1、附件3 安全注射工作现场督导调研表本表适用于各级医院感染质量管理与控制中心等机构和组织对医疗卫生机构安全注射实际情况进行督导，也可供医院机构内部督导参照使用。一、医疗卫生机构基本信息1. 医疗卫生机构名称：_2. 所在区域：_省（市、自治区）_市（区）_县（区）_乡（镇）3. 医疗卫生机构类型：A 综合医院 B 专科医院（具体专科名） C 基层医疗卫生机构4. 医疗卫生机构级别：A 三级 B 二级 C 一级及以下5. 医疗卫生机构性质A公立医院 B民营医院 C个体诊所 D其他（请注明）6. 医疗卫生机构规模（填写2014年数据）指标数目指标数目实际开放床位（张）平均住院日（天）出院人次数在岗医
2、生总人数门诊人次数在岗护士总人数二、安全注射用品配置情况1. 询问医疗卫生机构中是否重复使用注射器（硬膜外麻醉、腰麻除外）：o是o否2. 医疗卫生机构中是否重复使用采血器：o是o否3. 医疗卫生机构使用注射器中一次性使用无菌注射器所占比例为_%。4. 医疗卫生机构输液中留置针所占比例为_%。5. 现场查看手卫生设施和锐器盒配备情况（治疗车抽查至少10辆、治疗室抽查至少10间；以上数量不足10时则全部查看；注射室全部查看）速干手消毒液（%）流动水洗手池（%）洗手池配备洗手液（%）洗手池配备干手设施（%）锐器盒（%）治疗车治疗室注射室三、医务人员安全注射相关知识知晓情况采用不定项选择题就以下知识点
3、书面抽查医师（生）、护士各至少20人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数不足20人时，则应对该类别全部人员进行调查）。被抽查人员独立完成医务人员安全注射及手卫生相关知识知晓情况问卷，问卷以原件形式收回交省院感质控中心。四、现场督导分别抽查包含注射、输液、采血三项的操作共计至少15次（三项中各单项抽查均不少于5次），以上三种操作没有全部具备的医疗卫生机构，每缺一项，抽查总次数相应减少5次。抽查包括无菌操作技术和利器、锐器伤防护两个方面（现场观察表见附件）。此外，查看治疗车和治疗室配置锐器盒情况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。（一）无菌操作技术和利器、锐器伤防护
4、方面现场观察共_次（注射_次、输液_次、采血_次）安全注射执行共_次（注射_次、输液_次、采血_次）安全注射依从率_（注射_、输液_、采血_）（二）医疗废物处置方面1. 锐器盒是否防渗漏、防穿透（查看个）：o是o否（全部符合才勾是）2. 锐器盒是否满3/4时及时封闭（查看个）：o是o否（全部符合才勾是）3. 是否每个可能产生锐器的处所（查看处）均配置有锐器盒：o是o否4. 是否每辆治疗车均配置有锐器盒（查看辆）：o是o否5. 是否未发现一次性使用锐器盒有重复使用情况：o是o否6. 锐器盒在转运过程中，是否确保密封（查看个）：o是o否o未查见7. 医疗废物处置单位是否具有相应资质：o是o否医疗卫生机构注射后废物是否规范：o是o否（注：以上1-7任何一项勾否，此处则勾否）
