医学精品课件：循证医学和系统综述1019.ppt

1、 何谓循证医学？何谓循证医学？v为什么循证医学对预防医学工作十分重要？为什么循证医学对预防医学工作十分重要？v循证医学如何指导预防医学实践？循证医学如何指导预防医学实践？v如何理性面对循证医学？如何理性面对循证医学？Evidence Based Medicine EBM 遵循科学依据的医学遵循科学依据的医学 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。究证据、临床经验和病人的意见。David L

2、.Sackett 循证医学的诞生与发展背景循证医学的诞生与发展背景v 对传统医学局限性的认识对传统医学局限性的认识v RCTRCT及汇总分析的结果逐步被认可及汇总分析的结果逐步被认可v 如何评价与选择文献的问题十分严重：如何评价与选择文献的问题十分严重：1980198019981998年中医及中西医结合年中医及中西医结合1313种核心期刊中，属种核心期刊中，属RCTRCT者占者占10.1%,CCT10.1%,CCT占占7.7%7.7%；双盲占；双盲占2.2%2.2%；多数缺乏正确的统；多数缺乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴计方法，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极

3、少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心的观察很少。多中心的观察很少。A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth (在产科使用的在产科使用的226种方法中种方法中,临床试验或系统综述证明临床试验或系统综述证明):20%were beneficial(有效有效:疗效大于副作用疗效大于副作用)30%were harmful or of do

4、ubtful value(有害或疗效可疑有害或疗效可疑)50%had no RCT evidence available(缺乏随缺乏随机机试验证试验证据据)Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989v日益尖锐的卫生经济学问题：日益尖锐的卫生经济学问题：医疗费用增长过快：医疗费用增长过快：职工医疗费用十年增加了职工医疗费用十年增加了2828倍，平均年递增倍，平均年递增1919 卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利用率低卫生资源配置条块分割、重

5、复建设、整体利用率低 高新技术滥用现象普遍：高新技术滥用现象普遍：一些高新技术在不具备条件的地方被滥用一些高新技术在不具备条件的地方被滥用 低效、无效的低效、无效的“新技术新技术”泛滥泛滥 效果相近但费用高的所谓新技术滥用效果相近但费用高的所谓新技术滥用 任意扩大新技术的应用范围任意扩大新技术的应用范围 陈旧、无效、落后的技术继续在使用陈旧、无效、落后的技术继续在使用v 在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥：在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中草例如由于存在发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机

6、对照试验，中草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据v 缩小与先进国家差距的良好机遇，与国际分享资源和信息成果缩小与先进国家差距的良好机遇，与国际分享资源和信息成果 Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据临床实践需要证据v 大量的临床随机对照试验（大量的临床随机对照试验（randomized-controlled trial,RCT)得的出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的得的出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊治方法是否合适，有必要应用

7、循证医学的思维和方法寻诊治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法寻求最佳证据。因此，如求最佳证据。因此，如RCT、Meta-分析分析、系统评价系统评价等方等方法应运而生法应运而生v Internet的发展及推广，更使循证医学如虎添翼的发展及推广，更使循证医学如虎添翼1.1.医学决策的制定医学决策的制定2.2.医学信息的使用医学信息的使用(1)(1)准确认识临床上面临的问题，准确认识临床上面临的问题，了解解决问题所需的信息了解解决问题所需的信息(2)(2)决策的分析决策的分析(3)(3)成本成本-效果分析效果分析(1)(1)用先进手段进行高效检索用先进手段进行高效检索(2)(2)充分利用新

8、的医学文献充分利用新的医学文献循证医学的主要内容：吕卓人吕卓人 采用信息技术和逻辑方法，更精确的设采用信息技术和逻辑方法，更精确的设计、分析及临床流行病学的方法计、分析及临床流行病学的方法(1)(1)医学研究可靠性评估的指导原则医学研究可靠性评估的指导原则(2)(2)应用医学研究结果的指导原则应用医学研究结果的指导原则(3)(3)综合性文献资料的评价综合性文献资料的评价v决策的全过程为决策的全过程为“批判地评估过程批判地评估过程”，以，以能应用最新最佳的成果解决问题能应用最新最佳的成果解决问题vEBMEBM为一线医师提供为一线医师提供“渔渔”而不是而不是“鱼鱼”3.医学信息有效性的评估医学信息

9、有效性的评估吕卓人吕卓人循证医学研究方法和特点v 设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验对照临床试验(RCT)(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据，才能获得大量令人信服的有力证据v 汇总分析汇总分析(MA)(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项是将具有相同目的，相互孤立的多项RCTRCT的的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论数据中得出可靠的结论 v 系统评价系统评价(SR)(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球则按照特定的病种和疗

10、法，全面收集全球范围内质量可靠的范围内质量可靠的RCTRCT和和MAMA，综合分析，得出简明扼要的，综合分析，得出简明扼要的结论结论v RCTRCT、MAMA、SRSR作为评价某种治疗之有效性和安全性作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠最可靠的金指标的金指标吕卓人吕卓人循证医学最佳证据的结晶指南循证医学最佳证据的结晶指南“急性心肌梗死诊断与治疗指南急性心肌梗死诊断与治疗指南”（20012001）中：中：RCT 18RCT 18个个，涉及的，涉及的 RCT 18RCT 18个个“慢性心力衰竭治疗建议慢性心力衰竭治疗建议”（20022002）中：）中：RCT 31RCT 31个个，涉，涉及的及的

11、 RCT 71RCT 71个个“中国高血压防治指南中国高血压防治指南”（19991999）中：）中：RCT 11RCT 11个个，涉及，涉及的的 RCT 13RCT 13个个“中国高血压防治指南中国高血压防治指南”（修订本，（修订本，20052005）中：）中：RCT 27RCT 27个个，涉及的，涉及的 RCT 45RCT 45个个吕卓人吕卓人循证医学可带来的变化 v 原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可望改善原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可望改善“该用的没用该用的没用”或或“滥用、误用滥用、误用”的诊断和治疗方的诊断和治疗方案；以指南指导临床实践案；以指南指导临床实践v 估计将

12、节约估计将节约2020以上的医疗资源以上的医疗资源v 明显改善病人的远期疗效和生活质量明显改善病人的远期疗效和生活质量v 形成循证系列学科，为现代医学注入新的活力形成循证系列学科，为现代医学注入新的活力吕卓人吕卓人EBM推广和应用的发展阶段v EBM最主要的特征是最主要的特征是任何临床决策都必须有科学依据任何临床决策都必须有科学依据，即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心RCT的结的结果来指导临床医生的医疗实践果来指导临床医生的医疗实践v EBM推广和应用的推广和应用的第一阶段第一阶段：接受：接受RCT的证据的证据 临床经验、体会或动物实验结果的推

13、论、传统的观念临床经验、体会或动物实验结果的推论、传统的观念 临床试验的证据临床试验的证据v EBM推广和应用的推广和应用的第二阶段第二阶段：将：将RCT的结果转化为临床的结果转化为临床实践实践v 临床试验的证据临床试验的证据 指南指南 临床实践（个体化）临床实践（个体化）吕卓人吕卓人循证医学实践“五步骤”1.确定临床实践中需解决的疑难的问题确定临床实践中需解决的疑难的问题：可靠的第一手：可靠的第一手资料，仔细分析论证资料，仔细分析论证2.检索有关医学文献检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关资料，：从文献中找出并弄清相关资料，分析评价分析评价3.严格评价文献严格评价文献：应用：应用EBM质

14、量评价标准，从证据的真质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价4.应用最佳证据应用最佳证据：指导临床决策：指导临床决策5.临床实践临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平吕卓人吕卓人证据的水平证据水平 A资料来自于多项随机临床试验或汇总分析证据水平 B资料来自单项随机临床试验或多项非随机试验证据水平 C专家的意见和/或小型试验结果吕卓人吕卓人推荐强度的类别 *ESC不鼓励应用类别类别类别证据表明和证据表明和/或一致同意某措施或一致同意某措施/治疗是有益、治疗是有益、有用和有效的有

15、用和有效的类别类别有争议的证据和有争议的证据和/或对某措施或对某措施/治疗有用治疗有用/有效有效性的看法不一致性的看法不一致 类别类别a权衡证据权衡证据/观点后，倾向于有益观点后，倾向于有益/有效有效 类别类别b证据证据/观点尚不能确定其有益观点尚不能确定其有益/有效有效类别类别*证据表明或一致认为某治疗无用证据表明或一致认为某治疗无用/无效，在无效，在有些病例中还可能有害有些病例中还可能有害吕卓人吕卓人WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考可兰协作世界考可兰协作In 1992,the very first Cochrane centre was established

16、 in Oxford.1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立世界第一个考可兰中心在英国牛津成立Mission:Collecting,summarizing and disseminating evidence from organized research.世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据播临床研究的证据.Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centres and over 40 review groups world wide.至今全世界已有至今全世界已有

17、45个国个国家和地区建立了考可兰中心家和地区建立了考可兰中心Chinese national Cochrane/EBM Centre 四川成都中国国家考可四川成都中国国家考可兰及循证医学中心兰及循证医学中心中国中国Cochrane中心于中心于1999年年3月成立，中心位于四月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。川成都华西医科大学第一附属医院。第一节第一节 概概 述述循证医学典范循证医学典范1987年，年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服

18、的证据。过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其并未认识到该项治疗

19、措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命。The Cochrane Collaboration Logo The Cochrane Collaboration 标识在标识在说明一个实际由七个随机对照试验所产生说明一个实际由七个随机对照试验所产生的系统评价。的系统评价。图表提供早产孕妇随机对照试验的系统图表提供早产孕妇随机对照试验的系统评价结果。第一个试验于评价结果。第一个试验于1972年发表，试年发

20、表，试验结果透露验结果透露corticosteroid的治疗能够降的治疗能够降低婴儿因为早产所出现的并发症。低婴儿因为早产所出现的并发症。1991年年，更多试验结果也陆续发表，同时也更加，更多试验结果也陆续发表，同时也更加强这项治疗方式的说服力可减少强这项治疗方式的说服力可减少 30%到到 50%的死亡机率。的死亡机率。由于直到由于直到 1989年才有相关的系统评论年才有相关的系统评论数据及随机对照试用被出版报导，大部份数据及随机对照试用被出版报导，大部份的产科医师无从得知这项治疗方法的效用的产科医师无从得知这项治疗方法的效用，也因此许多早产儿无辜地受难及及死亡，也因此许多早产儿无辜地受难及及

21、死亡（并浪费许多无效的医疗资源）。（并浪费许多无效的医疗资源）。概念概念为什么要进行系统综述和为什么要进行系统综述和Meta分析分析目前发表的系统综述和目前发表的系统综述和MetaMeta分析存在问题分析存在问题 系统综述（系统综述（systematic review）被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。的研究证据的最佳手段。Meta分析（分析（Meta-analysis）作为系统综述中使用的一种统计方法，过去作为系统综述中使用的一种统计方法，过去2020年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。年间在医学研究领域也得到了广泛的应用

22、。一、基本概念一、基本概念系统综述系统综述 针对某个主题进行的二次研究针对某个主题进行的二次研究 在复习、分析、整理和综合针对该主题的全在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行部原始文献的基础上进行 综述过程依照一定的标准化方法综述过程依照一定的标准化方法 是循证决策的良好依据是循证决策的良好依据第一节第一节 概概 述述系统综述的主要特征系统综述的主要特征第一节第一节 概概 述述 全面收集所有有关研究全面收集所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行必要时进

23、行 Meta-Meta-分析分析(定量合成的统计方法定量合成的统计方法)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据 叙述性综述叙述性综述 系统综述系统综述 研究问题：研究问题：涉及范围较广涉及范围较广 常集中于某一问题常集中于某一问题 文献来源：文献来源：不全面不全面 明确，常为多渠道明确，常为多渠道 检索方法：检索方法：常未说明常未说明 有明确检索策略有明确检索策略 文献选择：文献选择：有潜在偏倚有潜在偏倚 有明确选择标准有明确选择标准 文献评价：文献评价：方法不统一方法不统一 有

24、严格评价方法有严格评价方法 结果合成：结果合成：定性研究定性研究 定量研究定量研究 结论推断：结论推断：有时遵循研究依据有时遵循研究依据 大多遵循研究依据大多遵循研究依据 结果更新：结果更新：不定期更新不定期更新 依据新试验定期更新依据新试验定期更新与传统文献综述的区别与传统文献综述的区别什么是什么是Cochrane Cochrane 系统评价系统评价？是是CochraneCochrane协作网协作者在协作网协作者在CochraneCochrane统统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在发表在CochraneCochrane图书馆图书馆(The C

25、ochrane(The Cochrane Library Library 光盘和因特网光盘和因特网)上。上。CochraneCochrane系统评价的特点系统评价的特点特点特点 CochraneCochrane系统评价系统评价 一般系统评价一般系统评价资料收集资料收集 较全面较全面不一定全面不一定全面质量控制措施质量控制措施 较完善较完善不一定完善不一定完善方法学方法学 较规范较规范不一定规范不一定规范不断更新不断更新 是是否否反馈意见及修正反馈意见及修正 及时及时不一定及时不一定及时 Meta分析分析Meta(after,more comprehensive,secondary)希腊词希腊词

26、 是在系统性综述时为了合并多个独立的研究结果，是在系统性综述时为了合并多个独立的研究结果，所使用的统计方法。所使用的统计方法。可以将针对同一问题的，多个独立的研究结果进可以将针对同一问题的，多个独立的研究结果进行定量分析。行定量分析。目前，国外文献常常将系统评价与目前，国外文献常常将系统评价与Meta-Meta-分析交叉分析交叉使用。使用。第一节第一节 概概 述述 狭义：只是一种定量合成的统计处理方法狭义：只是一种定量合成的统计处理方法。系统评价与Meta分析的关系 系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析）分析）是否做是否做Meta分析

27、需要视纳入研究是否有足够的相似性分析需要视纳入研究是否有足够的相似性 Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法学方法 包含有对具同质性的多个研究进行包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为分析的系统评价称为定量系统评价定量系统评价 如果纳入研究不具有同质性，则不进行如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价综述综述Meta-分析分析系统综述系统综述Meta analysis原理和基本思想原理

28、和基本思想 在用样本信息推断总体参数时，是存在在用样本信息推断总体参数时，是存在抽样误差的，并且抽样误差的大小与样本抽样误差的，并且抽样误差的大小与样本量的大小有关。量的大小有关。统计学用抽样分布的理论来描述样本统统计学用抽样分布的理论来描述样本统计量的变化规律。计量的变化规律。从一个均数为从一个均数为1.51.5，标准差为，标准差为0.70.7的正的正态总体中进行随机抽样，样本量分别为态总体中进行随机抽样，样本量分别为2020，5050，100100，200200，300300，500500，10001000，不同的，不同的样本量均进行样本量均进行2020次抽样，共得到次抽样，共得到1401

29、40个样本。个样本。分别计算每个样本的均数，标准差和标分别计算每个样本的均数，标准差和标准误。准误。由于抽样过程存在抽样误差，样本量较大时抽样由于抽样过程存在抽样误差，样本量较大时抽样误差较小。误差较小。用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为数是否相等进行检验，方差分析的结果为F=0.862,P=0.878。用这用这140个样本的信息来估计总体的均数和标准个样本的信息来估计总体的均数和标准差，差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高了。这样做的结果是提高了估计的精度。估计的精度。理想状态理想状态 我们把

30、不同作者对相同问题进行的研我们把不同作者对相同问题进行的研究可以看作从同一总体中进行抽样得到的究可以看作从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果他们都是按照相同的一个随机样本，如果他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以找到设计得到的研究结果，并且我们可以找到每一项研究的结果，这样就可以根据上面每一项研究的结果，这样就可以根据上面的原理得到一个更为可靠的结果。的原理得到一个更为可靠的结果。实际情况实际情况不同作者：不同作者：所使用的设计方案会有一定的差别，选择的实验对象有所不同，研究结果不一定都能发表到专业杂志上。因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚至是有偏性的，如阳性结果的

31、文章，以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表在专业杂志上。重复发表。认为修改数据。海量信息需要整合海量信息需要整合避免避免“只见树木不见森林只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁连接新旧知识的桥梁二、为什么要进行系统综述和二、为什么要进行系统综述和Meta分析分析第一节第一节 概概 述述学习系统评价方法的意义学习系统评价方法的意义有助于：有助于：做系统评价做系统评价/Meta-/Meta-分析分析 会看懂和使用系统评价会看懂和使用系统评价/Meta-/Meta-分析结果分析结果 会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性会鉴别证据和研究结果的

32、真伪及可靠性 会设计临床试验会设计临床试验 会做卫生技术评估会做卫生技术评估(HTA)(HTA)系统评价目的系统评价目的 定量评价某个因素是否为疾病发生的危险因素；定量评价某个因素是否为疾病发生的危险因素；增加检验效能，提供更加准确的效应量估计值及增加检验效能，提供更加准确的效应量估计值及9595CICI；对单个研究结果不一致的相关研究进行系统评价；对单个研究结果不一致的相关研究进行系统评价；对暴露率很低的因素或者发病率很低的疾病进行研究；对暴露率很低的因素或者发病率很低的疾病进行研究；检验不同研究之间的异质性，找出异质性来源；检验不同研究之间的异质性，找出异质性来源；发现研究因素之间的交互作

33、用；发现研究因素之间的交互作用；在研究某个因素与疾病的关系时，可以同时考虑其他因素在研究某个因素与疾病的关系时，可以同时考虑其他因素的影响。的影响。引引 言言三三.目前发表的系统综述和目前发表的系统综述和Meta分析存在问题分析存在问题没用纳入全部的相关研究没用纳入全部的相关研究不能提取全部相关数据不能提取全部相关数据发表偏性（发表偏性（Publication bias）only studies with positive findings published/accepted用于合并统计的临床终点定义不明确用于合并统计的临床终点定义不明确注意：注意：Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将

34、那些本分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果身有问题的研究结果，合成一个好的结果 Meta-分析仅仅是系统综述中一个部分分析仅仅是系统综述中一个部分第三节第三节 系统综述步骤和方法系统综述步骤和方法拟定研究计划拟定研究计划收集资料收集资料根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小计算各独立研究的效应大小异质性检验异质性检验敏感性分析敏感性分析总结报告总结报告一.通用统计软件中的程序：REVMAN STATA S

35、AS WinBUGS NCSS二、系统评价的制作过程 制订课题计划书（制订课题计划书（protocol)protocol)科学背景科学背景 研究目的研究目的 纳入标准和排除标准纳入标准和排除标准研究类型研究类型观察对象观察对象干预措施干预措施测量指标测量指标系统评价的制作过程 检索策略（检索策略（search strategy)search strategy)数据库的选择数据库的选择检索式的制订检索式的制订 研究方法研究方法研究的选择研究的选择质量评价标准质量评价标准 随机方法（基线状况）随机方法（基线状况）分配隐藏分配隐藏 盲法盲法 失访失访-intention to treat-inten

36、tion to treat（ITTITT分析）（依从性）分析）（依从性）系统评价的制作过程 统计分析统计分析 异质性分析（同质性分析）异质性分析（同质性分析）2检验（检验（P值，检验水准值，检验水准0.1）I2=(Q df)/Q 效应量定量分析效应量定量分析 二分类变量：二分类变量：RR、OR、RD 连续性变量：连续性变量：MD（WMD、SMD）区间估计（区间估计（95%CI）假设检验（假设检验（P值，检验水准值，检验水准0.05)系统评价的制作过程 亚组分析（亚组分析（subgroup analysis)subgroup analysis)临床异质性临床异质性方法学异质性方法学异质性 敏感性

37、分析敏感性分析(sensitivity analysis)(sensitivity analysis)低质量研究的影响低质量研究的影响不同统计学方法的影响不同统计学方法的影响 发表偏倚发表偏倚(publication bias)(publication bias)分析：漏斗分析：漏斗图（图（funnel plot)funnel plot)系统评价的制作过程 结果结果研究选择流程（图）研究选择流程（图）纳入研究特点纳入研究特点 描述描述 资料提取表资料提取表 排除研究及其原因排除研究及其原因质量评价质量评价 随机、分配隐藏、盲法、失访等等随机、分配隐藏、盲法、失访等等结果描述结果描述 统计学结果

38、统计学结果 异质性分析异质性分析 临床意义临床意义系统评价的制作过程 讨论（讨论（Discussion)Discussion)概要概要(Summary)(Summary)纳入研究的局限性纳入研究的局限性本系统评价的局限性本系统评价的局限性 结论（结论（Conclusion)Conclusion)对临床实践的意义对临床实践的意义对将来研究的意义对将来研究的意义三、怎样使用系统评价证据三、怎样使用系统评价证据 确定某系统评价的适用范围和条件确定某系统评价的适用范围和条件 评价系统评价的质量评价系统评价的质量是否进行了广泛的检索是否进行了广泛的检索是否对纳入研究进行了正确的质量评价是否对纳入研究进行

39、了正确的质量评价合并分析是否正确合并分析是否正确是否对纳入研究和本系统评价的局限性进行了是否对纳入研究和本系统评价的局限性进行了充分的分析和讨论充分的分析和讨论RevMan软件 Review Manager（简称RevMan）是国际Cochrane协作网为系统评价（systematic review）工作者所提供的专用软件，是Cochrane系统评价的一体化、标准化软件。从计算机软件的角度来看，它主要包括了Cochrane系统评价的英文字处理与Meta分析两大功能。该软件可以从网上下载，其下载地址为http:/www.cc- 4.2.10”。该软件的主要特点是可以制作和保存Cochrane系统

40、评价的计划书和全文；可对录入的数据进行Meta分析并以Metaview（森林图）的分析结果以图表形式展示；可对Cochrane系统评价进行更新；可以根据读者的反馈意见不断修改和完善。启动初次运行Revman 联系编号（contact ID）：每个综述者唯一的标识，最多不超过4个字符 姓名：名，姓Revman主窗口菜单栏菜单栏工具栏工具栏Tree viewTree view1.创建一个系统评价(数据输入前的准备)（1）建立新题目相关步骤 在“Title”信息框中输入研究的名称，如本例输入“aspirin for miocardial infarction”；在“Review no”信息框中输入系

41、统评价号，如本例输入“0001”；在“Status”三个圆钮中选择，一般情况可选择“Protocol”或“Full review”；在“Date next stage expected”信息框中输入预期完成的日期，从当前日期算起，不得大于12个月；选择“Save”（保存）按钮；相关步骤 若此时出现“Mark chang”对话框时，可用鼠标点击“Dont ask me again in this RevMan session”前的方框进行标志，如图，然后按“OK”返回“Title(New review)”对话框；在“Title(New review)”对话框中，按“Close”，关闭该对话框，返

42、回“Tree view”窗口。这时系统在“Review”图标下的“New review”分支，变成了用户定义分支名，如本例为“aspirin for miocardial infarction”。系统评价的6个部分系统评价的6个部分Cover sheet 该系统评价的封面（cover），主要包括了该系统评价题目和作者以及支助来源的一些基本的情况。Text of review 可以录入系统评价的草案、摘要以及全文。文章的框架、格式主要参照这一部分。References 该部分提供了被纳入Meta分析的研究和其他参考文献相关信息的储存位置。系统评价的6个部分Tables 各入选研究的数据经处理提取

43、后输入这里的表格以待RevMan软件计算。“Tables”是RevMan的核心部分，“References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables”中实现，请着重留意。其实只要不以电子刊物的形式发表到 Cochrane图书馆，只要搞清楚“Tables”这部分就基本上可以把文章炮制出来了。Figures 显示各文献数据经综合定量合并分析后得出的Meta分析森林图和评价文献发表偏倚的倒漏斗图（funnelplot）等。Comments and Criticisms 供作者回馈Cochrane系统评价资料库中读者的评论和建设性的评判。评价者（Reviewers）（2）定义单个研究的

44、名称 展开“References”分支及下级分支“References to studies”；选中“References to studies”的下级分支“Included studies”；按“Add”按钮后，屏幕出现如图的“Included study”对话框；Included studyIncluded studyIncluded study 在“Included study”对话框中，在“Study ID”信息框中输入纳入分析的每一个研究名称及发表的年份（可省略），然后按“OK”，每一次操作只能输入一个研究名称；如Fleiss JL的资料，共有七个纳入分析的研究，故需要重复该操作七次

45、。Included study2.建立数据表格（1）定义比较研究的名称（2）定义变量类型（3）定义分析参数（4）定义亚组分析 （1）定义比较研究的名称 展开“Tables”分支，并选择“Tables”的下级分支“Comparisons and data”，按“Add”按钮后，系统产生“Comparisons”对话框，如所示，在其“Description”信息框中定义分析的总称，如“aspirin vs placebo”，再按“OK”返回；Comparisons and data（2）定义变量类型 展开“Comparisons and data”分支，选择其下级分支“01 aspirin vs

46、placebo”，再按“Add”按钮，出现“Add outcome”对话框，如图所示，在“Add outcome”对话框中，需要使用者确定分析的数据类型，本例选择“Dichotomous”（分类资料），然后“OK”；结局结局/分类分类（Outcomes/categories）连续变量（Continuous）:要录入每组的参加人数(N),均数和标准差。二分变量（Dichotomous）:要录入每组的发生事件人数(n)和参加人数(N)。个体病人数据（Individual patient data）:要录入每组的发生事件人数(n)、参加人数(N)、观察预期值(O-E)和方差统计量。RevMan 可以

47、帮助计算某一研究的观察预期值(O-E)和方差统计量。具体做法是标记相关研究的任一格子，然后点击Calculate。方差倒数（Generic inverse variance）:要录入治疗效果的估计值，该值的标准误和每组参加人数。其他（Other）:数据按自由格式录入。（3）定义分析参数 在“Dichotomous outcome”对话框中，有“General”、“Statistical”和“Graph”三个选择卡，用户需要在此卡的“Description”信息框中定义一个分析指标的名称，如“Mortality”，还可以在“Group labels”信息框中定义需要比较的两组名称，默认名称为“T

48、reatment”和“Control”，“General”选择卡如图所示。“Statistical”和“Graph”选择卡如图所示，用户此时可以不定义这两个选卡的内容；GeneralStatisticalGraph（4）定义亚组分析 用鼠标单击用户在上一步定义的分析指标名称，如单击“Mortality”后，再按“Add”按钮，此时系统出现“Add sub-category or study”对话框，若用户不用亚组分析，可选择“Study”，若需要做亚组分析可选择“Sub-category”，选择完后按“OK”；Study or Sub-category输入分析数据输入分析数据当数据输入完毕并检

49、查无错后，可按“Save”存盘并退出数据输入界面。二数据的分析 用户输入并保存完分析数据后，只要“Analyses”按钮是黑色（而非灰色）按钮时，可用鼠标单击该按钮，即可进行数据分析。单击“Analyses”按钮后，屏幕显示如图所示分析结果的概括显示“Summary”窗口，此时用户可用鼠标单击分析名称，如本例可单击图中的“01 mortality”，使其前面出现“”符号，然后可按“Summary/Detail”图标按钮，或直接双击图中的“01 mortality”，进入分析结果的详细显示“Detail”界面，如图所示。Summary 窗口Forest plot 可以用直观的图示方法表示可以用直

50、观的图示方法表示 研究结果研究结果(线宽线宽表示其表示其95%CI)研究结果点估计值研究结果点估计值,其大小代表该研究在其大小代表该研究在Meta分析中的权重分析中的权重无效应线无效应线各个研究合并各个研究合并后的效应估计后的效应估计)Meta分析的结果在数据分析“Detail”窗口中，详细显示了Meta分析的以下内容：（1）纳入分析的数据和权重（Weight）；（2）可信区间（CI）的图示；（3）Meta分析的固定效应模型（Fixed effect model）或随机效应模型（Random effect model）的各项指标：各个独立研究的比值比（OR）及OR的95%可信区间（95%CI）