医疗机构内感染暴发报告及处置制度.pptx

1、调查报告与处置调查报告与处置 四早三边一妥善四早三边一妥善医疗机构内感染暴发报告及处置制度解读医疗机构内感染暴发报告及处置制度解读暴发暴发V 爆发爆发 有何区别？有何区别？都含有都含有“突然发作突然发作”的意思的意思 感情色彩感情色彩暴发多含有贬义暴发多含有贬义 使用范围使用范围“爆发爆发”的使用范围比的使用范围比“暴发暴发”宽宽 适用对象适用对象“暴发暴发”多用于山洪、大水或疾病多用于山洪、大水或疾病“爆发爆发”用于力量、情绪山、革命、起义、运动用于力量、情绪山、革命、起义、运动 语意侧重语意侧重“暴发暴发”强调事物发生的突然性和猛烈性强调事物发生的突然性和猛烈性“爆发爆发”强调能量积聚超出

2、一定的限度爆炸强调能量积聚超出一定的限度爆炸群体医院感染应该使用群体医院感染应该使用“暴发暴发”，却具有火山爆炸效果，却具有火山爆炸效果院感暴发报告处置的风险准则院感暴发报告处置的风险准则目录目录院感暴发雷区热点的规律分析院感暴发雷区热点的规律分析NIC 疑似院感暴发处置的交流疑似院感暴发处置的交流院感之火院感之火 可以燎原可以燎原火星火星无知无畏、常态违规、见多不怪无知无畏、常态违规、见多不怪院感风险，疏于防控院感风险，疏于防控火苗火苗短期内院感病例比历年散发率增加短期内院感病例比历年散发率增加医院感染聚集医院感染聚集火焰火焰短期内短期内 例以上疑似症状相似、感染源、感染途径相同例以上疑似症

3、状相似、感染源、感染途径相同疑似医院感疑似医院感染暴发染暴发火球火球短期内短期内 例以上同种同源院感病例例以上同种同源院感病例医院感染暴发医院感染暴发火海火海1 例以上院感暴发、特殊病原体院感例以上院感暴发、特殊病原体院感国家突发公共卫生事件国家突发公共卫生事件熄火熄火院感暴发导致严重患者伤害院感暴发导致严重患者伤害问责问罪问责问罪院感科，容易烫手，可能架在火上烤！院感科，容易烫手，可能架在火上烤！国家层面对感控事件定位国家层面对感控事件定位现有技术条现有技术条医院感染医院感染只有责任事故，没有技术事故只有责任事故，没有技术事故以避免的以避免的感感控工作控工作“一票否决一票否决”纳入医疗机构等

4、级评审、绩效考核、评优评先纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评优评先感控理念和要求，融入到诊疗活动感控理念和要求，融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素全过程、全环节、全要素之中之中临床一线医务人员应临床一线医务人员应早识别、早防控、早报告、早诊断早识别、早防控、早报告、早诊断新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、血液科（含骨髓移植病房）、新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、血液科（含骨髓移植病房）、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心重点部门，要指定专

5、人负责本科室感手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心重点部门，要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，确保各项防控措施落实到位控工作，明确其岗位责任，确保各项防控措施落实到位感控全员培训，感控培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核、感控全员培训，感控培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩配、评优评先等挂钩2019.5.2 国家卫生健康委感控视频会议精神及关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知顺德医院院感暴

6、发之火顺德医院院感暴发之火层层问责层层问责顺德新生儿院感暴发事件复盘顺德新生儿院感暴发事件复盘 4.1 日日顺德医院新生儿科陆续出现多例患儿不明原因发热顺德医院新生儿科陆续出现多例患儿不明原因发热 4.3 日日出现第一例死亡病例出现第一例死亡病例 4.9 日日分批向其他医院转送患儿分批向其他医院转送患儿3 例，且未如实告知接收医院转诊原因例，且未如实告知接收医院转诊原因 4.12 日日该院向顺德区卫生健康局电话报告该院向顺德区卫生健康局电话报告“疑似医院感染疑似医院感染”4.14 日日收治患儿收治患儿12 例，例，2 例出现不同程度发热症状，开始停止新收患儿例出现不同程度发热症状，开始停止新收

7、患儿 4.16 日日顺德区卫生健康局向佛山市报告顺德区卫生健康局向佛山市报告“未排除院内感染可能未排除院内感染可能”4.17 日日佛山市卫生健康局医政科认为佛山市卫生健康局医政科认为“暂未确定为医院感染暴发暂未确定为医院感染暴发”，未予上报，未予上报 4.23 日日引发网上舆情引发网上舆情 4.25 日日调查确认埃可病毒调查确认埃可病毒11 型新生儿医院感染型新生儿医院感染1 例暴发，例暴发，5 例新生儿死亡例新生儿死亡 5.10 日日问责、通报顺德医院、同时通报广东省妇幼保健医院问责、通报顺德医院、同时通报广东省妇幼保健医院 南方医科大学珠江医南方医科大学珠江医院院该起院感暴发事件报告处置，

8、存在哪些缺陷？该起院感暴发事件报告处置，存在哪些缺陷？顺德院感暴发事件顺德院感暴发事件国家整改要求国家整改要求 增强责任意识增强责任意识采取有力有效措施，消除医疗安全隐患，防范采取有力有效措施，消除医疗安全隐患，防范化解风险化解风险 降低感染风险降低感染风险切实加强新生儿病房、重症监护室、手术室等重点科室切实加强新生儿病房、重症监护室、手术室等重点科室的感染防控，加强感染监测、及时发现隐患，严格落实报告、加强教育培训，的感染防控，加强感染监测、及时发现隐患，严格落实报告、加强教育培训，提高提高防范能力防范能力 履行管理职责履行管理职责履行日常监管职责，及时进行调查处置、及时有效处理履行日常监管

9、职责，及时进行调查处置、及时有效处理薄弱环节及薄弱环节及风险隐患风险隐患，防止医联体，防止医联体“托而不管托而不管”主动担当作为主动担当作为 全程风险管理全程风险管理风险管理的基本过程风险管理的基本过程 风险环境信息风险环境信息 风险准则、内风险准则、内部环境、外部环境部环境、外部环境 风险评估风险评估 风险风险识别识别、风险、风险分分析析、风险、风险评价评价 风险应对风险应对风险控制、风险规风险控制、风险规避、风险分担、风险自留避、风险分担、风险自留 监督检查、沟通协调监督检查、沟通协调持续改持续改进进院感管理的本质院感管理的本质风险管理风险管理院感暴发管理院感暴发管理最新风险准则最新风险准

10、则2019.医疗机构感控医疗机构感控1 项基本制度项基本制度感染暴发报告及处置制度感染暴发报告及处置制度总要求总要求 增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作 分工明确、反应迅速、管理规范、降低伤害分工明确、反应迅速、管理规范、降低伤害 建立感染暴发报告、调查、处置规章制度、工作程序和工作预案建立感染暴发报告、调查、处置规章制度、工作程序和工作预案 明确感控委员会、感控管理部门、感控专（兼）职人员、医务人员职责明确感控委员会、感控管理部门、感控专（兼）职人员、医务人员职责 发生疑似感染暴发或暴发后，医疗机构发生疑似感染暴发或暴发后，医疗机构必须按照规定及时报

11、告必须按照规定及时报告上级卫生健康行政部门上级卫生健康行政部门医疗机构内感染暴发报告及处置制度内容医疗机构内感染暴发报告及处置制度内容 涵义涵义 医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取法依规采取预警、调查、报告预警、调查、报告与与处置处置等措施的规范性要求等措施的规范性要求 基本要求基本要求强化医疗机构法定代表人或主要负责人为第一责任人的定位强化医疗机构法定代表人或主要负责人为第一责任人的定位制订并执行感染监测、暴发报告、调查与处置等规定、流程和应急预案制订并执行感染监测、暴发报告、调查与处

12、置等规定、流程和应急预案建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组建感控应急处置专家组建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组建感控应急处置专家组强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责感染疑似暴发无论有无病原体结果或检测回报结果如何，都应当感染疑似暴发无论有无病原体结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报告按规定逐级报告本本机构感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人机构感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案，定期进行补充、调整和优化，并组织开制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案，定期进行补充、调整

13、和优化，并组织开展经常性演练展经常性演练领导挂帅领导挂帅 专家参与专家参与 制度完善制度完善 流程合理流程合理 建立预案建立预案 应急演练应急演练 监督问责监督问责 持续改进持续改进疑似感染暴发或暴发，逐级及时报告，如何操作：疑似感染暴发或暴发，逐级及时报告，如何操作：、医疗机构内，如何报告本机构法定代表人或主要负责人？、医疗机构内，如何报告本机构法定代表人或主要负责人？、医疗机构如何报告上级卫生健康行政部门？、医疗机构如何报告上级卫生健康行政部门？院感暴发报告法规院感暴发报告法规12005.12.2 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 试

14、行试行 2006.3.2 湖北省突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）湖北省突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）突发公共卫生事件报告原则突发公共卫生事件报告原则依法报告、统一规范、属地管理、准确及时、依法报告、统一规范、属地管理、准确及时、分级分类分级分类 条款条款2.医源性、实验室和医院感染暴发医源性、实验室和医院感染暴发 报告要求报告要求应应 小时内以电话或传真报属地小时内以电话或传真报属地CD，同时网络直报；不具备网，同时网络直报；不具备网络直报条件的，应采用最快通讯方式将突发公共卫生事件相关信息报告卡络直报条件的，应采用最快通讯方式将突发公共卫生事件相关信息报告卡

15、报送属地报送属地CDC院感暴发报告法规院感暴发报告法规22006.7.医院感染管理办法医院感染管理办法 原则原则及时发现、有效处理、有力控制、积极救治及时发现、有效处理、有力控制、积极救治 暴发报告要求：暴发报告要求：发生情形发生情形“特、新、重、特、新、重、1”：按国家突发公共卫生事件报告处置：按国家突发公共卫生事件报告处置（注：特殊病原体注：特殊病原体：甲类传染病（鼠疫、霍乱）或依照甲类传染病管理的乙类传染病：甲类传染病（鼠疫、霍乱）或依照甲类传染病管理的乙类传染病（传染性（传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽；根据流行情况国务院批准的其他乙类传染病和突发非典型肺炎、人感染高致病

16、性禽流感、肺炭疽；根据流行情况国务院批准的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病）；原因不明的传染病）；新发病原体新发病原体：本县（区）从未发生过的传染病）：本县（区）从未发生过的传染病）调查证实调查证实“、”（注：暴发直接死亡导致（注：暴发直接死亡导致 人、人、人以上人身损害后果、人以上人身损害后果、人人以上医院感染）以上医院感染）：1 小时报县，县小时报县，县2 小时报省、省小时报省、省2 小时报国家小时报国家院感暴发报告法规院感暴发报告法规32009.7.1 医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 原则原则属地管理、分级报告（注：中医院报中医药管理局）属地管理、分级报

17、告（注：中医院报中医药管理局）暴发报告要求暴发报告要求发生情形发生情形“特、新、重、特、新、重、1”：按国家突发公共卫生事件：按国家突发公共卫生事件 小时内报县小时内报县 属地属地CD、县级确认、县级确认 小时内上报、省调查确认后小时内上报、省调查确认后 小时内上报小时内上报发生情形发生情形“、”（例以上暴发、例以上暴发、例以上疑似暴发例以上疑似暴发）：）：1 小时报县小时报县+CD，县县2 小时内报省（注：小时内报省（注：疑似医院感染暴发疑似医院感染暴发：短时间内出现：短时间内出现 例以上临床症候群相似、怀疑例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者有共同感染源的感染病例；或者

18、例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例）例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例）省级调查确认省级调查确认“、”：应应2 小时内上报至卫生部小时内上报至卫生部院感暴发报告法规院感暴发报告法规4第二十二条第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警风险监测、预警以及以及多部门多部门协同干预协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染严格

19、执行医院感染暴发报告制度暴发报告制度201 年医疗质量管理办法院感暴发报告处置推荐标准院感暴发报告处置推荐标准201 医院感染暴发控制指南医院感染暴发控制指南WS/T 524201 医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价规范WS/T592 对可能的感染患者做到对可能的感染患者做到“四早四早”早发现、早诊断、早隔离、早治疗早发现、早诊断、早隔离、早治疗 发现疑似医院感染暴发发现疑似医院感染暴发“三边一妥善三边一妥善”边边救治、救治、边边调查、调查、边边控制、控制、妥善妥善处置处置 规定了院感暴发的管理要求、流行病学调查、控制及效果评价、调查的总结与报规定了院感暴发的管理要求、流行病学调

20、查、控制及效果评价、调查的总结与报告等方面具体细则告等方面具体细则医院感染院预防医院感染院预防 控制评价标准中院感暴发报告控制评价标准中院感暴发报告处理评价具体要求处理评价具体要求三级综合医院院感暴发评审细则三级综合医院院感暴发评审细则顺德新生儿院感暴发事件报告处置解析顺德新生儿院感暴发事件报告处置解析 4.1 日日顺德医院新生儿科陆续出现顺德医院新生儿科陆续出现多例多例患儿不明原因发热（患儿不明原因发热（报告院长）报告院长）4.3 日日出现第出现第 例死亡病例（例死亡病例（1.3.，1 小时报县政府小时报县政府+CD，县，县2 小时报省、省小时报省、省2 小时报国家）小时报国家）4.9 日日

21、分批向其他医院转送患儿分批向其他医院转送患儿3 例，且未如实告知接收医院转诊原因（例，且未如实告知接收医院转诊原因（特重特重1，国家突发公，国家突发公共卫生事件公卫事件，共卫生事件公卫事件，小时内报）小时内报）4.12 日日该院向顺德区卫生健康局电话报告该院向顺德区卫生健康局电话报告“疑似医院感染疑似医院感染”4.14 日日收治患儿收治患儿12 例，例，2 例出现不同程度发热症状，开始停止新收患儿（例出现不同程度发热症状，开始停止新收患儿（国家公共卫生事国家公共卫生事件，件，小时内报小时内报）4.16 日日顺德区卫生健康局向佛山市报告顺德区卫生健康局向佛山市报告“未排除院内感染可能未排除院内感

22、染可能”4.17 日日佛山市卫生健康局医政科认为佛山市卫生健康局医政科认为“暂未确定为医院感染暴发暂未确定为医院感染暴发”，未予上报，未予上报 4.23 日日引发网上舆情（引发网上舆情（重大影响重大影响）4.25 日日调查确认埃可病毒调查确认埃可病毒11 型新生儿医院感染型新生儿医院感染1 例暴发，例暴发，5 例新生儿死亡（例新生儿死亡（重大公共影响、重大公共影响、严重后果，严重后果，1 以上医院感染暴发事件，国家突发公共卫生事件公卫事件，以上医院感染暴发事件，国家突发公共卫生事件公卫事件，小时内报）小时内报）5.10 日日问责、通报顺德医院、同时通报广东省妇幼保健医院问责、通报顺德医院、同时

23、通报广东省妇幼保健医院 南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院该起院感暴发事件报告处置存在诸多缺陷该起院感暴发事件报告处置存在诸多缺陷顺德医院院感暴发事件顺德医院院感暴发事件问题通报问题通报 意识意识不不重视重视专职人员配置不足专职人员配置不足 制度制度不不健全健全感染管理委员会流于形式感染管理委员会流于形式 落实落实不不到位到位知晓、熟悉、培训、演练知晓、熟悉、培训、演练 监测监测不不开展开展新生儿科目标性监测缺失新生儿科目标性监测缺失 预警预警不不得力得力院感危险因素风险管理无效院感危险因素风险管理无效 发现发现不不敏感敏感院感意识淡薄院感意识淡薄 报告报告不不及时及时没有及时报告没有及

24、时报告 处置处置不不科学科学违规转送外院违规转送外院 措施措施不不规范规范清洁消毒、配奶、防护清洁消毒、配奶、防护个个“不不”，值得对照自查，值得对照自查流泪教训流泪教训 切实改进切实改进别人流泪，自己学习得到教训，这是别人流泪，自己学习得到教训，这是代价最小代价最小的教训的教训自己流泪，自己学习得到教训，这是自己流泪，自己学习得到教训，这是代价最大代价最大的教训的教训自己流泪，别人学习得到教训，自己自己流泪，别人学习得到教训，自己仍不改进仍不改进的教训的教训这是最可悲的教训！这是最可悲的教训！院感暴发报告处置的风险准则院感暴发报告处置的风险准则目录目录院感暴发雷区热点的规律分析院感暴发雷区热

25、点的规律分析NIC 疑似院感暴发处置的交流疑似院感暴发处置的交流美国美国201 2016某三级医院院感暴发频率、部位、病原体某三级医院院感暴发频率、部位、病原体 院感暴发频率院感暴发频率暴发暴发1.1 次次 年年/10 床（床（85 张床，张床，年院感暴发年院感暴发5 次）次）院感暴发部位院感暴发部位ICU 51%（含烧伤（含烧伤IC、新生儿、新生儿ICU，非，非ICU 49%导致暴发病原体导致暴发病原体ICU 的病原体以多重耐药菌为主；而非的病原体以多重耐药菌为主；而非ICU的病原体以能引起胃肠的病原体以能引起胃肠炎的艰难梭菌、诺如病毒、腺病毒为主炎的艰难梭菌、诺如病毒、腺病毒为主新生儿院感

26、暴发新生儿院感暴发 不可承受之重不可承受之重 感染来源感染来源广广 易感因素易感因素多多 病情变化病情变化快快 暴发流行暴发流行易易 病死几率病死几率高高 社会影响社会影响大大新生儿院感暴发占院感暴发事件新生儿院感暴发占院感暴发事件60%65%！院感暴发热点院感暴发热点1新生儿科新生儿科198 年年1 月月 合肥市某院新生儿合肥市某院新生儿鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发医院感染暴发199 年年 月月 山东省利津县某院山东省利津县某院6 例德尔卑沙门氏菌医院感染暴发例德尔卑沙门氏菌医院感染暴发199 年年1 月月 四川省某医学院校附属医院新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发四川省某医学院校

27、附属医院新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发199 年年1 月月 上海第二医科大学某附属医院产婴室上海第二医科大学某附属医院产婴室葡萄球菌葡萄球菌感染暴发感染暴发199 年年 月月 福建省某院婴儿室福建省某院婴儿室5 名鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发名鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发199 年年 月月 浙江省嘉兴市某院新生儿浙江省嘉兴市某院新生儿柯萨奇病毒柯萨奇病毒（CoxB）医院感染暴发）医院感染暴发199 年年 月月 云南省昆明某院云南省昆明某院2 名新生儿志贺氏痢疾杆菌名新生儿志贺氏痢疾杆菌 群群1 型医院感染暴发型医院感染暴发199 年年1 月月 北京某妇产医院新生儿北京某妇产医院新生儿3 例柯萨奇

28、病毒例柯萨奇病毒B 医院感染暴发医院感染暴发199 年年 月月 安徽省黄山市某院安徽省黄山市某院1 名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇 组病毒医院感染暴发组病毒医院感染暴发199 年年 月月 沈阳市某妇婴医院沈阳市某妇婴医院4 名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇 组病毒医院感染暴发组病毒医院感染暴发199 年年 月月 广西南宁市区直属某院新生儿广西南宁市区直属某院新生儿金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院感染暴发医院感染暴发199 年年1 月月 山东胜利石油管理局某院布洛兰沙门氏菌婴儿医院感染暴发山东胜利石油管理局某院布洛兰沙门氏菌婴儿医院感染暴发199 年年 月月 甘肃省某地区医院新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感

29、染暴发甘肃省某地区医院新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发199 年年 月月 河北某医院儿科病房发生鼠伤寒沙门氏菌感染暴发河北某医院儿科病房发生鼠伤寒沙门氏菌感染暴发200 年上海某医院儿科心脏术后发生年上海某医院儿科心脏术后发生1 例例肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌血液感染暴发血液感染暴发200 年某医科大学第一附属医院共用新生儿粉扑导致肺炎克雷伯菌感染暴发年某医科大学第一附属医院共用新生儿粉扑导致肺炎克雷伯菌感染暴发200 年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染而造成新生儿沙门氏菌院内感染暴发年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染而造成新生儿沙门氏菌院内感染暴发200 年年 月月 西安某院西安某院 名新生儿院内

30、感染金葡、肺克院感暴发名新生儿院内感染金葡、肺克院感暴发200 年年 月月 天津市某妇幼保健院天津市某妇幼保健院 名新生儿因名新生儿因阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌医院感染暴发医院感染暴发200 年年1 月月 连云港连云港 名新生儿医院感染暴发名新生儿医院感染暴发201 年年 月月 广东省顺德医院广东省顺德医院1 名新生儿名新生儿肠道病毒肠道病毒Echo1 型型感染暴发感染暴发201 年年 月肇庆市庆市怀集县妇幼保健院月肇庆市庆市怀集县妇幼保健院 例患儿轮状病毒感染暴发例患儿轮状病毒感染暴发新生儿院感暴发之火新生儿院感暴发之火 全球烧遍全球烧遍 台湾省台湾省199 年年 月月 月，某医院月，某医院NIC

31、U 例例粘质沙雷菌粘质沙雷菌感染暴发感染暴发200 年桃园、年桃园、200 年台北，年台北，鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染暴发暴发2017.，台湾中山医院，台湾中山医院 名新生儿眼部粘质沙雷菌感染暴发名新生儿眼部粘质沙雷菌感染暴发 韩国韩国 201 年年NICU 2 名新生儿名新生儿洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌感染暴发感染暴发201 梨花女大医院梨花女大医院NICU 名新生儿名新生儿弗氏柠檬酸杆菌弗氏柠檬酸杆菌暴发、筛查发现暴发、筛查发现 例例轮状病毒轮状病毒携带携带 美国美国 200 某医院内某医院内1 名新生儿名新生儿百日咳杆菌百日咳杆菌感染暴发感染暴发2016.加州大学加州大学1

32、名新生儿名新生儿MRS 感染暴发感染暴发2018.1 新州巴赛克新州巴赛克2 名新生儿名新生儿腺病毒腺病毒感染暴发感染暴发 英国英国 201 伦敦某伦敦某NIC 新生儿百日咳感染暴发新生儿百日咳感染暴发 法国法国 某医院某医院NIC 内内 例新生儿例新生儿盐单胞菌盐单胞菌属感染暴发属感染暴发NIC 内内3 名新生儿产名新生儿产ESB 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌感染暴发感染暴发NIC 内内1 名新生儿名新生儿阪崎肠杆菌阪崎肠杆菌感染暴发感染暴发2014.月月 NIC 内内 名新生儿名新生儿MRS 感染暴发感染暴发 加拿大加拿大2004.1 蒙特利尔蒙特利尔NICU2 名新生儿名新生儿铜绿假单胞菌铜

33、绿假单胞菌感染暴发感染暴发 土耳其土耳其200 年年 月，西部城市伊兹密尔医院月，西部城市伊兹密尔医院1 名新生儿死于感染暴发名新生儿死于感染暴发 尼日利亚尼日利亚某三级医院某三级医院NIC 内内1 名新生儿产名新生儿产ESB 肺炎克雷伯菌感染暴发肺炎克雷伯菌感染暴发 印度印度201 北方邦北方邦NIC 内内6 名儿童死于感染暴发名儿童死于感染暴发新生儿院感暴发病原体共同特点新生儿院感暴发病原体共同特点 细菌为主细菌为主G 杆菌，尤其是杆菌，尤其是多重耐药肠杆菌科菌多重耐药肠杆菌科菌 病毒参与病毒参与柯萨奇病毒柯萨奇病毒、肠道病毒、肠道病毒Echo1 型、腺病毒、轮状病毒型、腺病毒、轮状病毒

34、母婴隐蔽传播母婴隐蔽传播柯萨奇、肠道病毒柯萨奇、肠道病毒 病原体来源复杂病原体来源复杂人、机、料、法、环人、机、料、法、环新生儿院感暴发事件调查的感染源新生儿院感暴发事件调查的感染源 产妇产妇柯萨奇病毒柯萨奇病毒、志贺氏痢疾杆菌、志贺氏痢疾杆菌 群群 医务人员的医务人员的手、鼻、口手、鼻、口肺炎克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、MRS、百日咳杆菌、鲍、百日咳杆菌、鲍曼不动杆菌、粘质沙雷菌曼不动杆菌、粘质沙雷菌 保洁工、外来医技人员保洁工、外来医技人员手、鼻、口手、鼻、口 电脑键电脑键盘盘腺病毒腺病毒 共用脂肪乳输液共用脂肪乳输液弗氏柠檬酸杆菌弗氏柠檬酸杆菌 共用眼药共用眼药粘质沙雷菌粘质沙雷菌 消毒

35、液污染消毒液污染鼠伤寒沙门氏菌、洋葱伯克霍尔德菌鼠伤寒沙门氏菌、洋葱伯克霍尔德菌 婴儿被褥、尿布、奶瓶、粉扑婴儿被褥、尿布、奶瓶、粉扑鼠伤寒沙门氏鼠伤寒沙门氏 毛绒玩具毛绒玩具埃可病毒埃可病毒11 肥皂、沐浴液肥皂、沐浴液沙门氏菌沙门氏菌 暖箱、水槽暖箱、水槽ESB 肺炎克雷伯杆菌、盐单胞菌肺炎克雷伯杆菌、盐单胞菌“人、机、料、法、环人、机、料、法、环”院感暴发热点院感暴发热点 血透透析血透透析200 年年 月月江苏铜山县江苏铜山县2 人血透患者感染丙肝人血透患者感染丙肝200 年年 月月山西太原煤炭医院、公交医院，山西太原煤炭医院、公交医院，2 名血透患者感染丙肝名血透患者感染丙肝200 年

36、年1 月月安徽省霍山县安徽省霍山县1 名血透患者感染丙肝名血透患者感染丙肝200 年年1 月月安徽安庆安徽安庆3 余名患者血透感染丙肝余名患者血透感染丙肝201 年年 月月云南大理云南大理4 例血透患者感染丙肝例血透患者感染丙肝201 年年 月月安徽安庆市安徽安庆市39 名血透患者感染丙肝名血透患者感染丙肝201 年年 月月江苏寿县江苏寿县1 名血透患者感染丙肝名血透患者感染丙肝201 年年 月月内蒙古巴彦淖尔内蒙古巴彦淖尔1 名患者血透感染丙肝名患者血透感染丙肝201 年年 月月河南新安河南新安1 名血透患者感染丙肝名血透患者感染丙肝201 年年 月月陕西商洛市镇安县陕西商洛市镇安县3 名血

37、透患者感染丙肝名血透患者感染丙肝201 年年 月月山东青岛市城阳区山东青岛市城阳区 名血透患者感染名血透患者感染乙肝乙肝201 年年 月月安徽淮南东方医院安徽淮南东方医院2 名血透患者感染丙肝名血透患者感染丙肝201 年年 月月江苏盐城市东台市人民医院江苏盐城市东台市人民医院6 例血透患者感染丙肝例血透患者感染丙肝.江苏东台血透丙肝暴发江苏东台血透丙肝暴发 集体严重问责集体严重问责 201 年年 月东台市人民医院血液净化中心月东台市人民医院血液净化中心6 人感染丙肝人感染丙肝 1 名领导被问责名领导被问责盐城市盐城市副市长、卫健委主任副市长、卫健委主任、卫健委、卫健委医政处医政处、医政医政科科

38、、台市人民医院党委书记、院长、副院长、其他相关责任人、台市人民医院党委书记、院长、副院长、其他相关责任人 人人 名医师、名医师、1 名护士被问责名护士被问责国际血透国际血透 不能幸免不能幸免201 年年1 月月美国费城血透中心美国费城血透中心1 名血透患者感染丙肝，基因型同源名血透患者感染丙肝，基因型同源201 年年 月月意大利北部血透中心意大利北部血透中心 名病人感染丙肝，基因型同源名病人感染丙肝，基因型同源201 年年 月月美国田纳西州血透中心美国田纳西州血透中心 名病人感染丙肝，基因型同源名病人感染丙肝，基因型同源201 年年 月月新加坡中央医院新加坡中央医院2 名透析患者感染丙肝，其中

39、名透析患者感染丙肝，其中2 例为肾移植例为肾移植患者，死亡患者，死亡 例，基因型同源例，基因型同源意大利血透感染丙肝炎时间窗与病毒基因分析结果图意大利血透感染丙肝炎时间窗与病毒基因分析结果图院感暴发院感暴发 导致多输导致多输卫生主管部门、医院院长、科室主任、护士长医务人员同时问责，失业卫生主管部门、医院院长、科室主任、护士长医务人员同时问责，失业199 200 年美国血透丙肝调查年美国血透丙肝调查201 年新加坡中央医院血透丙肝调查年新加坡中央医院血透丙肝调查 201 年年1 月月 日日新加坡中央医院（新加坡中央医院（SG）2 例院内丙肝感染暴发，独立例院内丙肝感染暴发，独立调查委员会历时调查

40、委员会历时 个月调查指出，个月调查指出，多种危险因素叠加多种危险因素叠加造成造成 危险因素危险因素静脉注射药物缺陷静脉注射药物缺陷打开患者静脉留置管注射帽注药，没有打开患者静脉留置管注射帽注药，没有使用侧孔，造成患者血液流出环境污染和交叉感染、污染物进入患者血液使用侧孔，造成患者血液流出环境污染和交叉感染、污染物进入患者血液采血技术缺陷采血技术缺陷消毒不彻底消毒不彻底物品清洁不足物品清洁不足电脑医疗车、护理治疗车使用后污染电脑医疗车、护理治疗车使用后污染环境清洁不足环境清洁不足6 号病房治疗室号病房治疗室墙面样本丙肝墙面样本丙肝RN 阳性阳性新的医务人员对新的工作环境布局、流程不熟悉新的医务人

41、员对新的工作环境布局、流程不熟悉常误操作常误操作手卫生不充分手卫生不充分病房内为了操作便利会擅自减少手卫生病房内为了操作便利会擅自减少手卫生 感染暴发终止措施感染暴发终止措施 审查感染控制标准操作流程（审查感染控制标准操作流程（SO）和实践，检视医）和实践，检视医院中的环境污染以降低风险，确保采取恰当的环境清洁和消毒措施院中的环境污染以降低风险，确保采取恰当的环境清洁和消毒措施严格执行标准预防措施严格执行标准预防措施加强员工严格执行加强员工严格执行SO 操作监管操作监管医院感染暴发事件，都是多因素叠加造成。许多微小的失误，叠加成严重的暴发医院感染暴发事件，都是多因素叠加造成。许多微小的失误，叠

42、加成严重的暴发多次院感暴发事件共性问题多次院感暴发事件共性问题、医疗、医疗、医院缺少严格的日常监督、监测措施、医院缺少严格的日常监督、监测措施、医院建筑布局不合理或缺少必要的防护措施、医院建筑布局不合理或缺少必要的防护措施、医院管理不到位，无必要制度或有章不循、医院管理不到位，无必要制度或有章不循、医院对医疗法规法律认识不足、医院对医疗法规法律认识不足、医务人员对外源性感染缺少警惕，误诊、漏诊、混合收容，使传染源带入、医务人员对外源性感染缺少警惕，误诊、漏诊、混合收容，使传染源带入、医务人员不严格落实手卫生、医务人员不严格落实手卫生、医务人员不遵守消毒隔离标准预防措施、医务人员不遵守消毒隔离标

43、准预防措施、医务人员抗菌药滥用造成双重感染、多重耐药菌感染、医务人员抗菌药滥用造成双重感染、多重耐药菌感染1、医务人员隔离不到位血源性疾病传播、医务人员隔离不到位血源性疾病传播1、医务人员不安全注射，共同注射器，无菌液体、医务人员不安全注射，共同注射器，无菌液体1、医务人员一次性医疗用品使用不规范、医务人员一次性医疗用品使用不规范1、医务人员培训教育不到位、医务人员培训教育不到位问题在感控，根子在临床！问题在感控，根子在临床！感控安全风险管理的感控安全风险管理的“大红线大红线”消毒、灭菌消毒、灭菌质量质量宿州眼球事件宿州眼球事件一次性物品一次性物品使用使用浙江省中医院浙江省中医院消毒液、灭菌液

44、的配置消毒液、灭菌液的配置199 深圳某医院深圳某医院传染病隔离传染病隔离失败失败SAR，东台丙肝，东台丙肝环境微生物环境微生物采样超标采样超标水，空气污染引发群体感染水，空气污染引发群体感染新生儿室新生儿室感控管理不善感控管理不善占院感暴发事件高达占院感暴发事件高达65%感控红线在管理上实施感控红线在管理上实施“零容忍零容忍”策略！策略！院感暴发知晓率院感暴发知晓率100%应用知、信、行模式应用知、信、行模式1、改变认知、改变认知3、改变行为、改变行为2、改变态度、改变态度不学所以不知，不知所以不信，不信所以不行，不行必然伤害不学所以不知，不知所以不信，不信所以不行，不行必然伤害院感暴发报告

45、处置的风险准则院感暴发报告处置的风险准则目录目录院感暴发雷区热点的规律分析院感暴发雷区热点的规律分析NIC 疑似院感暴发处置的交流疑似院感暴发处置的交流新生儿医院感染危险因素新生儿医院感染危险因素环境因素环境因素医护人员因素医护人员因素新生儿自新生儿自身易感因素身易感因素侵入性操作侵入性操作不合理使不合理使用抗菌药物用抗菌药物人、机、料、法、环、测人、机、料、法、环、测、报告、报告201 年年NICU 院感火焰院感火焰 1 月月1 日接到电话，日接到电话，NICU 例患儿败血症例患儿败血症 夜间立即前往现场流行病学调查夜间立即前往现场流行病学调查、核实、核实、病例特点、病例特点、低体重，均、低

46、体重，均950、早产儿、产科转入、早产儿、产科转入、住院均超过、住院均超过 月月、例例PIC；例存在例存在脐静脉导管脐静脉导管 气管插管气管插管、血培养、血培养克雷伯菌克雷伯菌阳性患儿阳性患儿 名名、痰培养、血培养、痰培养、血培养克雷伯菌克雷伯菌阳性阳性 表葡表葡阳性阳性 名名、接受强力抗菌药物治疗（亚胺培南、接受强力抗菌药物治疗（亚胺培南 美罗培南美罗培南 去甲万古）去甲万古）、均病情危重、均病情危重疑似医院感染暴发！高能预警！疑似医院感染暴发！高能预警！、调查、调查 采样采样4.1 医护人员现场手卫生监测医护人员现场手卫生监测手（殷*）手（刘*）手（胡*）0*手（李）51*手（杨）1116

47、30*手（孙）ATP手卫生快速检测手卫生快速检测均为手卫生后均为手卫生后30为合格为合格4.2 电子监测回溯调查患儿入院来接触人员电子监测回溯调查患儿入院来接触人员感控措施落实情况感控措施落实情况统计统计NICU电子监测结果电子监测结果4.2.1 NICU医务人员手卫生落实情况医务人员手卫生落实情况 质控督导质控督导手卫生依从性手卫生依从性99%100%夜班值班时，接触该夜班值班时，接触该 例感染患儿例感染患儿护士手卫生依从性：？护士手卫生依从性：？医生手卫生依从性：？医生手卫生依从性：？总依从率：？总依从率：？霍桑效应！夜班效应霍桑效应！夜班效应？假日倦怠？假日倦怠？4.2.2 工作人员手部

48、微生物采样结果工作人员手部微生物采样结果采样部位采样部位手（郭手（郭*）采样部位采样部位手（殷手（殷*）手（刘手（刘*）手（洪手（洪*）手（蔡手（蔡*）手（姚手（姚*）结果结果菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长手（胡手（胡*）菌落数超标无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长手（张手（张*）菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长手（谢手（谢*）菌落数超标无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长手（姚手（姚*，保洁工），保洁工）菌落数超标（100000）无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长手（马手（马*）手（尹手（尹*）4.3 环境卫生学采样环境卫生

49、学采样采样结果护理站附近的水龙头护理站附近的水龙头菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长N51暖箱把手暖箱把手出口出口菌落数合格无致病菌生长菌落数合格菌落数合格无致病菌生长菌落数合格N18暖箱把手暖箱把手N8暖箱把手暖箱把手右侧的水龙头出水口右侧的水龙头出水口N18监护仪按钮监护仪按钮无致病菌生长无致病菌生长N51气囊呼吸面罩气囊呼吸面罩菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长N50暖箱把手暖箱把手内面内面护理站正对的回风口护理站正对的回风口菌落数合格有毛霉菌生长菌落数合格无致病菌生长N51微量泵微量泵1回风口回风口1左侧的回风左侧的回风菌落数超标无致病菌菌落数合格无致病菌生长PDA

50、按钮按钮口口灭菌后呼吸机管道口灭菌后呼吸机管道口N50使用中的呼吸使用中的呼吸菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长1机面板机面板灭菌后呼吸机管道口灭菌后呼吸机管道口菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长N50暖箱内面暖箱内面2N18雾化器盛药内雾化器盛药内面面菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长洗消间暖箱把手洗消间暖箱把手洗消间暖箱内表洗消间暖箱内表菌落数合格无致病菌生长菌落数合格无致病菌生长N18雾化器面罩雾化器面罩4.4 工作人员感控措施落实情况工作人员感控措施落实情况 医务人员无菌操作不严格医务人员无菌操作不严格 保洁人员在进行医疗废物收集时，在保洁人员在进行医疗废