1、有限空间作业审批单审批单编号有限空间名称作业单位作业内容作业时间 可能存在的 危害因素作业负责人监护人员作业人员其他人员主要安全 防御措施1制定有限空间作业方案并经审核、 批准 2参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格 3安全防护设备、 个体防护用品、 作业设备和工具齐全有效，满足要求 4应急救援装备满足要求 作业现场 负责人意见作业现场负责人确认以上安全防护措施对否符合要求 是 否作业现场负责人（签字）：年 月 日审批负责人 意见审批负责人是否批准作业 批准 不批准 审批负责人（签字）：年 月 日受 限 空 间 安 全 作 业 证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内
2、容污水处理池受限空间内原有介质名称 硫化氢、甲烷 、一氧化碳作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识 分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准 硫化氢最高：10/m一氧化碳20/m甲烷5%19.5-23.5%分析数据硫化氢：未检出一氧化碳：未检出甲烷：未检出23%作业前10分钟上部安全员硫化氢：未检出一氧化碳：未检出甲烷：未检出22%作业前8分钟时中部安全员硫化氢：未检出一氧化碳：未检出甲烷：未检出21%作业前5分钟底部安全员序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔
3、离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但受限空间缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）11其他安全措施 编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分
