大学精品课件：丽水市-再出血病例分析20141010.ppt

1、请 输 入 标 题 慢性硬膜下血肿钻孔术后再出血慢性硬膜下血肿钻孔术后再出血 病例分析病例分析 丽水市人民医院丽水市人民医院 神经外科神经外科 陈旭东陈旭东 标 题 一 ： 入 院 及 术 后 基 本 情 况 标 题 一 ： 入 院 及 术 后 基 本 情 况 标 题 二 ： 拔 管 后 及 再 手 术 情 况 标 题 二 ： 拔 管 后 及 再 手 术 情 况 标 题 三 ： 标 题 三 ： 请 教 几 个 问 题 请 教 几 个 问 题 请 输 入 标 题 基基 本本 病病 史史 病史摘要病史摘要 患者患者20122012年年1212月月1212日车祸后入当地医院日车祸后入当地医院 1 1

2、、车祸当时无昏迷、车祸当时无昏迷 2 2、住院、住院1 1月后好转出院月后好转出院 3 3、受伤时、受伤时CTCT资料资料 （车祸后）（车祸后）CT 12月月12日日 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 （车祸后）（车祸后）CT12月月12日日 入院时基本情况入院时基本情况 (2月月5日日)主诉：头痛主诉：头痛1月，加重月，加重3天天 呈持续性胀痛，能耐受，无恶心呕吐及抽呈持续性胀痛，能耐受，无恶心呕吐及抽 搐，无偏瘫搐，无偏瘫 查体：查体：GCS评分评分15分，神志清，双侧瞳孔正分，神志清，双侧瞳孔正 圆等大，肢体无活动障碍，肌力圆等大，肢体无活动障碍，肌力V级，肌张级

3、，肌张 力正常，双侧病理征阴性。力正常，双侧病理征阴性。 术前病情 2013.02.05在当地医院就诊查头颅CT后考虑 硬膜下血肿，转入我院继续治疗 入院时（术前）CT：左侧额颞顶部慢性硬 膜下血肿 脑水肿 术前术前CT 2月月5日日 脑水肿 术前术前CT2月月5日日 手术及术后情况 2月6日手术：左侧颞顶部顶结节前方行钻 孔引流术，引流出暗红色陈旧血性液 术后：GCS评分 15分，稍感头昏 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 术后术后CT 2月月7日日 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 术术 后后 CTCT 2月月7日日 拔管前情况拔管前情况 2

4、013.02.09 术后第3天24小时引流袋暗红色引流液很少 （10ml） 患者能自主下床活动，自主饮食 予以停引流管 拔管后情况拔管后情况 拔引流管时，切口有活动性出血，立即给 予缝合引流管出口并加压包扎 10分钟后患者出现意识障碍，随着出现抽 搐，给予地西泮应用后缓解 立即复查头颅CT，此时患者出现左侧瞳孔 散大，检查回病房途中双侧瞳孔散大 急诊直接送手术室 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 二次术前二次术前CTCT 2月月9日日 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 二次术前二次术前CTCT 2月月7日日 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水

5、市人民医院 脑水肿 二次术前二次术前CTCT 2月月7日日 二次手术情况二次手术情况 拆开手术切口线可见大量鲜血流出，予止 血钳局部止血 切口深处血块给予吸引器直接吸除（较多 血吸出） 控制出血后行“左侧额颞顶部血肿清除+去 骨瓣减压术” 术后情况 术后患者对侧瞳孔缩小，同侧无变化 术后第3天同侧瞳孔缩小约3.5mm，对侧 3.0mm 监测ICP 20mmHg GCS评分5T，睁眼1，言语1T，运动3 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 第第2次术后次术后CT2月月11日日 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 第第2次术后次术后CT 2月月11日日

6、2013.02.14 再次复查再次复查CT 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 第第2次术后次术后CT 2月月14日日 2013.04.022013.04.02 第第2次术后次术后CT-3 3个月个月 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 第第2次术后次术后CT4月月2日日 MRI 2013.03.08 DWI DTI 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 术后术后DWI3月月8日日 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 术后术后T1 Flair3月月8日日 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 术后术后DTI3

7、月月8日日 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 DTI染色染色3月月8日日 请 输 入 标 题 丽水市人民医院丽水市人民医院 脑水肿 DTI染色染色 标 题 一 ： 请 输 入 文 本 标 题 一 ： 请 输 入 文 本 标 题 二 ： 请 输 入 文 本 标 题 二 ： 请 输 入 文 本 标 题 三 ： 请 输 入 文 本 标 题 三 ： 请 输 入 文 本 （术后（术后6 6个月）根据神经外科专科情况及个月）根据神经外科专科情况及 MRIMRI- -DTIDTI评估评估 预后：预后：患者可能存在长期持续植物状 态，劝家属带患者回家，5天后死亡 出血部位：出血部位：

8、观点观点 1 1头皮出血头皮出血 穿刺头皮时出现血管损伤或破裂，由于引穿刺头皮时出现血管损伤或破裂，由于引 流管压迫作用及血凝块形成，出血停止，而流管压迫作用及血凝块形成，出血停止，而 拔管时，引流管的移动及侧孔剐擦，本来就拔管时，引流管的移动及侧孔剐擦，本来就 不稳定的血凝块脱落，本来损伤的血管再次不稳定的血凝块脱落，本来损伤的血管再次 破裂出血，血液顺原引流管通道渗入硬膜下。破裂出血，血液顺原引流管通道渗入硬膜下。 2 2次手术时，手术切口仍不断存在鲜红血涌次手术时，手术切口仍不断存在鲜红血涌 出，经血管钳加压才止血。手术至硬膜下时出，经血管钳加压才止血。手术至硬膜下时 未见局部明显出血。

9、未见局部明显出血。 基本观点基本观点 出血部位：出血部位： 观点观点 2 2皮层出血皮层出血 引流管经过皮层时出现皮层血管损伤或破引流管经过皮层时出现皮层血管损伤或破 裂，由于引流管压迫止血，拔管时压力消失裂，由于引流管压迫止血，拔管时压力消失 再次出血；再次出血； 拔管时引流管的移动及侧孔导致皮层血管拔管时引流管的移动及侧孔导致皮层血管 破裂出血，血液自引流管渗出手术切口破裂出血，血液自引流管渗出手术切口 基本观点基本观点 向 各 位 专 家 老 师 请 教 ： 向 各 位 专 家 老 师 请 教 ： 出血原因出血原因 1、是手术时脑皮层血管出血，引流管压、是手术时脑皮层血管出血，引流管压

10、迫暂时止血作用，拔管过程中脑表面血管迫暂时止血作用，拔管过程中脑表面血管 破裂出血？破裂出血？ 2、头皮出血经骨孔渗入，骨孔有明胶海、头皮出血经骨孔渗入，骨孔有明胶海 绵覆盖，还会渗入吗？绵覆盖，还会渗入吗？ 3、是不是引流管深损伤皮层血管，引流、是不是引流管深损伤皮层血管，引流 管应该留置多深？管应该留置多深？ 向 各 位 专 家 老 师 请 教 ： 向 各 位 专 家 老 师 请 教 ： 4、手术使用、手术使用12号博纳引流管，是不是号博纳引流管，是不是10 号管更好？号管更好？ 5、还是冲洗血肿时引起皮层挫裂伤出血？、还是冲洗血肿时引起皮层挫裂伤出血？ 6、是否先用柔软普通硅胶管冲洗，再用、是否先用柔软普通硅胶管冲洗，再用 博纳管引流更合适？博纳管引流更合适？ 专 家 老 师 ！ 专 家 老 师 ！ 谢 谢 各 位 谢 谢 各 位