医学精品课件：从抗菌药物的优化管理到碳青霉烯的合理应用.ppt

1、从抗菌药物的优化管理到碳青霉烯的合理应用简介抗菌药物的优化管理抗菌药物的优化管理抗菌药物合理使用的方法抗菌药物合理使用的方法碳青霉烯类的合理应用碳青霉烯类的合理应用抗菌药物使用策略抗菌药物使用策略:部分解决方案部分解决方案?Dellit T,et al.Clin Infect Dis.2007;44:159-177.抗菌药物管理的首要目标抗菌药物管理的首要目标:“临床效果最佳化，同时最大限度的减少抗生素使用的临床效果最佳化，同时最大限度的减少抗生素使用的非预期效果非预期效果”提高最佳临床效果的可能性提高最佳临床效果的可能性提高优势宿主宿主 评估宿主易感性评估宿主易感性:实足年龄及生理年龄实足年

2、龄及生理年龄 存在合并症存在合并症(如营养不良如营养不良,糖尿病糖尿病,肝肝/肾功能不全肾功能不全)伴随疾病伴随疾病(如如HIV,移植移植,风湿性疾病风湿性疾病)内科内科/外科手段干预外科手段干预(如如 血液制品血液制品,药物药物,近期手术近期手术,插管插管)改变药物的处理改变药物的处理:高动态清除率高动态清除率,分布容积分布容积,肾功能不全肾功能不全(如如 CRRT)Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30 提高最佳临床效果的可能性提高最佳临床效果的可能性提高优势宿主宿主病原菌病原菌Nicolau DP Am J Man Care 19

3、98:4(10 Suppl)S525-30 关注的致病菌:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSA 肠球菌肠球菌 耐万古霉素耐万古霉素 肠杆菌肠杆菌 产产ESBL,碳青霉烯酶碳青霉烯酶 铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌 更高的更高的 MICs 多重耐药菌，极端耐药菌多重耐药菌，极端耐药菌 提高最佳临床效果的可能性提高最佳临床效果的可能性提高优势 宿主宿主病原菌病原菌药物药物Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30 选择使用对病原体敏感的抗生素选择使用对病原体敏感的抗生素 “S”=SuccessKollef,et al.Chest

4、.1999;115:462-474.Toubes,et al.Clin Infect Dis.2003;36:724-730.Engemann,et al.Clin Infect Dis.2003;36:592-598.Pelz,et al.Intensive Care Med.2002.28:692-697.Lodise,et al.Clin Infect Dis.2002;34:922-929.Song,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:251-256.抗生素的合理使用抗生素的合理使用改善预后=减少:医院和感染相关死亡率医院和感染相关死

5、亡率 感染相关发病率感染相关发病率 住院时间住院时间 抗生素使用天数抗生素使用天数 住院费用住院费用Mortality(%)Rello et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200;Alvarez-Lerma.Intensive Care Med 1996;22:387394Ibrahim et al.Chest 2000;118:146155;Luna et al.Chest 1997;111:676685Garnacho-Montero et al.Crit Care Med 2003;31:27422751;Valls et al.Che

6、st 2003;123:16151624重症感染病人起始不恰当治疗和死亡率的关系抗菌药物的优化管理抗菌药物的优化管理抗菌药物合理使用的方法抗菌药物合理使用的方法碳青霉烯类的合理应用碳青霉烯类的合理应用抗生素合理使用的方法3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients2DDoseDuration2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage+Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases

7、2011,24(suppl 1):S21S31开始抗生素治疗的指征和最佳时机开始抗生素治疗的指征和最佳时机Julien Textoris et al.Expert Rev.Anti Infect.Ther.9(1),97109(2011)下列患者怀疑感染时：下列患者怀疑感染时：l血流动力学不稳定血流动力学不稳定l神经系统症状神经系统症状l中性粒细胞减少中性粒细胞减少l脾切除术脾切除术稳定患者出现严重稳定患者出现严重VAP稳定患者明确有感染时稳定患者明确有感染时稳定患者可疑感染时稳定患者可疑感染时开始恰当抗感染治疗时间开始恰当抗感染治疗时间 2154 例例 开始恰当抗感染治疗时间是生存开始恰当抗

8、感染治疗时间是生存率的预测指标率的预测指标 第一小时内开始恰当抗感染治疗第一小时内开始恰当抗感染治疗的生存率的生存率79.9%随后的随后的6小时内，每延误小时内，每延误1小时，小时，生存率平均减少生存率平均减少7.6%只有只有50%的病人在最初的病人在最初6小时内接小时内接受了恰当治疗受了恰当治疗Crit Care Med.2006;34:1589-96Survival fractionCumulative effective antimicrobial initiationFraction of total patientsTime from hypotension onset(hrs)0-

9、0.490.5-.992-2.991-1.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.9936Odds ratio of death Time from hypotension onset(hrs)2-2.991-1.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.9936100101不恰当治疗经常归咎于抗生素的耐药不恰当治疗经常归咎于抗生素的耐药 存在抗生素耐药时更易出现不恰当的治疗存在抗生素耐药时更易出现不恰当的治疗 细菌对抗生素的耐药也常常与不恰当的治疗相关细菌对抗生素的耐药也常常与不恰当的治

10、疗相关Adapted from Kollef MH.Clin Infect Dis.2000;31(suppl 4):S131S138.不恰当治疗不恰当治疗(%)010203040不动杆菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金葡菌金葡菌其他其他肺炎克雷伯肺炎克雷伯院内感染G-菌占71%，依次为大肠、肺克、铜绿和不动G-71%n=31002G+29%n=12668大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌不动杆菌不动杆菌肠杆菌肠杆菌汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.掌握病原菌 49120-3.3%1.7%45560-11.1%1.8%41630

11、-42.2%17.8%菌株数菌株数检出率范围检出率范围总检出率总检出率铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌鲍曼鲍曼不动杆菌不动杆菌克雷伯克雷伯菌属菌属2009年泛耐药菌株的检出率年泛耐药菌株的检出率泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.493321.7-70.8%41.4%799233.3-78.5%56.5%6930-33.3%16.0%菌株数菌株数检出率范围检出率范围总检出率总检出率肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌 奇异奇异变形杆菌变形杆菌 大肠大肠埃希菌埃希菌

12、产产ESBLs是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.2009年年ESBLs的检出率的检出率10年来中国ESBL的发生率%Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904 yearMOHNARIN 2009-2010监测中 ESBL发生率发生率%MOHNARIN 2009-2010,李耘、吕媛等,中华检验医学杂志,

13、2012,Vol35.No1,6787ESBL流行病学的改变流行病学的改变中国美罗培南敏感性监测Chinese Meropenem Susceptibility Surveillance（CMSS）2003、2004、2006、2008、2010年,全国13家教学医院，已经进行5个年度的监测 CMSS2010的折点判定依照CLSI 2011年文件M100-S21规定的折点进行CMSS2010研究方法研究方法 MIC测定：药敏试验按照CLSI推荐的琼脂稀释法测定美罗培南等多种抗菌药物对所有收集菌株的MICs值。敏感（S）、中介（I）或耐药（R）的判定依照CLSI 2011年文件M100-S21规

14、定的折点进行。CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904抗菌药物肠杆菌科绿脓、不动、洋葱等非发酵菌敏感中介耐药敏感中介耐药头孢他啶481681632头孢噻肟124816-3264头孢曲松124816-3264厄他培南0.250.51248美罗培南1244816亚胺培南1244816CMSS2010标本来源标本来源呼吸道标本比例降为25.4%CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904CMSS2010菌株分布菌株分布 菌株：13所医院收集到革兰氏阴性杆菌1259株，其中：铜绿假单胞菌185株产气肠杆菌5

15、6株鲍曼不动杆菌180株洋葱伯克霍尔德菌48株大肠埃希菌173株摩根摩根菌43株阴沟肠杆菌173株普通变形杆菌17株肺炎克雷伯菌170株琼氏不动杆菌1株弗劳地柠檬酸杆菌81株布氏柠檬酸杆菌1株奇异变形杆菌65株杨氏柠檬酸杆菌1株粘质沙雷菌65株CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904各家医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中各家医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的发生率（的发生率（CMSS2010）医院代码大肠埃希菌肺炎克雷伯菌ESBL阳性菌株数合计%ESBL阳性菌株数合计%BJ81361.5%41330.8%CQ61346.2%31323.1%F

16、Z101376.9%51338.5%GDR61346.2%41330.8%GDZ101376.9%61346.2%JS71353.8%81361.5%PU91369.2%21315.4%SH101376.9%61346.2%SX121675.0%91369.2%SY61346.2%61346.2%TJ61346.2%41330.8%WH121485.7%91369.2%ZJ41330.8%31421.4%合计10617361.3%6917040.6%CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904l 碳青霉烯不被ESBL水解l 最小的接种效应l 碳青霉

17、烯治疗产ESBL的感染，成功率一直保持在80以上，没有其他类药物的疗效超过碳青霉烯的。Paterson CID 2004;Bhavnani DMID 2006;Zanetti AAC 2003多项国际权威指南强力推荐多项国际权威指南强力推荐 产产ESBLs的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌经验用药首选碳青霉烯类，经验用药首选碳青霉烯类，如如美平美平 产产AmpC酶的革兰阴性菌酶的革兰阴性菌经验用药首选碳青霉烯类经验用药首选碳青霉烯类(如如美平美平)或四代头孢菌素或四代头孢菌素 产超级广谱产超级广谱-内酞胺酶内酞胺酶(SSBL)的革兰阴性菌的革兰阴性菌碳青碳青霉烯类霉烯类(如如美平美平)是唯一可靠、有

18、效的药物是唯一可靠、有效的药物 2008年最新推荐：基于耐药的抗生素选择Nicasio,AM et al.pharmacother 2008;28:235-49 抗菌药物的优化管理抗菌药物的优化管理抗菌药物合理使用的方法抗菌药物合理使用的方法碳青霉烯类的合理应用碳青霉烯类的合理应用1.控制病灶控制病灶2.充分的液体复苏充分的液体复苏3.恰当的初始抗菌药物治疗恰当的初始抗菌药物治疗不恰当的抗感染治疗不恰当的抗感染治疗:是重症患者住院死亡的危险因素是重症患者住院死亡的危险因素(n=2000)Kollef MH,et al.Chest 1999;115:462-474.655(32.8%)infec

19、ted169(25.8%)inappropriate treatmentInappropriate antimicrobial treatmentAppropriate antimicrobial treatment恰当抗感染治疗对生存率的影响恰当抗感染治疗对生存率的影响基于脓毒症亚组流调分析基于脓毒症亚组流调分析Kumar A et al.Chest 2009;136:1237-1248恰当抗感染治疗对生存率的影响恰当抗感染治疗对生存率的影响基于脓毒症感染性疾病亚组的分析基于脓毒症感染性疾病亚组的分析Kumar A et al.Chest 2009;136:1237-1248Micek ST

20、,et al.Antimicrob Agents Chemother.2010;54(5):1742-1748.经验性抗感染联合治疗经验性抗感染联合治疗有助于改善有助于改善GNB导致脓毒症患者的预后导致脓毒症患者的预后Micek ST,et al.AAC 2010;54:1742.碳青霉烯类主要品种 在全球上市的碳青霉烯在全球上市的碳青霉烯1 1：亚胺培南：亚胺培南：19861986美罗培南：美罗培南：19951995厄他培南：厄他培南：20012001多利培南：多利培南：2007(2007(中国未上市中国未上市)只在东亚市场上市的碳青霉烯只在东亚市场上市的碳青霉烯2 2：帕尼培南帕尼培南/倍

21、他米隆：倍他米隆：19931993，日本、中国、韩国，日本、中国、韩国比阿培南：比阿培南：20022002，日本、中国、韩国，日本、中国、韩国1.1.ZhanelZhanel GG Drugs 2007;67:1027-1052 GG Drugs 2007;67:1027-10522.2.BasettiBasetti M M CurrCurr Med Med ChemChem 2009;16:564-575 2009;16:564-575对-内酰胺酶的稳定性 碳青霉烯类对质粒介导的超广谱-内酰胺酶、染色体及质粒介导的头孢菌素酶(AmpC酶)高度稳定；可被金属-内酰胺酶水解灭活，造成碳青酶烯类抗

22、生素耐药；美平对美平对G-G-菌覆盖广、敏感率高菌覆盖广、敏感率高常见细菌常见细菌敏敏 感感 率率（%）美平亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦大肠杆菌大肠杆菌98.898.368.2肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌93.593.574.1奇异变形杆菌奇异变形杆菌10070.8100阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌99.498.876.0弗劳地柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌98.893.887.7粘质沙雷菌粘质沙雷菌10098.593.8摩根摩根菌摩根摩根菌97.711.697.7铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌74.171.970.8洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌72.931.2鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌35.637.228.990%

23、/非常好70%90%/尚可70%/较差敏感率敏感率/抗菌活性抗菌活性CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904对对G-菌的菌的MIC90 值对比值对比CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904与亚胺培南相比，美平对革兰阴性菌的抗菌活性更强。与亚胺培南相比，美平对革兰阴性菌的抗菌活性更强。抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率（CMSS2010）抗菌药物大肠埃希菌（173株）R%I%S%MIC90MIC 范围美平美平1.2098.80.064.004-64亚胺培南1.7098.30.

24、25.032-64厄他培南8.15.286.70.5.008-64头孢吡肟1517.367.632.016-512头孢他啶31.2464.732.032-512头孢噻肟64.70.634.7256.016-512头孢哌酮/舒巴坦13.917.968.264.064-256哌拉西林/他唑巴坦42.393.68.5-256环丙沙星65.30.634.132.008-32黏菌素0.6099.40.25.125-16阿米卡星5.8094.28.125-512米诺环素35.310.454.332.5-128对大肠埃希菌，美平的对大肠埃希菌，美平的MICMIC9090比亚胺培南低比亚胺培南低4 4倍，抗菌

25、活性更强倍，抗菌活性更强CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904中国中国13家教学医院大肠杆菌的敏感性变迁家教学医院大肠杆菌的敏感性变迁（CMSS)Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：头孢哌酮/舒巴坦美平对大肠杆菌持续保持高敏感性美平对大肠杆菌持续保持高敏感性CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904抗菌药物对肺炎克雷伯菌的敏感率抗菌药物对肺炎克雷伯菌的敏感率（CMSS2010）抗菌药物肺炎克雷伯菌（170株）R%I%S%MIC90MIC 范围美平美平5.90.693.50.0

26、64.016-64亚胺培南5.31.293.50.5.064-64厄他培南8.25.985.90.5.008-64头孢吡肟12.410.677.132.016-512头孢他啶24.15.370.6128.064-512头孢噻肟44.73.551.8128.016-512头孢哌酮/舒巴坦14.711.274.164.064-256哌拉西林/他唑巴坦11.21.887.1256.5-256环丙沙星294.166.932.008-32黏菌素1.8098.20.5.125-16阿米卡星1009016.25-512米诺环素2914.256.8641-256对肺炎克雷伯菌对肺炎克雷伯菌,美平的美平的MIC

27、MIC9090比亚胺培南低比亚胺培南低8 8倍倍,抗菌活性更强抗菌活性更强CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：头孢哌酮/舒巴坦中国中国13家教学医院肺炎克雷伯菌的敏感性变迁家教学医院肺炎克雷伯菌的敏感性变迁（CMSS)CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,89790416株碳青霉烯不敏感的肠杆菌科菌株株碳青霉烯不敏感的肠杆菌科菌株对抗菌药物的敏感和耐药情况对抗菌药物的敏感和耐药情况抗菌药物%R%I%SMIC50MIC90MIC 范围美罗培南81.

28、218.808642-64亚胺培南87.512.5016642-64厄他培南1000064642-64头孢吡肟87.5012.52562561-512头孢他啶93.806.22562561-512头孢噻肟100002562568-512头孢哌酮/舒巴坦93.806.225625616-256哌拉西林/他唑巴坦81.26.212.52562564-256环丙沙星87.5012.53232.25-32黏菌素12.5087.50.2516.125-16阿米卡星50050162561-512米诺环素43.831.22582562-256来自血、尿、腹水和伤口的标本CMSS 2010,王辉等,中华检验医

29、学杂志,2011,Vol34.No10,897904肠杆菌科细菌在新旧两种折点下对碳青霉烯类肠杆菌科细菌在新旧两种折点下对碳青霉烯类药物的敏感性比较药物的敏感性比较菌株名称美平亚胺培南厄他培南敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率S21 S20 S21 S20 S21 S20 S21 S20 S21 S20 S21 S20布氏柠檬酸杆菌100 10000100 10000010000弗氏柠檬酸杆菌98.8 1000093.8 1001.2065.4 93.8212.5杨氏柠檬酸杆菌100 10000100 10000010000产气肠杆菌100 10000100 1000076.8 1008.9

30、0阴沟肠杆菌99.4 1000098.8 1000.606996.5 22.21.8大肠埃希菌98.8 98.8 1.20.6 98.3 99.4 1.70.6 86.7 98.88.11.2肺炎克雷伯菌93.5 95.9 5.94.1 93.5 95.3 5.34.7 85.9 92.98.27.1摩根摩根菌97.7 97.7 2.3011.6 88.4 69.8 2.3 97.7 97.72.32.3奇异变形杆菌100 1000070.8 100200100 10000普通变形杆菌100 1000070.6 100 11.80100 10000粘质沙雷菌100 1000098.5 1000

31、093.8 1001.50CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904 5个年度对3420株肠杆菌科细菌MIC（CMSS2003-2010）MIC50 MIC90亚胺培南 0.25 2美平 0.032 0.125NS:0.9-1.8%NS:0.9-11.3%美 平CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904抗菌药物对铜绿假单胞菌的敏感率抗菌药物对铜绿假单胞菌的敏感率（CMSS2010）抗菌药物铜绿假单胞菌（185株）R%S%MIC50MIC90美平美平20.574.1132亚胺培南25.971.9432

32、头孢吡肟1373.5232头孢他啶16.879.5264头孢哌酮/舒巴坦22.270.88128哌拉西林/他唑巴坦20808256环丙沙星23.274.10.2532阿米卡星13.585.94256米诺环素-32128黏菌素0.598.411CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：头孢哌酮/舒巴坦中国中国13家教学医院铜绿假单胞菌的敏感性变迁家教学医院铜绿假单胞菌的敏感性变迁（CMSS)CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904对亚胺培南对亚

33、胺培南耐药，但对耐药，但对美平敏感的美平敏感的菌株菌株美罗培南和亚胺培南对美罗培南和亚胺培南对733株绿脓杆菌的株绿脓杆菌的MIC（CMSS2003-2010）美平亚胺培南CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904抗菌药物对鲍曼不动杆菌的敏感率抗菌药物对鲍曼不动杆菌的敏感率（CMSS2010）抗菌药物鲍曼不动杆菌（180株）R%S%MIC50MIC90美平美平62.835.61664亚胺培南61.737.23264头孢吡肟66.1253264头孢他啶72.225.664256头孢哌酮/舒巴坦39.428.93264哌拉西林/他唑巴坦71.124.

34、4256256环丙沙星76.723.33232阿米卡星64.435.6256256米诺环素32.247.8816黏菌素2.297.811CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：头孢哌酮/舒巴坦中国中国13家教学医院鲍曼不动杆菌的敏感性变迁家教学医院鲍曼不动杆菌的敏感性变迁（CMSS)CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904抗菌药物对洋葱伯克霍尔德菌的敏感率抗菌药物对洋葱伯克霍尔德菌的敏感率（CMSS2010）抗菌药物洋葱伯克霍尔德菌（48株

35、）R%S%MIC50MIC90美平美平22.972.9464亚胺培南-3264头孢吡肟-864头孢他啶10.479.2464头孢哌酮/舒巴坦35.431.232256哌拉西林/他唑巴坦-4256环丙沙星-232阿米卡星-64256米诺环素27.170.8232黏菌素-1616CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904 选择使用对病原体敏感的抗生素选择使用对病原体敏感的抗生素 “S”=Success恰当的抗生素治疗恰当的抗生素治疗可是：可是：When “S”成功成功 解决方案是什么解决方案是什么?不使用有怀疑的药物不使用有怀疑的药物 降低折点降低折

36、点 正确的剂量和给药方法正确的剂量和给药方法抗菌药物优化管理抗菌药物优化管理:补充策略补充策略教育教育 对任何计划都是最重要的对任何计划都是最重要的指南和临床路径指南和临床路径 能改善抗生素使用能改善抗生素使用联合治疗联合治疗 推荐常规用于预防耐药发生依据不足推荐常规用于预防耐药发生依据不足降阶梯治疗降阶梯治疗 能减少抗生素使用并节约费用能减少抗生素使用并节约费用剂量优化剂量优化 抗生素管理的一个重要组成部分抗生素管理的一个重要组成部分静脉静脉-口服转换口服转换 能减少住院时间及卫生保健费用能减少住院时间及卫生保健费用Guidelines for Developing an Instituti

37、onal Program to Enhance Antimicrobial Stewardship:Clin Infect Dis.2007;44:159-77.没有达到药效学目标的 in 16/19(84%)u8/16(50%)：致病菌对经验性治疗药物耐药u8/16(50%)：敏感但非最理想治疗6/8 致病菌MIC值位于折点上2/8 致病菌MIC比折点低1个稀释度Mohr JF,et al.Diagn Micro Infect Dis 2004;48:125-30.对于重症患者我们是否使用了有效的剂量进行经验性治疗MODS的病理生理改变及对药物表的病理生理改变及对药物表观分布容积和清除率的影

38、响观分布容积和清除率的影响 脓毒血症介导的血流量改变可能严重影响药物向组脓毒血症介导的血流量改变可能严重影响药物向组织输送织输送 肾功能不全和肝功能不全的高发生率肾功能不全和肝功能不全的高发生率 脓毒血症起始相脓毒血症起始相,表观分布容积和清除率增加常见表观分布容积和清除率增加常见,药物剂量必须调整药物剂量必须调整 负荷量尤其适用于水溶性抗生素，其表观分布容积负荷量尤其适用于水溶性抗生素，其表观分布容积在这种情况下明显增加在这种情况下明显增加 由于体液、结缔组织及肌肉增加，肥胖患者水溶性由于体液、结缔组织及肌肉增加，肥胖患者水溶性抗生素表观分布容积增加。因此考虑初始药物剂量抗生素表观分布容积增

39、加。因此考虑初始药物剂量时必须考虑到肥胖这个因素。时必须考虑到肥胖这个因素。ICU脓毒血症患者脓毒血症患者-内酰胺抗生素内酰胺抗生素表观分布容积的改变表观分布容积的改变Joao Goncalves-Pereira,et al.Critical Care 2011,15:R206 正确的给药剂量正确的给药剂量治疗成功率美平 给药剂量铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌0.5g q8h65.9%44.0%0.5g q6h70.0%48.0%1g q8h72.4%50.6%2g q8h77.9%55.5%正确的给药剂量正确的给药剂量铜绿假单胞菌治疗成功率ICU(307)Non-ICU(473)亚胺培南0.5g

40、q6h60.6%73.8%1g q8h60.7%73.4%美平0.5g q6h68.1%81.4%1g q8h69.8%83.0%2g q8h74.0%86.8%Roberts JA et al.Int J Antimicrob Agents.2011;37(3):225-29 总结总结恰当的药物恰当的药物合适的剂量合适的剂量适宜的疗程适宜的疗程正确的开始和结束正确的开始和结束:降阶梯降阶梯&短疗程短疗程 早期，广谱经验性治疗早期，广谱经验性治疗根据当地病原谱和药敏结果选择抗菌药物根据当地病原谱和药敏结果选择抗菌药物优化抗生素使用优化抗生素使用(正确的剂量正确的剂量)保证早期最有效治疗保证早期最有效治疗 维持有效性并降低耐药风险维持有效性并降低耐药风险治疗早期考虑患者状况及培养结果治疗早期考虑患者状况及培养结果适当降阶梯或停用抗生素适当降阶梯或停用抗生素尽可能短疗程用药尽可能短疗程用药 避免无效治疗所节省的费用远远超过抗生素治疗的费用避免无效治疗所节省的费用远远超过抗生素治疗的费用Niederman MS.Semin Respir Crit Care Med.2006:27:45-50,Nicolau DP.Critical Care 2008;12(Suppl 4):1-5.谢谢！谢谢！