1、护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件护/理/安/全/管/理/知/识/培/训01：护理不良事件的定义02：护理不良事件定性03、护理事故与差错04：护理不良事件上报制度contents目录第一章节护理不良事件的定义护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件给药错误跌倒压疮管道滑脱走失误吸窒息烫伤其他意外不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关
2、的有害反应其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应第二章节护理不良事件定性护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件护理事故（警讯事件）一级/二级/三级事故护理差错一般护理差错严重护理差错护理不良行为无责上报第三章节护理的差错与事故护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件03-护理事故的定义凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成
3、残废或死亡等不良后果者03-护理事故的分类一级事故由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者二级事故促使病人死亡或造成残废者三级事故造成轻度残废或严重痛苦者03-护理差错的定义凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错护理差错分级一般护理差错未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果严重护理差错指护理人员失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间03-护理差错评定标准1一般差错标准违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，但尚未造成后果不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任
4、何反应，无不良影响各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达33cm以下者各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断03-护理差错评定标准2严重差错标准执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增加痛苦者护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮实施热敷时造成二度烫伤、面积体表0.2抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确、影响诊断治疗监护失误，静脉注射外渗外 漏，面 积 达33cm以上者，局部坏死者术前未做准备或术前准备不合格
5、，而推迟手术，尚未造成后果第四章节不良事件上报制度护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件04-护理不良事件上报制度建立差错/事故登记本。由护士长及时登记发生经过、原因、后果及本人签字。护士长及时组织讨论与总结发生差错/事故后，要积极采取抢救措施，以减少或消除不良后果各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人相关物品当事人应及时报告病区护士长，夜间报告总值班，如情节严重报告护理部主任04-护理不良事件上报制度一般：2448 小时以内报告严重/紧急：6小时内上报，事后在 2448 小时内补填报告表(一
6、式两份)坚持非处罚性、主动报告原则，如不按规定报告、瞒报，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理04-护理不良事件上报制度按性质与情节，分别组织有关人员进行讨论，以吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见为弄清事实，讨论时应倾听当事人意见。科主任及核心成员提出处理意见，并对当事人进行思想教育护理部定期组织分析根因，防范再发。护长要把防范发生列入议事日程中，并教育护士严格执行各项操作规范04-护理不良事件上报制度护长绩效考核评价表评分1次/月，主动上报护理不良事件的不予扣分；瞒报或不按要求上报的，视情节扣分护长及时上报护理部科内处理结果，护理质量管理委员会做出处罚决定主动上报者，根据后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚04-护理不良事件上报制度用药错误登记报表跌倒登记报表管路滑脱登记报表压疮登记报表 护理缺陷登记表说明：当科室发生护理不良事件时，除填报不同类别的上报表外，均需填写护理缺陷登记表。（一式两份，即科室一份，护理部一份）不发生任何不良事件难以完全做到但不发生严重不良事件完全可以做到发生不良事件后，按不良事件上报制度进行相关工作，相信您一定能做到!护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件护/理/安/全/管/理/知/识/培/训
