医学精品课件：肺癌临床病理穿刺及活检组织研究新进展.ppt

1、肺癌临床病理研究新进展肺癌临床病理研究新进展郑州大学第一附属医院病理科郑州大学第一附属医院病理科李晟磊李晟磊关于病理亚专科关于病理亚专科 1.国内亚专科领先的病理科（呼吸纵膈、乳腺国内亚专科领先的病理科（呼吸纵膈、乳腺、神经病理、女性生殖、淋巴瘤、软组织、口、神经病理、女性生殖、淋巴瘤、软组织、口腔、皮肤）。腔、皮肤）。2.我院病理科亚专科发展状况。我院病理科亚专科发展状况。20年来肺癌的变迁年来肺癌的变迁 1.发病率：发病率：NO.2 NO.1；2.组织学类型：鳞癌组织学类型：鳞癌 腺癌腺癌 ；3.形态学相对简单形态学相对简单 异质化明显；异质化明显；4.女性肺癌患者发病率女性肺癌患者发病率

2、 。关于活检关于活检 1.请病理科医生不要太相信自己的眼睛。请病理科医生不要太相信自己的眼睛。2.请临床医生不要太相信活检病例的分化程度。请临床医生不要太相信活检病例的分化程度。3.鼓励穿刺活检，一次不行两次，两次不行鼓励穿刺活检，一次不行两次，两次不行N次。次。4.大力发展细胞学检查，重视细胞学结果。大力发展细胞学检查，重视细胞学结果。5.活检病理报癌的病理大多足以活检病理报癌的病理大多足以EGFR检测。检测。6.请临床医生谅解病理活检报告的局限性而带来的不足。请临床医生谅解病理活检报告的局限性而带来的不足。一、肺癌的临床病理概述一、肺癌的临床病理概述 肺癌研究进展：组织分类、临床病理联系、

3、影像技术、肺癌研究进展：组织分类、临床病理联系、影像技术、分子病理、治疗手段、分子靶向及多模态诊疗技术等分子病理、治疗手段、分子靶向及多模态诊疗技术等日新月异。日新月异。以以Travis为首的肺癌研究者，于为首的肺癌研究者，于2011年组织了外科、年组织了外科、内科、肿瘤科、放疗科、病理科等多学科参与对肺癌内科、肿瘤科、放疗科、病理科等多学科参与对肺癌进行了进行了2004年以来的又一次重新分类，本次分类是历年以来的又一次重新分类，本次分类是历年来分类变化最大的一次，主要变化集中在肺癌前期年来分类变化最大的一次，主要变化集中在肺癌前期病理分类。病理分类。1.目前最新使用分型方法于目前最新使用分型

4、方法于2011年多学科年多学科基于基于2004WHO分类进行修改。分类进行修改。2.WHO最新版官方分类方法于最新版官方分类方法于2014年底出年底出炉，目前正在讨论中。炉，目前正在讨论中。二、肺癌新分型二、肺癌新分型结节结节实性结节实性结节(SN)磨玻璃影结节磨玻璃影结节(GGO)纯磨玻璃影结节纯磨玻璃影结节(PGGN)实性磨玻璃影结实性磨玻璃影结节节(PSGGN)7%34%18%63%三、肺癌的组织亚型分类和诊断治疗的关系三、肺癌的组织亚型分类和诊断治疗的关系 治疗主要取决于病理类型和肿瘤的分期。治疗主要取决于病理类型和肿瘤的分期。早期早期NSCLC 手术治疗手术治疗 多数多数SCLC在发

5、现时就是晚期在发现时就是晚期 化疗、放疗。化疗、放疗。减少减少“非小细胞肺癌非小细胞肺癌”的诊断。的诊断。因为治疗用药因为治疗用药选择很关键，例如：晚期的腺癌对培美曲赛疗选择很关键，例如：晚期的腺癌对培美曲赛疗效较好，而鳞癌会导致大出血。再有：粘液腺效较好，而鳞癌会导致大出血。再有：粘液腺癌癌K-ras突变率高，非粘液腺癌突变率高，非粘液腺癌EGFR突变率高。突变率高。四、肺癌的筛查四、肺癌的筛查 胸部胸部X线、痰液细胞学、胸水等检查并不能线、痰液细胞学、胸水等检查并不能有效降低肺癌的发病率。有效降低肺癌的发病率。高分辨率薄层高分辨率薄层CT扫描是早期肺癌诊断的有扫描是早期肺癌诊断的有效手段。

6、效手段。关于关于2012年上海市胸科医院院内体检。年上海市胸科医院院内体检。五、五、2011多学科新分类与治疗的关系多学科新分类与治疗的关系六、六、肺癌影像学表现肺癌影像学表现 影像技术在肺癌的诊断上与病理具有非常高的一致影像技术在肺癌的诊断上与病理具有非常高的一致性，但仍需病理学的确诊。性，但仍需病理学的确诊。长期以来的认识认为长期以来的认识认为CT和和PET可以成功的用于肺癌可以成功的用于肺癌的诊断和分期，在传统影像学漏诊的患者中，大约有的诊断和分期，在传统影像学漏诊的患者中，大约有20%可以通过可以通过PET/CT确诊。然而近年来的大量研究显确诊。然而近年来的大量研究显示，示，PET-C

7、T可提高分期的敏感性但其特异性较差，假可提高分期的敏感性但其特异性较差，假阳性率偏高！阳性率偏高！肺原位腺癌和浸润性腺癌影像学特点：单纯肺原位腺癌和浸润性腺癌影像学特点：单纯AIS在在CT上是上是“膜玻璃影结节膜玻璃影结节”即即“GGO”，这与组织学呈，这与组织学呈钉突样生长有关。实性区域提示有浸润，伴有实性区域钉突样生长有关。实性区域提示有浸润，伴有实性区域的局限性磨玻璃样结节可能同时含有的局限性磨玻璃样结节可能同时含有AIS和浸润成分。和浸润成分。七、肺癌的浸润前病变七、肺癌的浸润前病变 鳞状上皮鳞状上皮 腺上皮腺上皮 神经内分泌神经内分泌浸润前浸润前病变病变（一）鳞状上皮不典型增生（一）

8、鳞状上皮不典型增生 1.鳞状上皮不典型增生鳞状上皮不典型增生(SD)及原位癌及原位癌(CIS)。吸烟者常见，男性较多，肉眼不明确，粘吸烟者常见，男性较多，肉眼不明确，粘膜失去光泽，稍粗糙，原位癌大小膜失去光泽，稍粗糙，原位癌大小217mm，平均，平均89mm。SD多位多位1.55mm。分级：轻分级：轻()、中、中()、重、重()、原位癌。、原位癌。血管生成性鳞状上皮不典型增生（微乳头血管生成性鳞状上皮不典型增生（微乳头状瘤病）。状瘤病）。血管生成性鳞状上皮不典型增生血管生成性鳞状上皮不典型增生 关于乳头状鳞状细胞癌。关于乳头状鳞状细胞癌。定义：大体定义：大体呈平坦乳头状突起。呈平坦乳头状突起。

9、镜下：鳞状上皮重度不典型增生（原位癌）镜下：鳞状上皮重度不典型增生（原位癌）+微微浸润。浸润。（二）不典型腺瘤样增生（二）不典型腺瘤样增生（AAH）本质：腺癌的前期病变（不典型肺泡柱状上皮增生、本质：腺癌的前期病变（不典型肺泡柱状上皮增生、细支气管肺泡腺瘤）。细支气管肺泡腺瘤）。1.通常都是体检时薄层通常都是体检时薄层CT扫描发现，影像学呈磨玻璃扫描发现，影像学呈磨玻璃影。影。2.大体：很难辨别，颜色质地略有差别，呈灰色、黄大体：很难辨别，颜色质地略有差别，呈灰色、黄色或灰褐色，质地略硬。无特异性，需靠丰富的临色或灰褐色，质地略硬。无特异性，需靠丰富的临床及病理经验辨别。床及病理经验辨别。3.

10、组织学：肺泡壁衬覆间间断的单层扁平、立方或者组织学：肺泡壁衬覆间间断的单层扁平、立方或者低柱状上皮，圆形或卵圆形呈钉突状，凸向肺泡腔低柱状上皮，圆形或卵圆形呈钉突状，凸向肺泡腔，常可见有核内包涵体，通常无炎细胞浸润。，常可见有核内包涵体，通常无炎细胞浸润。请关注肺癌早期病变请关注肺癌早期病变AAHNAAH（三）原位腺癌（三）原位腺癌（AIS）定义：肿瘤细胞以钉突样生长方式沿肺泡间隔生长，定义：肿瘤细胞以钉突样生长方式沿肺泡间隔生长，取代了原有的肺泡上皮，没有间质、胸膜及淋巴管浸取代了原有的肺泡上皮，没有间质、胸膜及淋巴管浸润的润的BAC定义为原位腺癌。分为非粘液型及粘液型。定义为原位腺癌。分为

11、非粘液型及粘液型。大体：多位周围型，几个毫米到大体：多位周围型，几个毫米到2cm不等，大于不等，大于2cm很少有无浸润的。偶可多发，较软，与周围肺组织区很少有无浸润的。偶可多发，较软，与周围肺组织区别不大，胸膜下可引起胸膜皱褶。别不大，胸膜下可引起胸膜皱褶。特点：特点：1.细胞核沉底，无腺泡结构。细胞核沉底，无腺泡结构。2.肺泡隔稍增宽肺泡隔稍增宽，无纤维反应。，无纤维反应。3.肺泡细胞排列紧密、无间隔、拥挤肺泡细胞排列紧密、无间隔、拥挤重叠。重叠。4.核染色质粗，核仁明显。核染色质粗，核仁明显。5.细胞可以分层。细胞可以分层。6.细胞变长，超过衬覆于周围细支气管的正常上皮细细胞变长，超过衬覆

12、于周围细支气管的正常上皮细胞的高度。胞的高度。7.可呈栅栏状细胞生长模式。可呈栅栏状细胞生长模式。AISNAISAISNAISAISNAIS粘液型粘液型非粘液型非粘液型非粘液型非粘液型AIS(粘液型粘液型)（四）微浸润性腺癌（MIA）定义：主要以钉突状生长为主的原位腺癌，浸润灶定义：主要以钉突状生长为主的原位腺癌，浸润灶5mm。大体：浸润灶为实性占位密度高，原位腺癌部分为磨玻大体：浸润灶为实性占位密度高，原位腺癌部分为磨玻璃影，密度低。浸润灶可能会出现牵拉胸膜的特征。璃影，密度低。浸润灶可能会出现牵拉胸膜的特征。特点：特点：1.多位非粘液性，多位非粘液性，2.浸润灶可为其他亚型腺癌（浸润灶可为

13、其他亚型腺癌（腺泡、乳头、微乳头及实性）腺泡、乳头、微乳头及实性）3.如果为多灶性，则主要如果为多灶性，则主要看最大的直径是否超过看最大的直径是否超过5mm。浸润浸润浸润浸润浸润浸润浸润浸润（五）、弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生(DIPNECH)进展过程：DIPNECH 微瘤型类癌 类癌 影像学特点：花斑样改变，双肺野可看到数毫米小结节；多数病例见于尸检或者是支扩、哮喘等肺部疾病者。弥漫性特发性肺神弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生经内分泌细胞增生弥漫性特发性肺神弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生经内分泌细胞增生微瘤型类癌微瘤型类癌微瘤型类癌微瘤型类癌弥漫性特发性肺神弥漫性特发性肺神经内分泌细胞

14、增生经内分泌细胞增生八、肺癌的分型及特点 分类：1.鳞癌 2.腺癌：乳头、微乳头、实体、腺泡、粘液腺癌。3.神经内分泌癌：类癌、不典型类癌、大细胞神经内泌癌、小细胞癌。4.特殊类型癌：腺鳞癌、肉瘤样癌、巨细胞癌、多形性癌、涎腺来源的癌。假间皮瘤样型假间皮瘤样型鳞状细胞癌鳞状细胞癌P63小细胞癌小细胞癌TTF-1CD56CK腺泡样腺癌腺泡样腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌微乳头状腺癌微乳头状腺癌实性腺癌实性腺癌胎儿型腺癌胎儿型腺癌胎儿型腺癌胎儿型腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒细胞样腺癌印戒细胞样腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒细胞样腺癌印戒细胞样腺癌透明细胞腺癌透明细胞腺癌复合型小细胞癌复合型小细

15、胞癌CK7TTF-1肠型腺癌肠型腺癌大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌腺鳞癌腺鳞癌大细胞癌大细胞癌淋巴上皮瘤样癌淋巴上皮瘤样癌不典型类癌不典型类癌类癌类癌CgA不典型类癌不典型类癌腺鳞癌腺鳞癌腺癌腺癌腺癌腺癌鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌肉瘤样癌 分型：均上皮+Vimentin+多型性癌：分化差的鳞或腺癌+梭形细胞或巨细胞成分。梭形细胞癌：上皮或间叶样表现，间质可纤维或粘液样变。上皮+Vimentin+巨细胞癌：多角形，单核或多核，常可见深入运动 癌肉瘤：明确的癌和明确的肉瘤成分。肺母细胞瘤：多形性癌多形性癌巨细胞癌巨细胞癌癌肉瘤癌肉瘤癌癌癌癌肉瘤肉瘤肉瘤肉瘤九、肺癌的免疫学表型 1.腺癌和鳞癌的鉴别腺癌

16、和鳞癌的鉴别 腺癌腺癌：TTF-1，Napsin-A、SPA、CK7。鳞癌鳞癌：P40、P63、CK5/6、CKH。小细胞癌小细胞癌：CD56、Syn、CgA、TTF-1、Ki-67达到80%+。其它神经内分泌癌类似 粘液表皮样癌粘液表皮样癌：CK5/6、P40、P63、TTF-1通常是阴性。十、肺癌分子病理学 1.分子诊断:目前大多是用HE形态学诊断，少数需要应用IHC来鉴别，很少用到基因检测来诊断。（1）DNA克隆分析：通过体细胞遗传变异的分析来判断组织的克隆起源。（2）突变分析：EGFR基因突变检测，检测18-21外显子的突变可以确定癌的起源。2.部分特殊类型的癌可以采用分子诊断 粘液表皮样癌染色体异位和MECT1及MAML2有关 3靶向治疗的分子检测：目前已经有多种检测肺癌EGFR基因突变的方法在应用于临床，包括DNA突变分析、荧光原位杂交（FISH）、显色原位杂交（CISH）、免疫组化等。EGFR突变检测是目前患者预测EGFR TKI治疗的最好的指标。十一、肺癌的分期 新的分期系统：2010开始正式实施的AJCC分期指南。纳入了四大洲的20个国家的病例，较之前的基础病例数显著增多，较好的反应了全世界范围内肺癌分级情况。