南通市豪威热处理有限公司2020年“7.1”物体打击事故调查报告.docx

1、2020年7月1日1时30分左右，位于搬经镇的南通市豪威热处理有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤。根据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市监委、市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成了事故调查组，同时邀请市检察院派员参加。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故单位概况南通市豪威热处理有限公司（以下简称：豪威公司）；类型：有限责任公司；住所：如皋市搬经镇群岸村二十六组；法定代表人：谢兵；注册资本：1499万元整；成立日期：2006

2、年5月22日；统一社会信用代码：91320682788862211A；经营范围：金属铸（钢）件热处理加工；机械配件加工、销售；建材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）法定代表人谢兵因个人财务原因外出下落不明，目前，该公司由陈俊莲（谢兵之妻）担任公司实际负责人。二、事故发生经过及救援情况2020年6月30日19时左右，豪威公司工人章裕华、薛玉建操作60吨液压机（设备部分部件自制组装）对稳定杆（长1138mm、直径65mm、重35KG）进行校正。时至7月1日1时30分左右，二人将稳定杆摆放在V型块上（工作平台上摆放着未固定的V型块），章裕华站在液压机左侧用双手扶住稳定杆一

3、端，薛玉建站在液压机右侧，左手扶稳定杆另一端、右手操作控制器，通过液压机对稳定杆校正。突然，稳定杆弹出，一端击中薛玉建的左肩，另一端击中章裕华的胸部，二人同时倒地，薛玉建从地面站起后，立即呼救，发现章裕华躺在地上无反应。车间其他岗位人员赶到后，拨打110、120，并向公司实际负责人陈俊莲回报，陈俊莲在用车将章裕华送医院的途中，遇到120急救车，医护人员对章裕华进行救治后，宣布其抢救无效死亡。薛玉建被送往如皋市人民医院治疗，诊断结果为左侧第3-6前肋骨折，右侧第6前肋陈旧性骨折，目前已出院，正在家休养。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成1人死亡，1人受伤，依据有关规定统计，直接经济损

4、失约90万元。死者：章裕华，男，1956年12月3日出生，汉族。伤者：薛玉建，男，1961年4月13日出生，汉族。四、调查取证情况（一）事故设备基本情况事故中的设备为单柱式液压机 ，设备总高2100mm，工作台：长度2500mm、宽度700mm,油泵：型号25YCY14-1B，压力31.5MPa，转速1500RPM,出厂日期2010年7月，液压机整体框架为自制。（二）2020年7月9日，南通市公安局物证鉴定所通公物览（毒物）字2020222号检验报告：章裕华血液中检出乙醇成分，其含量小于5mg/100ml。皋公物鉴（病理）字2020209号鉴定意见：章裕华符合头部遭受较大钝性外力作用导致严重颅

5、脑损伤死亡。五、事故原因和事故性质（一）直接原因在校正过程中稳定杆垂直受力点没有和稳定杆的中心重叠，使得工件产生向作业面方向的反弹力，工件弹出后击中章裕华致其死亡。（二）间接原因1.企业隐患排查不到位，未采取有效措施消除工件弹出的风险。2液压机的作业人员培训不到位。3公司内部管理不到位，作业人员饮酒上岗作业。（三）事故性质经调查认定，南通市豪威热处理有限公司“7？1”物体打击事故是一起生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理及建议（一）对事故相关人员的处理建议1.章裕华：豪威公司员工，酒后作业，在校正过程中稳定杆垂直受力点没有和稳定杆的中心重叠，使得工件弹出，对事故的发生负有直

6、接责任。处理建议：鉴于其已在事故中死亡，故不再追究。2.陈俊莲：豪威公司实际负责人，对于公司内部管理不到位，未能发现并制止饮酒的作业人员上岗作业，对事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。3.薛玉建：豪威公司员工，在校正稳定杆过程中未注意观察，对事故的发生负有责任。处理建议：建议企业按内部规定进行处理。（二）对事故相关单位的处理建议豪威公司隐患排查不到位，未采取有效措施消除工件弹出的风险隐患；对液压机的作业人员教育培训不到位；公司内部管理不到位，对事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

7、（三）对事故中监管责任的处理建议处理建议：对搬经镇负责豪威公司安全生产监管的相关人员，由市纪委监委对履职情况进行调查后，依纪依法予以处置。七、事故防范及整改措施（一）豪威公司：认真吸取事故教训，举一反三。要按照相关法律法规的要求，健全公司内部管理制度并严格执行。要加大对作业人员的专项安全培训，确保作业人员掌握必要的岗位技能。要按照国家标准和行业标准的规定和要求，规范各项机械设备及配件的购买、使用，提升企业的本质安全度。（二）搬经镇人民政府：要依法履行属地监管责任。一是将事故在辖区内通报，加强事故案例的警示教育；二是认真吸取此次事故的经验教训，进一步督促压实企业主体责任，深入开展问题隐患排查治理工作，切实提升安全生产专项整治成效；三是加强对监管人员的教育培训，加大对本辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查力度，强化问题交办和整改落实，相关整改落实情况及时报市应急管理局。