿尿量减少：400ml/24h 或17ml/h-

2、少尿，100ml/24h-无尿2.尿色：尿色：正常人新鲜尿液呈淡黄色、清晰透明正常人新鲜尿液呈淡黄色、清晰透明 常见的尿色异常有：常见的尿色异常有：食物和药物、尿量因素食物和药物、尿量因素 血尿，可呈淡棕红色或红色。血尿，可呈淡棕红色或红色。血红蛋白尿血红蛋白尿/肌红蛋白尿，肌红蛋白尿，呈浓茶色或酱油色。呈浓茶色或酱油色。胆色素尿，呈深黄色。胆色素尿，呈深黄色。乳糜尿，呈乳白色。乳糜尿，呈乳白色。3.3.透明度：透明度：正常尿液清晰透明，放置后常因正常尿液清晰透明，放置后常因 盐类析出而混浊盐类析出而混浊 碱性尿碱性尿 磷酸盐和碳酸盐沉淀，灰白色磷酸盐和碳酸盐沉淀，灰白色 酸性尿酸性尿 尿酸盐

3、沉淀，淡红色。尿酸盐沉淀，淡红色。放置后细菌大量繁殖。放置后细菌大量繁殖。新鲜尿液混浊见于血尿、菌尿、脂尿、新鲜尿液混浊见于血尿、菌尿、脂尿、乳糜尿或尿液含有多量上皮细胞。乳糜尿或尿液含有多量上皮细胞。4.尿酸碱度：尿酸碱度：pHpH约约6.56.5，波动于，波动于4.54.58.08.0之间之间 尿液尿液pHpH受饮食影响，受饮食影响，尿尿pHpH降低：服用某些药物如氯化铵、降低：服用某些药物如氯化铵、维生素维生素C C等等 高蛋白饮食高蛋白饮食 酸中毒酸中毒 高热高热 痛风痛风 严重缺钾严重缺钾 5.5.比重：比重：正常生活状态下，尿比重范围是1.0151.025 最大波动范围1.0031

4、.030 1.0031.030（大量饮水或缺水口渴情况下）晨尿晨尿1.0201.020左右。左右。（二）尿化学检查（二）尿化学检查1.1.尿蛋白：尿蛋白：正常人尿蛋白定性试验阴性，定量试验300mg/24h。蛋白尿 尿蛋白定性阳性尿蛋白定性阳性 小时尿蛋白300mg/d或 尿蛋白/肌酐200mg/g 2424小时尿蛋白标本留取：小时尿蛋白标本留取：晨晨7 7时至次晨时至次晨7 7时时2424小时尿液，记尿量，取小时尿液，记尿量，取50ml50ml送检。第一次排尿后加送检。第一次排尿后加10-20ml10-20ml防腐剂防腐剂（检验科领取）（检验科领取）周二，周四送检周二，周四送检定性试验定量试

5、验0.1g/L0.10.2g/L0.21.0g/L 1.02.0 g/L 2.04.0g/L 4.0g/L(1)(1)假性蛋白尿假性蛋白尿 尿内混有血，脓，粘液，尿路炎症，尿内混有血，脓，粘液，尿路炎症，阴道分泌物等阴道分泌物等（2 2）生理性蛋白尿）生理性蛋白尿 功能性蛋白尿：功能性蛋白尿：出现于健康人的暂时性、轻度、良性出现于健康人的暂时性、轻度、良性 蛋白尿，无肾脏实质性损害蛋白尿，无肾脏实质性损害.见于高热、剧烈运动、寒冷、精神紧张、见于高热、剧烈运动、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋等因素。交感神经兴奋等因素。主要成分为白蛋白，主要成分为白蛋白，一般一般0.5g/24h0.5g/24h

6、直立性蛋白尿：直立性蛋白尿：见于青春期青少年，见于青春期青少年，一般一般1.0g/24h1.0g/24h （3）病理性蛋白尿）病理性蛋白尿种类发生机制主要特点临床意义肾小球性分子屏障受损电荷屏障受损其它：血流动力学非选择性蛋白尿选择性蛋白尿多2g/24h原发性或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧等肾小管性重吸收小分子,2g/24h肾盂肾炎、间质性肾炎、重金属中毒、镇痛药、抗生素肾损害等溢出性血中异常蛋白原发疾病(血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白）溶血性贫血、挤压综合症、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病组织性组织破坏、药物或炎症刺激肾小管分泌蛋白增多IgA、TammHorsfall蛋白等0.5g/24

7、h炎症、创伤等项目正常值微量白蛋白尿临床蛋白尿或临床白蛋白尿24h蛋白定量300mg/24h300mg/24h尿蛋白/尿肌酐200mg/g200mg/g尿白蛋白定量30mg/24h30300mg/24h300mg/24h尿白蛋白/尿肌酐17mg/g(男)25mg/g(女)17250mg/g(男)25355mg/g(女)250mg/g(男)355mg/g(女)正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准2.2.尿糖：尿糖：尿糖定性试验阳性，称糖尿。尿糖定性试验阳性，称糖尿。血糖增高性糖尿：血糖增高性糖尿：糖尿病 其他使血糖升高的内分泌疾病，血糖正常性糖尿：又称肾性糖尿，见血糖正常性糖尿：又称肾性糖尿，见

8、于肾小管疾病和家族性糖尿。于肾小管疾病和家族性糖尿。暂时性糖尿：暂时性糖尿：生理性糖尿：生理性糖尿：应激性糖尿：应激性糖尿：3.酮体：体内脂肪代谢中间产物，正常定性试验 阴性糖尿病性酮尿：糖尿病酮症酸中毒非糖尿病性酮尿：高热 严重呕吐 腹泻 长期饥饿、过分节食、酒精性肝炎、肝硬化等。4.4.尿胆红素和尿胆原：尿胆红素和尿胆原：尿胆红素、尿胆原和尿胆素共称尿三尿胆红素、尿胆原和尿胆素共称尿三 胆，前二者称尿二胆。胆，前二者称尿二胆。正常尿胆红素定性阴性，尿胆原定性为阴性或弱阳性尿胆红素增高见于：尿胆红素增高见于：急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸。急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸。门脉周围炎、纤维化及药物所致

9、的门脉周围炎、纤维化及药物所致的 胆汁淤积。胆汁淤积。先天性高胆红素血症先天性高胆红素血症尿胆原增高见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。尿胆原增高见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。5.5.尿亚硝酸盐检查：尿亚硝酸盐检查：用于泌尿系统感染诊断用于泌尿系统感染诊断 阳性提示还原亚硝酸盐细菌感染。阳性提示还原亚硝酸盐细菌感染。大肠杆菌，肠杆菌科细菌大肠杆菌，肠杆菌科细菌（三）尿显微镜检查（三）尿显微镜检查1.红细胞：镜下血尿新鲜尿离心沉渣镜检RBC3个/HP 或 尿红细胞排泄率10万/1小时血尿原因：全身性疾病 尿路邻近器官疾病 肾及尿路疾病 功能性2.白细胞和脓细胞：白细胞尿：新鲜尿离心沉渣WBC5个/HP

10、；或尿白细胞排泄率40万/1hr 蜕变的白细胞称为脓细胞。大量白细胞，多为泌尿系统感染。大量白细胞，多为泌尿系统感染。急性肾小球肾炎，活动性狼疮急性肾小球肾炎，活动性狼疮邻近脏器感染性疾病邻近脏器感染性疾病成年女性生殖系统炎症，阴道分泌物成年女性生殖系统炎症，阴道分泌物 混入尿液混入尿液3.上皮细胞肾小管上皮细胞：来自远曲和近曲肾小管,尿中出现常提示肾小管病变。移行上皮细胞：正常尿中无或偶见,大量出现警惕移行上皮细胞癌。复层扁平上皮细胞：来自阴道表层和尿道前段。成年女性少量出现无临床意义。尿中大量出现且伴有白细胞见于尿道炎。4.4.管型管型定义：是蛋白质、细胞/细胞碎片在肾小管 内凝聚而成的蛋

11、白聚体影响因素：尿中蛋白质的量，细胞数量，尿流量，尿浓缩和酸化功能。管型种类临床意义红细胞管型急性肾小球肾炎白细胞管型活动性肾盂肾炎或间质性肾炎，区分上下尿路感染脂肪管型肾病综合征上皮细胞管型急性肾小管坏死，活动性GN颗粒管型肾实质损伤，各种肾小球疾病和肾小管损伤蜡样管型慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭5 结晶体酸性尿中结晶 尿酸盐，草酸盐，胱氨酸 胆固醇结晶碱性尿中结晶 磷酸盐，铵镁磷酸盐 磺胺药物结晶(四)尿细胞计数1小时尿细胞排泄率 正常 红细胞万小时 白细胞10万小时 异常 红细胞万小时 白细胞0万小时标本留取：晨5时排空尿 留取5-8时尿液 送检 （周-至周五）尿液细菌学检查1、直接涂片2

12、、尿培养 清洁中段尿培养+药敏+菌落计数 真性菌尿 杆菌105/ml 球菌103/ml 一一、尿常规检查尿常规检查二、尿液其他检查三、肾功能检查1.肾小球性血尿：指红细胞形态出现：大小改变；形态异常；红细胞内血红蛋白分布及含量变化。出现至少两种以上红细胞形态，又称多形性血尿或非均一性血尿。常见的有：锯齿形(皱缩形)、环形(面包圈样)、口形、裂形、铃形、棘形*棘形红细胞具有特殊形态，其数量5%筛检肾小球肾炎的敏感性为52%，而特异性为98%。标本留取：送晨尿(周一至周五送肾内实验室)临床意义：1.尿红细胞计数8000/ml，且均一型占80%以上为非肾小球性血尿，见于泌尿系感染、结石、肿瘤、畸形、

13、血液病等。2.尿红细胞计数8000/ml，且75%以上为畸形，棘形红细胞5%，为肾小球性血尿，见于各种原发性和继发性肾小球疾病。正常人尿中白蛋白通常在20mg/L以下当尿白蛋白排泄量 20200g/min 或者30300mg/24h 称之为微量白蛋白尿。临床意义 早期糖尿病肾病 尿白蛋白排泄率20200g/min或者 30300mg/24h为早期糖尿病肾病诊断指标。早期高血压肾病 肾小球疾病和肾小管-间质疾病。1.2-微球蛋白（2-MG）分子量为11.8kD，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成2-MG的能力非常强。可自由通过肾小球滤过膜，滤过的2-MG在近端肾小管99.92%重吸收，被重吸收的2

14、-MG在肾小管被完全降解意义：判断肾小管受损的程度：肾小管重吸收减少0.01，尿2-MG(U-2MG)排出量就增加30倍左右。故测定U-2MG是判断近曲肾小管病变敏感而特异的方法 如接触重金属接受肾毒性药物治疗及肾小管间质病变肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断 鉴别上、下尿路的感染 上尿路感染时，尿液2-MG浓度显著 增高，而下尿路感染时则正常 估计肾移植的排斥反应：在肾移植术中，血、尿2-MG均升高，术后23天上升至峰值，此后逐渐降低，再度 升高者，提示有排斥反应1-微球蛋白（1-MG）低分子量kD的糖蛋白由肝脏产生，产生较恒定，血液中以游离型和与IgA结合型两种形式存在游离型易透过肾小球滤过膜

15、，绝大部分又被肾小管重吸收，其测定不受尿pH等因素的影响肾小管对1-MG重吸收障碍先于2-MG，因此，尿1-MG比2-MG更能反映肾脏早期病变意义反映肾小管损伤上、下尿路感染，肾性与肾后性血尿、蛋白尿的鉴别 尿中1-MG的排出量较 少受肾外因素影响，1-MG在各种PH的稳定性 均优于2-MG 被认为是较特异的肾功能损伤诊断试验 3.N-乙酰D氨基葡萄糖苷酶（NAG）高分子（分子量140KD）溶酶体水解酶。肾近曲小管上皮细胞含量特别丰富肾小管上皮细胞变性坏死时 细胞内溶酶体酶释放至尿中 尿NAG NAG在尿液中不易失活，且正常时尿NAG排出量相对恒定，因此，尿NAG检测被认为是肾小管功能损害和预

16、测预后最为敏感的指标。4.视黄醇结合蛋白（RBP）分子量22.2KD，亲脂载体蛋白血RBP经肾小球滤过，绝大部分被近曲小管细胞分解，少量从尿液中排出临床价值与2-MG相似，但与2-MG比有两大优点：RBP在酸性尿中稳定性较强；特异性较高5.白蛋白（Alb）带负电荷的中分子，分子量为69kD,正常情况下极少量Alb被肾小球基底膜滤过，但95%在近曲小管重吸收，故尿中Alb含量很低。肾小球轻度病变时尿中Alb增高，为选择性蛋白尿。6.IgG IgG是血清中含量最多的一种大分子蛋白，分子量为160kD。当尿中大量出现IgG等大分子蛋白时，说明肾小球基底膜已丧失选择功能，所以此时的蛋白尿又称为非选择性

17、蛋白尿。8.Tamm-Horsfall蛋白（THP）由肾脏Henles袢升支厚段和远曲小管上皮细胞合成和分泌，是一种肾特异性蛋白质和尿中透明管型的主要成份。尿中THP检测用于诊断、监测肾小管损伤（如毒物、肾移植排异反应）。肾实质病变、肾单位大量减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。损伤部位 可检出的标志物 肾小球选择通透性 白蛋白（Alb）、IgG、转铁蛋白（TRF）2-巨球蛋白（2-MG）肾小管重吸收 1-微球蛋白（1-MG）、2-微球蛋白（2-MG）、视黄醇结合蛋白（RBP）、溶菌酶（LYS）近端小管刷状缘-谷氨酰氨基转移酶（-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基肽酶（AAP）

18、近端小管溶酶体 N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、-葡萄糖苷酸酶（-Glu）肾小管胞质乳酸脱氢酶（LDH）肾小管髓袢厚壁升支Tamm-Horsfall蛋白（THP）肾小球-肾小管损伤的标志物 我院肾内科尿（系列）蛋白成分分析 2-MG Alb IgG 1-MG THP标本留取：晨6时排空尿 饮水300ml 1小时后留取所有尿液 送检(周二，周四送肾内实验室)*此电泳方法按分子量大小分离尿中蛋白，区分 生理性、小球性、小管性或混合性蛋白尿，协 助临床判断肾脏损害的部位。*对临床症状不典型及微量蛋白尿或肾病患 者治疗进行动态分析1.低分子蛋白尿：分子量范围为1万4万道尔顿 主要蛋白带在白蛋白以下

19、。表明有肾小管损害，偶可见溢出性蛋白尿 如急性肾盂肾炎、肾小管酸中毒、慢性间质性肾炎早期、重金属及药物引起的肾损害3.大分子蛋白尿：分子量范围在10万100万道尔顿，即主要蛋白带在白蛋白以上，表示有较严重的肾小球疾病4.混和性蛋白尿：尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿，表示肾小球和肾小管都有损害,琼脂糖凝胶高分辨率电泳 1.尿钠检查：130260mmol/24h(35g/24h)尿钠排出减少见于：各种原因引起低钠血症 一次性尿钠检测意义：急性肾小管坏死，肾小管对钠重吸收 减少，一次性尿钠40mmol/L；肾前性少尿，肾小管重吸收钠正常，尿钠30mmol/L。2.滤过钠排泄分数（FeNa）Fe

20、Na=UNaV/PNaUCrV/PCr100%急性肾小管坏死FeNa1 肾前性少尿FeNa 13.尿钙检查：2.57.5mmol/24h（0.10.3g/24h）尿钙减少见于：甲状旁腺功能减退 慢性肾衰竭 慢性腹泻 小儿手足搐搦症 4.尿钾检查：51102mmol/24h 尿钾排出增多见于：肾小管间质疾病、肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、糖尿病酸中毒、某些药物 尿钾排出减少见于：各种原因引起血钾下降一、一、尿常规检查尿常规检查二、尿液其他检查二、尿液其他检查三、肾功能检查三、肾功能检查肾小球功能检查肾小球功能检查肾小管功能检查肾小管功能检查肾功能实验的定位肾功能实验的定位 1.血

21、肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)浓度测定 2.内生肌酐清除率(Ccr)3.血尿酸（UA）测定 4.胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystantin C）测定 5.血2-微球蛋白(2-MG)测定 6.放射性核素肾小球滤过率测定(ECT)1.血肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)浓度测定Scr和BUN浓度取决于机体氮的分解代谢与肾脏的排泄能力，在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此在一定程度上反映了肾小球滤过功能。BUN/Cr（mg/dl）的临床意义：器质性肾衰竭，BUN/Cr 10:1 蛋白质分解或摄入过多（急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、高蛋白饮食

22、）10:1肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）：指在单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量，是反映肾小球滤过功能的客观指标。正常值：男性 130ml/min18%女性120ml/min14%2.内生肌酐清除率(Ccr)：概念：肾在单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为Ccr。内生肌酐血浓度稳定,绝大部分经肾小球滤过，但不被肾小管重吸收，故临床上常用Ccr估计肾小球滤过功能。正常参考值：成人：10020ml/min临床意义：判断肾小球损害的敏感指标：当GFR低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮测

23、定仍可在正常范围，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。评估肾功能受损害程度：51 Ccr 70ml/min 轻度损害 31 Ccr 50ml/min 中度损害 Ccr30ml/min 重度损害指导治疗：Ccr40ml/min 应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min 氢氯噻嗪等利尿治疗无效；Ccr1.020 尿液最高比重与最低比重之差不应少于0.009尿渗透压测定：尿渗透压反映尿内全部溶质的总数,更确切地反映肾浓缩稀释功能。尿渗透压测定不受微粒种类、分子量和微粒大小的影响。正常人禁饮后尿渗透压为6001000mOsm/kgH2O,尿/血浆渗透压比值为34.51。临床意义判断肾浓缩功能：禁水8

24、h后尿渗透压600mOsm/kgH2O，尿/血浆渗透压比值1，均表明肾浓缩功能障碍一次性尿渗透压检测用于鉴别肾前性和 肾性少尿：肾前性少尿，尿渗透压500mOsm/kgH2O；肾小管坏死，常350mOsm/kgH2O。标本留取：晚9时以后不喝水 次晨6时排空尿至7时留取1小时尿液 送检（周二、五送肾内实验室）3 肾小管酸化功能检测肾小管酸化功能检测 尿酸碱度尿酸碱度(pH)5.74(pH)5.740.42 mmol/L0.42 mmol/L 碳酸氢盐碳酸氢盐(HCO3(HCO3-)2.18)2.181.36 1.36 mmol/L 可滴定酸可滴定酸(TA)20.76(TA)20.767.17

25、7.17 mmol/L 氨离子氨离子(NH4+)34.1 34.112.44 12.44 mmol/L尿尿pHpH 反映尿液中总体游离反映尿液中总体游离H H+浓度尿尿TATA尿尿NH4NH4 反映远端肾小管排反映远端肾小管排H H+能力尿尿HCO3HCO3-浓度浓度 反映近端肾小管再吸收反映近端肾小管再吸收HCO3HCO3-的能力的能力(NH4+)(NH4+)测定是四项诊断测定是四项诊断RTARTA简便简便,可靠的指标可靠的指标尿液净排酸量尿液净排酸量=可滴定酸可滴定酸(TA)+NH4(TA)+NH4+-HCO3-HCO3-尿尿pHpH尿尿TA TA 远端肾小管酸中毒(型型)尿尿NH4NH4

26、尿尿pHpH尿尿HCO3-HCO3-近端肾小管酸中毒(型)标本留取：留取晨尿100ml送检（周一送肾内实验室）（四）肾功能实验的定位 功能定位 标准检查法 临床常用方法 肾小球滤过功能 菊粉清除率 内生肌酐清除率 血Cr血BUN血2-M近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖吸收实验 尿NAG 尿2-M 尿糖 远端肾小管功能 尿渗透压尿渗透压晨尿比重浓 缩稀释试验 肾血流量 对氨马尿酸盐清除率经皮肾穿刺活检意义:明确诊断,指导治疗,判断预后适应征:原发性肾病急性肾衰原因不明急性肾炎综合征肾病综合征无症状蛋白尿 1g/d无症状血尿(肾小球性)继发性肾病狼疮性肾炎紫癜性肾炎乙肝病毒相关性肾炎 不能明确的糖尿病肾病等遗传性肾炎肾小管间质性疾病移植肾绝对禁忌症：明显出血性疾病或血小板减少重度高血压相对禁忌症：肾脏感染性疾病孤立肾重度肥胖严重腹水不能合作(严重心肺疾患,精神异常)双肾萎缩