大学精品课件：骨髓形态学幻灯2014（北医大八年制）.ppt

1、 血液细胞形态检查中日医院检验科沈军一、红细胞形态检查 正常红细胞形态：双凹盘形，大小较一致，平 均直径7.5微米，中心淡染区小于细胞直径的1/3。1.红细胞大小异常 1)小红细胞：IDA 2)大红细胞：巨幼贫、MDS 3)巨红细胞：叶酸、B12缺乏所致的巨幼贫 4)红细胞大小不均2.红细胞形态异常1)球形红细胞：遗传球、自溶贫、新生儿溶血2)椭圆形红细胞：遗传3)靶形红细胞：地贫、异常Hb病、IDA4)泪滴形红细胞：mf5)棘形红细胞：脂蛋白缺乏症、肝病、肾病6)红细胞形态不整：盔形、哑铃形、三角形等 7）红细胞碎片：溶血 8）口形红细胞：遗传9)红细胞缗钱状：MM、巨球蛋白血症3.红细胞染

2、色反应异常1)正常色素性红细胞：正常人、AA2)低色素性红细胞：IDA、地贫3)高色素性红细胞：巨幼贫4)嗜多色性红细胞：溶贫5)嗜碱性红细胞：溶贫4.红细胞中出现结构异常1)嗜碱性点彩：（核糖体聚集、变性）铅中毒、溶贫2)豪周小体：（核残余物）溶贫、巨幼贫、M6、MDS3)卡博环：溶贫、巨幼贫4)有核红：增生性贫血、MDS、白血病、mf 5）疟原虫：环状体 疟原虫大滋养体 疟原虫裂殖体 疟原虫配子体二、白细胞形态检查白细胞包括成熟粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。1.中性粒细胞的核象变化1)核左移：中性杆状核增多，偶见早、中、晚幼粒，多见于细菌感染，中性粒细胞常出现明显中毒颗粒、空泡变性、内外浆。

3、2)核右移：5叶以上的中性粒细胞超过3%2.中性粒细胞的中毒性改变1)中毒颗粒2)空泡形成：由于脂肪变性，染色时被有机溶剂溶解所致3)核变性：固缩、溶解、碎裂4)内外浆5).假性Pelger-Huet畸形：成熟中性粒细胞核分叶障碍，常见于MDS。6).棒状小体：亦称AuerS小体，只存在于原、早幼粒或原单核细胞浆内，常见于粒系或单核系急性白血病 异型淋巴细胞一般有特殊的含义，也称异型淋巴细胞一般有特殊的含义，也称DowneyDowney细胞，大小细胞，大小15-30um15-30um。一般指。一般指在病毒感染或过敏原刺激下出现的外周血在病毒感染或过敏原刺激下出现的外周血中的淋巴细胞增生并发生异

4、常形态变化的细胞中的淋巴细胞增生并发生异常形态变化的细胞，大多来源于，大多来源于T T淋巴细胞，是人体对病原体入侵后所作出的一种免疫反应。淋巴细胞，是人体对病原体入侵后所作出的一种免疫反应。异型淋巴细胞增高常见于传染性单核细胞增多症，也见异型淋巴细胞增高常见于传染性单核细胞增多症，也见于病毒性肝炎、风疹等病毒性疾病。于病毒性肝炎、风疹等病毒性疾病。5.异型淋巴细胞概念及临床意义异型淋巴细胞概念及临床意义v异型淋巴细胞增高常见于传染性单核细胞增异型淋巴细胞增高常见于传染性单核细胞增多症多症，也见于病毒性肝炎、风疹等病毒性疾，也见于病毒性肝炎、风疹等病毒性疾病。病。v病人末梢血中出现大量异型淋巴细

5、胞。可达病人末梢血中出现大量异型淋巴细胞。可达10-20%10-20%或更高。正常人血液中可在或更高。正常人血液中可在3%3%以下。以下。有泡沫型，不规则型，幼稚型有泡沫型，不规则型，幼稚型等。等。异型淋巴细胞异型淋巴细胞概念及临床意义概念及临床意义异型淋巴细胞异型淋巴细胞异型淋巴细胞异型淋巴细胞异型淋巴细胞异型淋巴细胞异型淋巴细胞三、血小板形态检查1.血小板大小异常：ITP2.灰色血小板：缺乏血小板颗粒3.血小板分布异常：ET、PV患者血小板明显增多，成堆出现；血小板无力症患者血小板不能聚集呈散在分布。骨髓细胞学检查骨髓组成骨髓组成v造血微环境：网状组织、血管系统、神经系统、基质（基质细胞包

6、括成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等）v各阶段血细胞：增殖、分化、成熟（红系、粒系、巨核、淋巴、单核、浆细胞六大系列）v骨髓特有细胞：网状、组酸、组碱、成骨、破骨 血细胞生成血细胞生成v造血干细胞：自我更新、多向分化、（数量、功能恒定）v三个连续阶段：造血干细胞、造血祖细胞、形态上可辨认的各系原始幼稚细胞。v造血干细胞：全能干细胞：1）髓系干细胞 2）淋巴系干细胞骨髓检查适应症及注意问题骨髓检查适应症及注意问题 （一）适应症：v确定诊断某些造血和非造血系统疾病：各种白血病 （分型、治疗方案选择、观察疗效、判断预 后）、MM、恶组、骨髓转移癌、类脂质沉积 病、AA、巨幼贫、典型IDA、疟

7、疾、黑热病等。v辅助诊断某些造血疾病：溶贫、ITP、IDA、脾亢、MPD等。v用于鉴别诊断：不明原因发热、肝脾肿大、淋巴结 肿大、骨痛等。（二）注意问题：1.多部位骨穿：慢性AA、MM、恶组、骨髓转移癌。2.干抽：Mf、某些白血病、MDS、AA、骨髓转移癌。3.血友病禁忌。骨髓穿刺术方法骨髓穿刺术方法v穿刺部位：髂后上棘（首选）、胸骨、髂前上棘。v体位：侧卧（髂后）、仰卧（胸骨、髂前）。v消毒：带无菌手套，铺洞巾，局麻。v穿刺（胸骨注意针的长度1cm，角度40度）。v拔针芯，注射器（20ml）抽骨髓（0.10.2ml）。v涂片。v拔针、纱布固定、按压。骨髓穿刺技术注意事项骨髓穿刺技术注意事项v

8、出血倾向（血友病禁忌）v进针深度1.5cmv抽吸量0.2mlv涂片速度：30度角合适，角度大过厚，角度小过薄。v涂片要求：头、体、尾分明，便于观察各类型细胞，取材良好的骨髓，易见骨髓小粒。骨髓检查内容与方法骨髓检查内容与方法 骨髓涂片染色 瑞士染色或瑞士吉姆萨染色 骨髓涂片显微镜检查 (1)肉眼：取材良好的标本就可见骨髓小 粒，少量脂肪小滴，涂片长短厚 薄适宜；（2）低倍镜：观察取材、涂片、染色情况 （瑞士吉姆萨染色）A 是否稀释（观察骨髓特有细胞）B 增生程度（有核细胞与成熟红细胞比例，5级 法分级）增生程度判断增生程度判断 骨髓增生程度 红细胞：有核细胞之比约为 常见原因骨髓增生极度活跃

9、1：1 白血病、红白血病等 骨髓增生明显活跃 10：1 白血病、增生性贫血等 骨髓增生活跃 20：1 正常骨髓、某些贫血等 骨髓增生减低 50：1 某些骨髓增生不良性疾病 骨髓增生极度减低 300：1 急性再生障碍性贫血介于两级之间的，划为上一级。增生极度活跃增生明显活跃增生活跃增生减低增生重度减低C 巨核细胞（数量、成熟度、产板功能、形态）D 异常细胞（涂片边缘、片尾、小粒周 围）（3）油镜 1）有核细胞分类计数：选小粒丰富，细胞 形态容易辨认的地方连续计数200或500个有核细胞，各系不同阶段细胞（巨核单独计数，分裂、退化或破碎细胞不计），粒：红24：1）。2）观察细胞形态：形态有无异常；

10、有无异常细胞；有无寄生虫；正常骨髓象正常骨髓象正常骨髓象的增生程度为增生活跃。粒系细胞约占总有核细胞的4060，其中原粒细胞2，早幼粒细胞5，中性中幼粒细胞和晚幼粒细胞各15，杆状核粒细胞的百分率高于分叶核粒细胞，嗜酸性粒细胞5，嗜碱性粒细胞1，细胞形态及染色基本正常。幼红细胞约占20左右，其中原红细胞1，早幼红细胞5，中幼红细胞和晚幼红细胞约占10，细胞形态染色基本正常。成熟红细胞大小、形态、染色大致正常。M：E比值约为24：1，平均为3：1。淋巴细胞约占20，小儿可达40，均为成熟 淋巴细胞。单核细胞4，浆细胞5：1）：粒系增高或红系减低，如白血病、类白血病反应、纯红AA。减低（2：1）：

11、粒系减低或红系增多，如粒细胞减少症、红细 胞增多症、IDA、巨幼贫、溶贫、M6、PV。v粒系增多：白血病，类白血病反应；减低：AA、粒细胞减少症、粒缺、急性造血停滞；v红系增多：增生性贫血、巨幼贫、M6、溶贫、IDA、PV；减少：AA、纯红AA；v淋巴系绝对增多：ALL、CLL、NHL、传单、百日咳、结核；相对增多：AA、粒减或粒缺；v单核系 增多（1）血液病：M5、M4、MDS、CMML、恶组、NHL；（2）感染：活动性结核、疟疾、粒缺；（3）风湿免疫病：SLE、RA（类风湿）；（4）其他：肿瘤、肝硬化、药物反应；v浆细胞系v 增多 （1）浆细胞恶性增生：MM、浆白、重链病；（2）浆细胞良性

12、增生：慢性炎症及感染、风湿病、肿 瘤、过敏、AA、粒缺、寄生虫感染；v巨核系 1）增多：ITP、MPD、M7、全髓白血病；2）减少：AA、急性非巨核性白血病、M f，化学或药物 中毒、放射病。血象是骨髓象的延续，二者相互参照，有助于做出明确的诊断：白血病时，髓内大量低分 化白血病细胞划分系统有困难，此时可根 据血象中分化较好的细胞推测其原始细胞 系列归属。有助于鉴别诊断：血象相似，骨髓相变化显著不 同：非白血性白血病与AA；骨髓相无明显变化，血象变化显 著：传单；骨髓相变化显著，血象无明显变 化：MM、戈谢病、尼曼匹克病；有助于判断疗效：AL骨髓中原幼15%常见于 铁粒幼细胞性贫血、MDSRA

13、S IDA（内外铁均减少或消失）外 铁内 铁v细胞大小:大 小v细胞浆:少 多 颗粒由无到有，由少到多v细胞核:由大到小，RBC的核消失。v人为的分为：原始，幼稚，成熟三个阶段v粒系/红系的幼稚阶段又分：早，中，晚三个时期血细胞的成熟演变规律血细胞的成熟演变规律v原始红细胞-早幼红细胞-中幼红细胞-晚幼红细胞（脱核）-网织红细胞-成熟红细胞v有核红细胞（幼稚红细胞）是指：原始红细胞 /早幼红细胞 /中幼红细胞 /晚幼红细胞v从原始红细胞成熟到网织红细胞72hv核由大-小-脱核后,无核v胞浆无特殊颗粒v正常有核红细胞仅见于骨髓，成熟后进入血液循环v病理和应激状态下有核红细胞释放入血流数量增多红细

14、胞系统红细胞系统分化和成熟中血细胞的大小分化和成熟中血细胞的大小原始红细胞原始红细胞早幼红细胞早幼红细胞中幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞晚幼红细胞正在脱核的晚幼红细胞正在脱核的晚幼红细胞正常网织红细胞正常网织红细胞正常红细胞正常红细胞正常有核红细胞大小和各成熟阶段正常有核红细胞大小和各成熟阶段幼红细胞的核分裂象幼红细胞的核分裂象产生于骨髓，原始粒细胞-早幼粒细胞-中 幼粒细胞-晚幼粒细胞-杆状核粒细胞-分 叶核粒细胞 中幼期分为嗜酸性，嗜碱性，嗜中性粒细胞。胞体由大-小，但早幼粒例外，最大。核从圆形-卵圆形-肾形-杆状-分叶 胞内颗粒从无-有 过氧化物酶染色阳性粒细胞系统粒细胞系统原始粒细胞早幼

15、粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞中性杆状核粒细胞中性杆状核粒细胞中性分叶核粒细胞中性分叶核粒细胞嗜酸性分叶核粒细胞嗜酸性分叶核粒细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞特点正常骨髓中淋巴细胞很少，主要产生于淋巴组织原始淋巴细胞-幼稚淋巴细胞-淋巴细胞胞体较规则，核浆比例始终高胞核较规则，光滑团块状大小7-18um，大淋巴细胞12-18um，小淋巴细胞7-10um过氧化物酶染色阴性胞浆内有嗜天青颗粒淋巴细胞原始淋巴细胞幼稚淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞特点特点来源于单核-巨噬细胞系统原始单核细胞-幼稚单核细胞-单核细胞胞体大，外形不规则大小12-25um,正常血液中最大的细胞胞核从圆形到不规则，可有扭曲、折叠胞浆内可有

16、细小嗜天青颗粒单核细胞在血液内1-2天，通过血管壁进入组织，称组织细胞，吞噬物体后称巨噬细胞，在组织内存活60天以上吞噬功能是单核细胞最重要的功能组织细胞比单核细胞巨噬功能更强单核细胞单核细胞原单核细胞幼单核细胞单核细胞单核细胞特点巨核细胞产生于骨髓，是产生血小板的早期细胞原巨核细胞-幼巨核细胞-颗粒型巨核细胞-产血小板型巨核细胞-裸核型巨核细胞胞体由小到大，是血细胞中体积最大者，35-160um(骨髓中)胞核由圆形-不规则-分叶胞内颗粒由无-大量细小的紫红色颗粒-颗粒聚成小团块-脱浆，颗粒变成血小板巨核细胞系统巨核细胞系统原始巨核细胞原始巨核细胞幼稚巨核细胞不产生血小板巨核细胞产生血小板巨核

17、细胞产生血小板巨核细胞裸核巨核细胞裸核巨核细胞正常血小板正常血小板骨髓与血细胞免疫表型分析骨髓与血细胞免疫表型分析 骨髓和血细胞在分化、发育与成熟过程中，在基因的调控下，细胞膜、胞浆、胞核上的免疫标志会出现规律性变化，使其适应各种细胞的功能需要，一旦正常的免疫标志表达出现异常，如过度表达、不规则表达、缺失或表达新抗原，都可能导致骨髓与血细胞的功能缺陷、减低或亢进、甚至发生肿瘤性改变，如急、慢性白血病、淋巴瘤等诊断与分型、治疗方案选择、预后判断具有重要的临床意义。T cCD3+：CD2、CD3、CD5、CD7 1)ALL B cCD79a+：CD19、CD20、CD10 2)ANLL MPO+：

18、CD34、CD38、TDT 早期阶段 CD13、CD14、CD15、CD33 成熟阶段（尤其CD13、CD15更成 熟，CD15是单核的免疫标志）3)CD41、CD42、CD61是巨核细胞的免疫标志 4)GlyA（血型糖蛋白）：增高代表血红蛋白合成旺盛 如M6 5)CD55、CD59减低是PNH（锚蛋白缺失）常见血液病的常见血液病的试验室诊断试验室诊断贫血的试验室诊断贫血的试验室诊断【定义】单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量和/或血细胞比容低于参考值低限，可发生于多种疾病，是症状不是疾病。【分类】：v 按病因和发病机制：生成不足，破坏增加，红细胞 丢失过多（失血）。v 按红细胞形态：正细胞

19、、小细胞低色素、大细胞。v 按增生程度：增生性、增生不良性。（一）缺铁性贫血缺铁性贫血【定义】：单位储存铁缺乏导致血红蛋白合成不足所致贫血，典型 血液学特征为小细胞低色素性贫血。【血象】：（1）红细胞减少，血红蛋白明显减少；（2）中度：红细胞体积减小，淡染，中央苍白区扩 大；重度：环状，多嗜性红细胞及点彩红细胞增多；（3）Ret：正常、轻度增多或减少；（4）WBC+DC,PLT：一般正常。缺铁性贫血血象【骨髓象】增生明显活跃；红系增生活跃，幼红细胞常30，以中、晚幼红为主，严重时中比晚多，M：E减小。幼红细胞体积小，胞浆量少，周边不完整，呈嗜碱性，晚红核固缩，呈炭核样，老核幼浆。粒系相对少，各

20、阶段比例及形态正常。巨核系正常。铁染色：外铁（），内铁30%,急性50，M：E 减少或倒置；以中、晚幼红增多为主，核分裂 相多见；胞浆边缘不规则突起，核畸型，HJ 氏小体，点彩等。（3）粒系相对正常，各阶段比例及形态大致正常；（4）巨核系正常。溶血性贫血【实验室检查方法实验室检查方法】抗人球蛋白试验（coombs）：自溶贫（AIHA）酸溶血试验（Ham）:PNH糖水试验：PNH（）尿含铁血黄素试验（Rous）:PNHCD55、CD59：PNH（三）巨幼红细胞贫血三）巨幼红细胞贫血【定义】：由于叶酸或B12缺乏使DNA合成障碍所致贫血。典型 血液学特征为红系巨幼样变、粒系巨幼样变和分 叶过多及大

21、细胞性贫血。【血象】：（1）红细胞明显减少，血红蛋白减少；（2）红细胞大小不等，以巨红细胞为主，可见多嗜性红 细胞和点彩红细胞，HJ氏小体，卡波氏环，有时见中、晚幼红。（3）Ret：正常或轻度增多；（4）白细胞正常或轻度减少，中性粒分叶过多 （5个），偶见巨幼样变幼稚粒细胞；（5）血小板较少，可见巨大血小板，巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血【骨髓象】（1）增生明显活跃；（2）红系明显增生，幼红常4050，出现各阶段巨 幼红细胞，核浆发育不平衡（老浆幼核），HJ氏 小体，点彩红细胞。（3）粒系相对减少，早期巨粒先于幼红出现，巨晚、巨 杆多见，分叶过多。（4）巨核大致正常或减少，可见巨型变和核分叶

22、过多。巨幼红细胞性贫血骨髓标本巨幼红细胞性贫血骨髓标本（四）再生障碍性贫血（四）再生障碍性贫血【定义】：由于各种原因（获得性、遗传性、原发性）导致红、粒、巨、血小板减少而无其他骨髓形态学异常的综合 征。临床主要表现为贫血、感染、出血、分急性（重 症）和慢性（非重症）两型。【再障分型标准】：（1）重症：骨髓细胞成分25%，符合以下3条中的2条：a.粒细胞绝对值500/mm3，b.血小板20000/mm3，c.矫正的网织红细胞指数3%，SE阳性；4.免疫表型分析表达CD13、CD33、CD34、HLA-DR、MPO，部分表达CD15，CD7和TdT表达不 定。急性非淋巴细胞型白血病急性非淋巴细胞型

23、白血病 AML M1三三.急性部分分化型原粒细胞白血病（急性部分分化型原粒细胞白血病（AML-M2）1原粒细胞 3089%,早幼粒伴成熟粒增多，缺乏中晚幼 粒，即“白血病裂孔”现象。2POX及SE染色（+），NSE染色(+)但不被NAF抑制，PAS（）。3免疫表型分析：CD13表达量比CD33多，大多数表达 HLA-DR，CD34表达比M1少，CD15表达比M1多。大多 数出现特异性t(8；21)（q22；q22）和AML1-ETO融合 基因。急性非淋巴细胞型白血病急性非淋巴细胞型白血病 AML M2四四.急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(AML-M3)M3在急性白血病中的发病率约为5

24、10，出血较重为本病的突出特点，也是患者死亡的原因之一。异常早幼粒颗粒为溶酶体，含有组织凝血活酶样的促凝物质，后者是导致DIC、激活纤溶系统引起严重出血的原因。v1 外周血见WBC增高，也可正常或减低，异常早幼粒细胞达90%，常 v 可见Auers小体。v2骨髓增生明显或极度活跃，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主30%（NEC），Auers小体呈柴束状。根据早幼粒细胞胞质中颗粒粗细分 为M3a和 M3b。少数细胞中颗粒不明显，电镜下可见大量颗粒，称 为M3变异型（M3V）。v3POX、SE呈强阳性反应，NSE阳性但不被NAF抑制。v4免疫表型分析：表达CD13、CD15、CD33，CD34表达比

25、M2减少或 不表达，大多数不表达HLA-DR。CD2可表达并与出现t（15；17）相关。t（15；17）（q22；q11-12）见于70%以上患者，易并发 DIC。所形成的PMLRARA融合基因几乎见于所有患者。少数病例 颗粒极多、不表达HLADR，可有t（11；17），对维甲酸治疗和 化疗的反应差。急性非淋巴细胞型白血病急性非淋巴细胞型白血病 AML M3五五.急性粒单细胞白血病（急性粒单细胞白血病（AML-M4）1白血病性原始细胞具有粒系和单核两系细胞特征，30%（NEC），原粒及早幼粒细胞和原幼单细胞及单核细胞分 别 20。其中M4EO亚型伴异常嗜酸粒细胞增多，常 5%.2原始细胞可见A

26、uers小体。3POX、SE：粒系（+）,单核（-/+）；NSE：单核强阳 性，可被NAF抑制，粒系（-/+）,不被NAF抑制；SE 和NSE双染色可见双阳性细胞，或SE和NSE阳性两群细 胞；4免疫表型：表达CD13、CD15、CD33、HLADR；部 分弱表达CD4、CD7、CD14；M4EO可表达CD2,M4EO 有特异的16号染色体畸变：inv(16)、del(16)、t(16；16),具有较好的预后。Inv（16）导致CBFB-MYH11融合 基因形成，对诊断有价值。急性非淋巴细胞型白血病急性非淋巴细胞型白血病 AML M4六六 .急性单核细胞白血病（急性单核细胞白血病（AML-M5

27、）好发于青壮年，约占AML的10左右，髓外浸润症状 明显，表现为皮肤、粘膜受损、皮肤丘疹、剥脱性皮炎、牙龈增生、肿胀、出血，器官受损可见肝、脾、淋巴结肿大等。v 1外周血细胞减少，可见原幼单细胞。v 2骨髓增生极度或明显活跃。v 3M5分M5a和M5b两个亚型，M5a为急性单核细胞白血病未分化 型：原单 80（NEC）；M5b为急性单核细胞白血病部分分化 型：骨髓原单细胞50，有明 显巨幼样变。2红白血病期：BL以中、晚幼红为主，并有形态学异常，可见原 早幼粒细胞（原单或幼单），BM中幼红细胞 50，可见巨幼样变。原始细胞（粒系或单核 系）30%(NEC)，可见Auers小体，PAS：幼 红细

28、胞呈强阳性。3白血病期：血象及骨髓象同急性白血病，免疫表型原始细胞表 达CD13、CD33、CED34、HLADR；红系表达 GlyA。染色体畸变多涉及5和7号染色体，如5q-/-5、7q-/-7。4染色体畸变涉及5和7号染色体。急性非淋巴细胞型白血病急性非淋巴细胞型白血病 AML M6急性非淋巴细胞型白血病急性非淋巴细胞型白血病 AML M6急性非淋巴细胞型白血病急性非淋巴细胞型白血病 AML M6八八.急性巨核白血病（急性巨核白血病（AML-M7）为极少见类型白血病，约占AML的1。v1全血细胞减少，血涂片分类可见小或微小巨核细胞和异 常形态的血小板，血小板大小不等、颗粒增多、缺乏或 分布

29、紊乱；v2骨髓中粒、红两系减低；v3原巨核细胞 30，小巨核细胞不能作为原巨核细胞 计数。骨髓中血小板增多或原始细胞边缘有血小板有助 于M7的诊断；v4PAS呈强阳性，NSE阳性、但不被NAF抑制，PPO阳性 和/或免疫表型加以确证，免疫表型更为重要，应表达 D41、CD61；v5免疫表型：CD33+/-、CD34+、CD41+、CD42+、HLA-DR-/+。急性非淋巴细胞型白血病急性非淋巴细胞型白血病 AML M7二、急性白血病的二、急性白血病的MICM分型分型MICM分型分型：随着对细胞分化、发育及成熟过程中免疫表型认识的深入和细胞遗传学、分子生物学在血液中应用的日益广泛，FAB协作组与

30、部分免疫学及细胞遗传学家共同提出了急性白血病的MICM分型。形态学（morphology，M）、免疫学（immunology，I）、细胞遗传学（cytogenetics，C）、分子生物学（molecular biology phenotypes，M）急性淋巴细胞白血病的急性淋巴细胞白血病的MIC分型分型FAB分型分型 免疫表型免疫表型 ALL免疫亚型免疫亚型 细胞遗传学异常细胞遗传学异常L1/L2 CD10+、CD19+、CD20-/+、B前体细胞型 t(12；21)，CD34+、cCD79a+、HLADR+、ALL t(9;22);lq23、TdT+重排 L1/L2 CD9+、CD10+、C

31、D19+、CD20-/+、前B细胞型ALL t(1;19);CD34-、cCD79a+、HLADR+、TdT+/-、cIgM+L3 CD10+/-、CD19+、CD20+、CD22+B细胞型ALL t(8;14),CD34-、cCD79a+、HLADR+、t(2;7),t(8;14),TdT+sIg+TALL CD1+、CD2+、CD3+、CD5+、T细胞型ALL t(1;14);CD7+、CD4+/CD8+、CD34_-/+、HLADR-/+、TdT+、急性髓系细胞白血病急性髓系细胞白血病MICM分型分型 FAB分型分型 免疫表型免疫表型 细胞遗传学异常细胞遗传学异常 M0 CD13+、CD

32、15、CD33+、CD34+、HLADR+、变化复杂、多涉及5和7号 MPO/+、CD7/+、TdT-/+染色体M1 CD13+、CD15+、CD33+、CD34+、HLADR+、t(9;22),inv(3),MPO/+、CD7/+、M2 CD13+、CD15+、CD33+、CD34+/-、HLADR+、t(8;21)，t(6;9)，t(12p)MPO+/、CD19/+M3 CD13+、CD15+、CD33+、CD34-/+、HLADR、t(15;17)MPO+、CD2/+M4 CD13+、CD14+/-、CD15+、CD33+、4，11q23重排，CD34-/+、HLADR+、CD2+（M4

33、Eo）、）、CD4+/M4Eo为 inv(16)/t(16;16)M5 CD13+、CD14+/-、CD15+、CD33+、CD34/+、t(11q),t(8;16)CD64+/-、HLADR+、CD4+/M6 CD13/+、CD33+/-、CD34+、HLADR、-7/del(7q),-5/del(5q)GlyA+、M7 CD33+/-、CD34+、CD41+、CD61+、HLADR/+inv/del(3)急性白血病的特异性染色体和融合基因急性白血病的特异性染色体和融合基因白血病类型白血病类型 染色体异常染色体异常 频率频率（）（）融合基因融合基因 AML-M2 t(8;21)(q22;q2

34、2)18 AML1-ETO AML-M3,M3V t(15;17)(q22;q11-12)14 PML-RARAAML-M4Eo inv(16)(p13q22)/t(16;16)6 CBF-MYH11 (p13;q22)AML-M4,M5 t(9;11)(p22;q23)11 MLL-AF9 B-precursor-ALL(L1/L2)t(12;21)(p12;q22)25 TEL-AML1Pre-B/B-ALL(L1/L2)t(9;22)(q34;q11)10 BCR-ABL Pre-B/B-ALL(L1/L2)t(1;19)(q23;p13)6 E2A-PBX1 B-ALL(L3)t(8;

35、14)(q24;q32)95 MYC-IGH三、急性白血病的三、急性白血病的WHO分型分型1995年世界卫生组织召集世界各地的血液学家和病理学家，计划对血液肿瘤进行重新分型；1997年提出了对血液及淋巴系统恶性肿瘤分型的新建议；1999年发表了最新的WHO分型建议。v WHO的分型标准主要突出了白血病染色体和基因的异常，发病前有无MDS病史及是否与治疗有关，这些因素均影响患者的疗效与预后，因此将其单独列出，其中将急性双表型白血病视为AML的一种类型，而不是AML的亚型。v WHO将髓系疾病分为四类：骨髓增殖性疾病（MPDS）,骨髓增生异常（MD），MDS和AML。v WHO分型将急性白血病骨髓

36、中原始细胞的数量诊断标准由FAB分型中的30改为20%。MDSRAEBT取消。对AML和淋巴系肿瘤的分型基本内容如下：WHO对对AML的分型（的分型（原始细胞原始细胞20）一一.AML伴常见的细胞遗传学易位伴常见的细胞遗传学易位AMLM2伴t(8;21)(q22;q22)；AML1(CFa)ETO；APL伴t(15;17)(q22;q11-12)和亚型M3V，PML/RARa；AML-M4EO伴骨髓异常嗜酸性粒细胞增多，inv(16）(p13q22)或t（16；16）（p13;q11）,CBFB/MYH11XAML伴11q23(MLL)异常M4.二二.AML伴多系病态造血伴多系病态造血 既往有

37、MDS；既往无MDS；三三.治疗相关性的治疗相关性的AML和和MDS 烷化剂相关性：氮芥 鬼臼毒素相关性（VP16）（某些可能是淋巴性）其他类型 四四.不能按上述标准分类的不能按上述标准分类的AML9个亚型个亚型 1）微分化型AMLM0 2）未成熟型AML M1 3）成熟型 AMLM2 4）急性粒单细胞白血病AML M4 5）急性单细胞白血病AML M5 6）急性红白血病AML M6 7）急性巨核细胞白血病AML M7 8）急性嗜碱细胞白血病AMLM2Baso 9）急性全髓白血病伴骨髓纤维化 五五.急性双表型白血病急性双表型白血病 未分亚型未分亚型 WHO分型将淋巴系肿瘤分为三种类型，未将分型

38、将淋巴系肿瘤分为三种类型，未将ALL单独分类，认为单独分类，认为ALL与淋巴瘤均为淋巴系统恶与淋巴瘤均为淋巴系统恶性肿瘤，性肿瘤，ALL属于淋巴系肿瘤的血行表现，但仍保属于淋巴系肿瘤的血行表现，但仍保留留ALL的概念。的概念。vB细胞肿瘤，包括两个亚型：早期B细胞肿瘤，成熟B细胞肿瘤。vT细胞和NK细胞肿瘤，包括三个亚型：早期T细胞肿瘤，成熟T细胞肿瘤，NK细胞肿瘤。v霍奇金淋巴瘤。少见类型白血病少见类型白血病急性双表型白血病淋巴瘤细胞白血病恶性组织细胞病全髓细胞白血病慢性白血病（慢性白血病（CL）的实验室诊断）的实验室诊断【定义】是髓系或淋巴系幼稚和成熟阶段细胞的慢性恶性 增生性疾病，增生的

39、恶性细胞常无明显的成熟停滞，部分细胞仍可保持正常的形态和某些功能，起病隐 袭，进展缓慢，自然病程多在一年以上。【分型】慢性髓细胞白血病（CML）:CGL、aCGL、CCGL、CNL、CMML 慢性淋巴细胞白血病(CLL)：TCLL：LGLL、T-PLL、ATLL、Sezary综合征、T-CLL；BCLL：B-CLL、PLL、HCL。慢性白血病的实验诊断策略慢性白血病的实验诊断策略 1.起病隐袭，进展缓慢，发病多为青壮年、中老年，慢性淋巴细 胞白血病主要为老年发病为主。早期无明显的临床症状，随病 情进展可出现贫血、乏力、发热等，慢粒以脾肿大为显著临床 特征，慢淋则以淋巴结浸润为主。2.骨髓细胞学

40、检查是关键：WBC增高，根据细胞的数量及形态特 点，可分为慢性淋巴系细胞白血病和慢性髓系细胞白血病。3.细胞化学染色协助诊断，慢粒时NAP阳性率和积分值减低甚至 为零，慢淋PAS阳性率和积分值明显增高。4.慢淋主要依赖免疫表型：分为B-CLL和T-CLL两类及其亚类。5.细胞遗传学及分子生物学检查有Ph1染色体t（9；22）和由此 产生的BCRABL融合基因及P210融合蛋白，可确诊绝大多数慢 粒。慢性粒细胞白血病【定义】起源于造血干细胞的克隆性疾病，表 现为脾大、粒细胞显著增多，90 Ph1和BCR/ABL+,NAP积分减低或阴 性，分慢性期（原粒10%、嗜酸、嗜碱20）、和急变期（原粒 2

41、0%）。【血象】1.正细胞正色素。2.粒系显著增高，粒系比例增高，可见各阶段 粒细胞，中幼粒以下为主。3.血小板，早期增多或正常，晚期减少。【骨髓象】1.增生极度活跃。2.粒系显著增生，常90，中幼粒以下阶段为 主，嗜酸、嗜碱增多。3.幼红细胞增生受抑。4.巨核细胞早期增多，晚期减少。【鉴别诊断】类白血病反应：NAP阳性率和积分明显增高原发性骨髓纤维化：NAP积分高，骨髓常干抽。慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病 CML慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病 CML慢性淋巴细胞白血病【定义】是B淋巴细胞恶性增殖性疾病，多见 于老年男性，90病人50岁以上发 病，表现为淋巴结大、脾大、淋巴细 胞

42、绝对值5000/mm3,常合并自溶贫。【血象】1.RBC、Hb早期变化不明显。2.WBC增多，多在15000100000/mm3，淋巴细胞6075 ，以小淋巴为主。3.血小板晚期减少。【骨髓象】1.增生明显或极度活跃。2.淋系显著增多50%,以小淋巴为主。3.粒、红均减少。4.巨核晚期减少。【鉴别诊断】1.病毒感染 2.高分化淋巴瘤细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 CLL常见浆细胞病常见浆细胞病 一多发性骨髓瘤一多发性骨髓瘤【定义】是恶性浆细胞疾病，由于浆细胞异常增殖并产生 单克隆免疫球蛋白，可引起骨质破坏、骨痛、贫血、感染、肾损害、神经系统损害，髓外病变和高粘综 合症等临床症

43、状。【血象】1.RBC、Hb减少，RBC呈缗钱状排列。2.WBC正常或减少，晚期可见骨髓瘤细胞20则 为浆细胞白血病。3.血小板正常或减少。【骨髓象】1.增生明显或活跃。2.骨髓瘤细胞15。3.粒系、红系和巨核系轻度或显著减少。【免疫表型分析】骨髓瘤细胞基本不表达B淋巴细胞标志，CD38表达极强，CD56多为阳性。用 CD19和CD56双染色可区分B淋巴细胞 和骨髓瘤细胞，前者CD19+和CD56 ，后者CD19和CD56+。多发性骨髓瘤细胞多发性骨髓瘤细胞多发性骨髓瘤细胞多发性骨髓瘤细胞多发性骨髓瘤细胞多发性骨髓瘤细胞红细胞呈缗钱状排列二巨球蛋白血症二巨球蛋白血症巨球蛋白血症：是具有合成和分

44、泌单克隆性IgM能 力的淋巴样浆细胞，属于恶性增殖 的B-淋巴细胞肿瘤。好发于老年 人。淋巴样浆细胞增殖、浸润以及 过剩的巨球蛋白即IgM引发的高粘滞 综合症为其临床特征，表现为肝、脾、淋巴结肿大，头痛、头晕、视 物模糊、出血倾向等。本病多无溶 骨改变，可与多发性骨髓瘤鉴别。【血象】1.RBC和HGB显著减低，多为正细胞正色素性贫血。2.WBC和PLT一般正常。3.可见淋巴细胞增高并能见到少量淋巴样浆细胞及幼稚粒细胞 和幼红细胞。常见红细胞缗钱状排列。【骨髓相】骨髓增生活跃或明显活跃，主要为淋巴样浆细胞增生、常10，小淋巴细胞、浆细胞也同时增多，三种细胞所占百分率不定，而且不同病例可相差甚远。

45、淋巴样浆细胞形似淋巴细胞，胞质嗜碱性，可见小空泡，核仁常不明显。1）粒系细胞、红系细胞减低，巨核细胞正常或减少，组碱增 多。2）红细胞呈缗钱状排列。【免疫表型分析免疫表型分析】淋巴样浆细胞表达B淋巴细胞标志，CD19、CD20、CD22阳性，CD5和CD10也常为阳性，CD38表达低于骨髓瘤细胞。【其他检查其他检查】1）高单克隆IgM血症：血清蛋白电泳在球蛋 白区可见“M”蛋白，血清免疫球蛋白测定及免疫 固定电泳显示单克隆IgM（巨球蛋白）含量明显 增高。2）高粘滞血症：全血粘度及血浆粘度可因IgM含量 增高而明显增高。骨髓增生异常综合症（骨髓增生异常综合症（MDS）【定义】是一组造血干细胞克

46、隆性疾病，表现为 外周血细胞减少，骨髓无效造血及两系 以上的病态造血。临床可出现贫血、感 染、出血，部分可转为急性白血病。部 分病例可有遗传学的异常，5及7号染色 体易位，特别是5q-对MDS的诊断有重要 意义并提示其预后较好，7q-者较易转化 为白血病。FAB分五型 分型 外周血 骨髓 1难治性贫血（RA）原始1%原始5 2难治性贫血伴 同RA 同RA，铁粒幼细胞增多 环铁15%（RAS）3原始细胞过多性 原始5%难治性贫血 a.有核红50，NEC原始5204.转变中原始细胞 a.同RAEB a.有核红50%或 ANE原始2130 贫血（RAEB-t）或有Auers小体 b.有核红50%，N

47、AE 原始2130 c.原始细胞20%+Auers小 体 5.慢粒单（CMML）具有上述一些改变，原始及早幼粒 与RAEB相似，(即1109/L)出现幼单及单核细胞注：ANe全骨髓有核细胞计数 NEC骨髓非红细胞计数 由于CMML已属于慢性白血病，近年来FAB协作组已将CMML划归为慢性髓细胞白血病的一个亚型，故MDS现只分为四型。1999年，WHO的血液肿瘤分型的新方案提出，RAEBt与急性白血病有相同的预后，建议划归为急性白血病。MDS的病态造血特征的病态造血特征 1.红系细胞病态造血：贫血可呈双相性，成熟红细胞大小不等，形态不 一，可见大红细胞、巨红细胞、小红细胞、多嗜性 红细胞及点彩红

48、细胞和幼红细胞。骨髓中幼红细胞 明显增生，伴成熟停滞和类巨变，可见胞体增大、核形不规则、核畸形、核碎裂、双核或多核。骨髓 细胞外铁及铁粒幼细胞增高并可见环形铁粒幼细 胞。2.粒系细胞病态造血：血涂片可见少量原粒细胞，单核增多。粒细胞颗粒 减少甚至缺乏，核分叶过多或分叶不良。骨髓粒细 胞增生活跃或相对减低，原粒细胞增多，可见成熟 停滞及巨幼样改变。3.巨核细胞病态造血：血涂片可见大血小板、巨血小板及畸形血小板，血 小板内颗粒缺乏或颗粒分布紊乱。可见小巨核细 胞。骨髓中巨核细胞减少并有成熟障碍，小巨核细 胞可形如单核细胞甚至淋巴细胞大小，胞质中可见 粗大颗粒，可有双核或多核。双核早幼粒双核早幼粒双

49、核中幼粒双核中幼粒双核晚幼粒双核晚幼粒双核杆状核双核杆状核中性粒细胞环行核中性粒细胞环行核中性粒细胞畸形核中性粒细胞畸形核巨大四核红细胞巨大四核红细胞超巨大点彩核碎裂红细胞超巨大点彩核碎裂红细胞巨大双核晚幼红巨大双核晚幼红巨大六核晚幼红巨大六核晚幼红巨早幼红细胞巨早幼红细胞巨大四核红细胞巨大四核红细胞超巨大双核红细胞超巨大双核红细胞巨大点彩花瓣样晚幼红巨大点彩花瓣样晚幼红四核幼稚巨核四核幼稚巨核单圆核小巨核单圆核小巨核双圆核小巨核双圆核小巨核多圆核小巨核多圆核小巨核淋巴样小巨核淋巴样小巨核淋巴样小巨核淋巴样小巨核巨大血小板巨大血小板原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜【定义】是一种自身免疫性疾病，患者体 内产生抗血小板抗体，使血小板寿命 缩短，破坏过多。骨髓中巨核细胞增 多，产板巨明显减少，幼巨增多，巨 核出现成熟障碍、产板不良、变性巨 核。【血象】1.RBC和HGB正常或减低，见于急性或慢性出 血。2.WBC一般正常。3.血小板减少。【骨髓相】骨髓增生明显活跃。1）粒系细胞、红系细胞增生活跃，细胞比例及形态 一般无明显异常。2）巨核细胞数增多，并伴有成熟障碍、产血小板功 能障碍及形态异常。幼巨增多，产板巨明显减少 或缺如，部分颗粒巨浆呈蓝色。