详解宣贯三级医院评审标准（2022年版）实施细则内容课件.pptx

1、本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读新修订的三级医院评审标准（2022年版）实施细则主讲人：XXX 时间：20XX.XX（20222022年版）三级医院评审标准实施细则本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则前言为持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，国家卫健委组织制定了三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则（以下简称实施细则

2、）。自印发之日起实施。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。33 三级医院评审标准（20222022年版）实施细则目 录实施细则的修订背景一实施细则的修订内容二实施细则的全文学习三本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。44 三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的出台背景一本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的修订背景医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推

3、动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版三级医院评审标准（以下简称标准）。标准发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持标准主体框架

4、和内容不变的基础上，对2020年版标准及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了三级医院评审标准（2022年版）及实施细则。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。66 三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的修订内容二本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的修订内容一是衔接政策要求，保障政策一致性。一是衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检

5、查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。二是二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。三是汲取实践经验，保障标准实三是汲取实践经验，保障标准实用性。用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧标准的衔接工作。正在按照2020年版标准及其实施细则进行评审的医疗机构，

6、可以继续按照2020年版标准及其实施细则完成评审工作。本标准印发后新开展的三级医院评审工作，应当按照2022年版标准及其实施细则进行。医疗机构要加强对标准内涵的认识理解，运用新标准及其实施细则指导日常医疗管理工作，充分发挥在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。88 三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习三二十条优化措施热点问答之三本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细

7、则实施细则的全文学习三级医院评审标准（20222022年版）实施细则 一、细则说明总体要求一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定。二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60%。三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。第一部分：前置要求（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级

8、医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，征询时间不少于 7 个工作日。第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据一、指标选择原则一、指标选择原则（一）维度全面。数据应当包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度。（二）专科均衡。对于综合医院，18 个重点专业质量控制指标和 53 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳入。（三）基础优先。优先选择本省数据基础较好的指标。（四）体量适宜。指标的数量原则上不低于本版标准的60%。（五）重点突出。开展限制类技术

9、、人体捐献器官获取和移植技术的医院，必须纳入“重点医疗技术临床应用”相关质控指标；提供国家医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医院，必须将国家医疗质量安全改进目标全部纳入。（六）动态调整。根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满足第四点要求。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习二、数据采集原则二、数据采集原则（一）指标数据采集为全评审周期。（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计

10、算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。三、评分规则三、评分规则（一）规模类和配比类指标。执行“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”。（二）连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院

11、评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习四、数据核查原则四、数据核查原则（一）现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医院上报数据的 20%。（二）医院应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。（三）医院提供值与核查真实值差距在 10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。（四）所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下

12、载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习五、数据核查准备指引五、数据核查准备指引（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单。（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，有条件的应当设置汇总部门。（三）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。第三部分：现场评审评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：【文件查阅】：查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、应急预案、规范、流程、计划、报告、总结

13、等资料。【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括开会集体访谈等。【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容。【患者访谈】：评审员对患者或家属开展访谈。【病历检查】：评审现场对运

14、行病历进行检查。【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。【数据核查】：同第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据”第四点“数据核查原则”。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习二、实施细则第一、二部分同评审标准第三部分 现场检查实施细则 第一章 医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。【概述】医院的功能是指医院所具有的对社会提供特定价值的能力，包括但不限于医疗、教学、科研和预防保健。

15、医院的任务是用这些能力完成政府、社会需要的或指定的事项、工作。医院应当根据本区域的卫生发展规划，理清医院的功能和任务。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习【细则】1.1.1.1 医院有明确的功能和任务。1.1.1.2 功能和任务符合本区域卫生发展规划。【评审方法建议】文件查阅、记录查看。（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。【概述】医院应当立足于医院的功能和任务，建立和完善医院的愿景和发展目标，制定医院中长期规划，并细化分解到年度计划；

16、医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。【细则】1.1.2.1 医院制定中长期规划及年度计划，并经职工代表大会或院长办公会通过。1.1.2.2 医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习【评审方法建议】文件查阅、记录查看。（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。【概述】提供急危重症和疑难疾病诊疗是三级医院的基本功能任务。医院应当针对本区域内常见的急危重症和疑难疾病来配置设施设备、技术梯队，并通过持续学

17、习和继续教育等方式，提升员工服务能力。【细则】1.1.3.1 医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备和技术梯队。1.1.3.2 医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的处置能力，提供 24 小时急危重症诊疗服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。【概述】医院的公益性包括但不限于保障广大人民群众的健康

18、需要，为人民群众提供公平可及、优质高效的医疗卫生服务，以保障人民群众的健康需要和增强社会效益。【细则】1.2.4.1 制定保障基本医疗卫生服务的相关制度与规范。1.2.4.2 参加并完成政府部门指定的社会公益性任务。1.2.4.3 医院住院和门诊患者平均医疗费用年均增幅低于本区域 GDP 年均增幅。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（五）根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国食品安全法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律

19、法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。【概述】传染病、食源性疾病的防治是医院的法定责任，也体现了医院的社会责任，医院应当建立全流程的传染病、食源性疾病的防治体系，并对医务人员开展相关的知识和技能培训，定期开展演练和检查，确保员工掌握、落实。【细则】1.2.5.1 制定传染病、食源性疾病发现、救治、报告、预防等制度、流程和规范。1.2.5.2 定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。【评审方法建议】文件查阅、员工访谈、现场检查、员工操作。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得

20、转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（六）按照国家基本药物临床应用指南和中国国家处方集及医院药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。【概述】各类医院应当按照国家及省级相关规定将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。【细则】1.2.6.1 制定优先使用基本药物的相关规定。1.2.6.2 定期对基本药物使用情况进行检查、分析和反馈，规范医师处方行为。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、数据核查、病历检查、病案检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得

21、转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医院服务能力。【概述】建设和发展医联体，实行分级诊疗制度，是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源，使基层群众享受优质便利医疗服务，促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，医院应当建立双向转诊机制，同时鼓励和落实医疗技术力量下沉基层，提升基层医疗机构服务能力。【细则】1.3.7.1 根据医联体建设相关要求，参与医联体建设并制定相关规划。1.3.7.2

22、实行分级诊疗，建立并实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.7.3 提升医联体内基层医疗机构服务能力。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。【概述】对口支援工作是医院公益性的体现，医院应当将其纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，显著提升受援医院对常见病、多发病、部分危急重症的诊疗能力。社区卫生服务是城

23、市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的基础环节。【细则】1.3.8.1 将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划内容。1.3.8.2 有专人负责对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理工作。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。【

24、概述】援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务是体现医院公益性的途径和要求，医院应当制定相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。【细则】1.3.9.1 承担援疆援藏、健康扶贫等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。1.3.9.2 承担为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习四、承担突发公共卫生事件和重大

25、事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平急结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。【概述】突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治是医院必须具备的能力和责任，医院应当根据各级政府的应急预案制定本院的突发公共卫生事件和重大事故灾害应对方案，积极参与政府相关指令性工作，对救治救援不得推诿。【细则】1.4.10.1 遵循各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.4.10.2 完善应对突发公共卫生事件和重大事故灾害的医院紧急医疗救

26、援与紧急救治应急预案。1.4.10.3 定期组织应急预案培训与演练。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习第二章 临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。【概述】根据医疗质量管理办法建设覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，包括组织架构、制度规范、部门分工、运行机制等。各部门根据职责分工制定工作计划并落实，定期

27、开展检（督）查、数据采集与分析反馈，通过风险管理和绩效奖惩等措施推动医疗质量持续改进，并明确医疗质量管理的院级、科级责任范畴。【细则】2.1.11.1 建立医疗质量管理体系，有明确的体系架构、内容。2.1.11.2 有明确的体系运行机制，有记录证明体系运行常态化。2.1.11.3 院科两级责任制体现在各自的职责中，负责人知晓本人职责。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合

28、医疗质量管理办法要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。【概述】医疗质量管理委员会是本机构医疗质量管理工作的负责组织，其人员组成、职责应当符合医疗质量管理办法要求，并组织开展本机构质控工作，工作内容有记录且可追溯。同时，医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。【细则】2.1.12.1 医疗质量管理委员会人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。2.1.12.2 医疗质量管理委员会有工作制度、工作计划、工作记录。2.1.12.3 医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。【评审方法建议】文件查

29、阅、记录查看、员工访谈、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。【概述】科室医疗质量管理小组是业务科室自我管理的重要体现形式，科室员工应当明确科室层面自我管理的意义，鼓励员工层面的自我管理。科室医疗质量管理小组职责应当包括医疗质量管理办法所规定的全部内容，提倡自我检查和自我改进。【细则】2.1.13.1 各业务科室常设医疗质量管理工作小组，人员、职责符合医疗质量管理办法要求。2.

30、1.13.2 制定工作计划，有工作记录，可追溯。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。【概述】科室医疗质量管理小组是业务科室自我管理的重要体现形式，科室员工应当明确科室层面自我管理的意义，鼓励员工层面的自我管理。科室医疗质量管理小组职责应当包括医疗质量管理办法所规定的全部内容，提倡自我检查和自我改进。【细则】2.1.13.1 各业务

31、科室常设医疗质量管理工作小组，人员、职责符合医疗质量管理办法要求。2.1.13.2 制定工作计划，有工作记录，可追溯。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（十四）建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。【概述】医疗质量管理具有专业和管理双重属性，其中专业人员是医疗质量管理工作的主体。因此从事医疗质量管理工作需要接受专门的管理技能培训，包括管理学知识培训、管理工具应用培训，数据

32、管理和必要的统计分析培训等。医院应当建立相关培训考核制度，通过进修、专班培训和在工作中自学、上级带教等措施提升专业人员质量管理能力，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。【细则】2.1.14.1 建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，培训范围包括所有参与医疗质量管理工作的人员，有相关培训记录。2.1.14.2 有相关制度措施调动专业人员参与质量管理的积极性，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（202220

33、22年版）实施细则实施细则的全文学习（十五）遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。【概述】遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作是保障医疗质量安全的基础。医院应当监督、指导员工在诊疗工作中依照相关规范开展医疗服务；在机构层面遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展培训和督查工作，并指导临床科室开展自查。【细则】2.1.15.1 遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。2.1.15.2 对落实上述诊疗指南、规范、

34、行业标准和临床路径开展定期或不定期的自查和督查。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、病历检查、病案检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（十六）开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。【概述】为保障患者生命权、健康权、知情权、选择权、隐私权等权利，医院和医务人员开展医疗服务应当履行告知义务，按照相关规定取得患者或/和家属同

35、意认可，手术、特殊检查、特殊治疗还应当获得患者或/和家属明确同意的资料（包括但不限于书面同意、录音录像和律师公证等）。告知是让患者或/和家属理解医疗服务的局限性，了解各种诊疗方式的成本、获益和风险，方便患方自主选择。同时，保护患者隐私应当成为医院员工在各种医疗活动中必需遵守的共性要求。【细则】2.1.16.1 诊疗活动中遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权。2.1.16.2 尊重患者隐私权，并对患者的隐私保密，有保护患者隐私的设施和管理措施。2.1.16.3 尊重民族习惯和宗教信仰。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、患者访谈、病历检查、病案检查。本作品

36、由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（十七）建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。【概述】医疗质量管理与控制涉及医院全院、临床诊疗服务全过程，医院应当将所有人员、设施设备、环境纳入医疗质量管理和控制的范围，并制订相关制度。【细则】2.1.17.1 医院建立有全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制制度。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用

37、，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（十八）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。【概述】运用管理工具是提升医疗质量管理工作效益和效率的有效方法。质控指标是开展医疗质量管理工作的基础性工具，医院应当建立适合本机构实际情况的指标体系，明确相关指标定义和数据采集、汇总、分析、反馈和应用方式，质量管理部门应当掌握本机构医疗质量基础数据。【细则】2.1.18.1 熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价。2.1.18.2 完善本院医疗质量管理相关指标体系，包括但不限于国家发布的

38、医疗质量控制指标和“国家医疗质量安全改进目标”相关指标。2.1.18.3 相关人员应当掌握其岗位职责范围内的医疗质量基础数据。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（十九）加强临床专科服务能力建设，重视专科协同和中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。【概述】临床专科服务能力是医疗质量的核心，随着人口老龄化、疾病谱的改变，“以患者为中心、以疾病为链条”

39、的多学科诊疗模式成为系统性解决患者疾病，提高诊疗效果的有效途径。因此，医院应当持续加强临床专科服务能力建设，促进各临床专科协同发展，积极开展多学科诊疗活动，以提升复杂、疑难疾病的诊疗能力和诊疗效果。【细则】2.1.19.1 制订切合学科发展趋势、满足社会需求和符合医院实际情况的专科建设发展规划，并组织实施。2.1.19.2 重视专科协同和中西医共同发展，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、病历检查、病案检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022

40、年版）实施细则实施细则的全文学习（二十）加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标和质量参考标准体系，促进医疗质量精细化管理。【概述】单病种质量管理是国际上通用的医疗质量管理方式，通过收集、分析病种诊疗全过程的核心信息，进行纵向和横向比较，有助于规范医务人员的行为，提高医疗质量同质化程度。医院应当根据国家层面的单病种管理指标信息，建立本院的单病种质量管理指标，促进医疗质量的精细化管理。【细则】2.1.20.1 将单病种质量管理与控制工作纳入医院医疗质量管理工作体系。2.1.20.2 建立本院单病种管理的指标和质量参考标准体系，并开展应用。2.1.20.3 按照相关要求，及时、全面、

41、准确上报国家单病种质量管理与控制平台数据。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、病案检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（二十一）制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，改善患者就医体验和员工执业感受。【概述】满意度管理有助于改善患者就医体验和员工执业感受，促进员工或医患互动，以提升医院社会效益。医院定期开展患者和员工满意度监测，可以发现医院实际情况与患者和员工的期望之间存在的差距，有助于医院针对性的实施改进。【细则】2

42、.1.21.1 医院指定部门负责患者和员工满意度监测管理，有相关的制度、流程及适宜的评价内容。2.1.21.2 对满意度监测中发现的问题，及时沟通、协商、整改和反馈。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、患者访谈。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（二十二）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。【概述】内部现场检查是医院开展医疗质量自我管理的重要手段，公开质量信息是督促员工自我改进的重要方法，两者结合使用有助于调动相关科室和人员实现自我

43、改进的积极性。【细则】2.1.22.1 建立本院各科室医疗质量内部现场检查制度并落实。2.1.22.2 建立本院医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（二十三）强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。【概述】医疗质量管理相关数据信息是开展医疗质量管理与控制工作的基础，随着医疗质量管理工作科学化、精细化程度的提高，传

44、统的数据采集方法已经不能满足当前三级医院医疗质量管理工作的需要。利用信息化手段快速准确的获取相关数据是适应现代医院管理要求的必要条件。【细则】2.1.23.1 基于电子病历的医院信息平台建设符合全国医院信息化建设标准与规范的要求，功能具备医院信息平台应用功能指引的要求，技术符合医院信息化建设应用技术指引（2017 版）的要求。2.1.23.2 医院信息平台能够提供医疗质量管理与控制工作所需的数据信息，数据符合全国医院数据上报管理方案全国医院上报数据统计分析指标集要求。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、病历检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品

45、由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（二十四）对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。【概述】医疗质量管理是一个连续的、持续改进的过程，需要定期进行评估，以便明确当前工作情况，及时调整下一步工作方向和重点，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施。对医疗质量信息数据开展内部验证，是保障质量信息数据真实、可信、有效、可用的重要方法，

46、是为医院决策层提供科学支持的基础。【细则】2.1.24.1 对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估。2.1.24.2 对医疗质量信息数据开展内部验证，并及时分析和反馈。2.1.24.3 对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。【评审方法建议】记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习二、医疗质量安全核心制度（二十五）医院应当落实医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要

47、点要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。【概述】医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点是医院开展医疗质量管理的主要依据。医院应当根据医疗质量安全核心制度要点和本机构实际制定、完善本机构核心制度和相关配套制度，细化工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动和全院工作流程中。【细则】2.2.25.1 落实医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度。2.2.25.2 开展针对医疗质量安全核心制度的全员培训。2.2.25.3 有针对新员工的专项培训，确保新员工尽快知晓其职责范围相关的医疗质量安全核心制度。【评审方法建议

48、】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（二十六）建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。【概述】首诊负责制是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前全面负责该患者诊疗的制度。为强化医疗质量和安全，在患者就诊时，医院应当明确患者所有诊疗过程的负责人，落实到个人，并延伸到科室。体现为明确、连续的全流程诊疗管理，医院内所有医疗行为都应当有相应的记录和明确的责任

49、人以便追溯。【细则】2.2.26.1 明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，确保患者的所有诊疗过程都有人负责。2.2.26.2 各项诊疗过程、项目有转接机制，保障患者诊疗服务连续性。2.2.26.3 医疗行为有记录，可追溯。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、病历检查、病案检查。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（二十七）建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。明确各级医师的医疗决策和实施权限。【概述】三级查房制度

50、是指医院实施科主任领导下的三个不同级别的医师开展查房的制度。科主任可以根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质和能力等要素组建若干个医疗团队（或称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等），指定医疗团队的负责人（含主诊医师、医疗组长和带组的主任医师等），中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医疗管理部门审核和相关委员会批准并定期调整。医院应当按照医疗质量安全核心制度要点要求明确各级医师的查房周期、医疗决策和实施权限。【细则】2.2.27.1 实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.2.