医保DRGDIP付费基础知识最新医院内培训PPT课件龙殿法.pptx

1、 院内培训 医保DRG/DIP付费基础知识基础理论主讲 龙殿法p主要内容应急管理的概念与内涵一、DRG付费基础知识二、DIP与DRG：相同与差异三、临床科室与DRG/DIP 四、DRG入组5个应对策略 医保DRG/DIP付费五、DRG如何影响临床路径pDRG付费基础知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理

2、的体系。2 DRG付费，是实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。pDRG付费基础知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRG），即根据国际疾病分类标准，按照年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组。DRG付费（Diagnosis-related Group Prospective Payment System，DRG-PPS），即采用预付管理机制，对

3、各DRG病组制定定额支付标准，即将复杂随机的医疗支付过程标准化，支付方不再依据患者住院实际花费付账，而是按照DRG组确定的医疗服务的对象和结果进行支付。DIP支付：即按病种分值付费，是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与基准病种的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。pDRG付费基础知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 DRG支付原理 DRG付费方式是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性（即按照病人的疾病严重程度、治疗方

4、法的复杂程度及资源消耗程度）分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医疗费用标准的预付打包的收付费方式。pDRG付费基础知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 DRG分组 DRG分组通常包括4个层级：首先是按解剖学或病因学的医学标准分成诊断大类；继而划分为不同的治疗方式，如手术治疗、非手术治疗组等；在每一类治疗方式下，再根据主要诊断、主要治疗方式匹配的情况决定基本组分类；最后，再结合其他资源消耗因素，如其他诊断、合并症并发症、年龄、护理等级等分配一个用于支付的DRG组。pDRG付费基础知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 DRG支付方式的特点 DRG支付适用于急性入院患者，

5、不适用于非急性期的精神心理疾病患者、康复治疗患者和慢性病患者的支付。主要有以下几个典型特点：全覆盖性：DRG体系需将所有住院患者进行分类，力图将符合条件的住院病例全部纳入DRG 支付。成本一致性：每个DRG组都有一个权重，该权重是基于样本医院病例账单和成本数据计算出的地区病例平均成本与所有病例成本相比而得的相对成本点数。若某类DRG成本恰好等于全部病例的平均成本，则相对权重定为1。动态调控性：通过对支付费率的调整，可以实现对医院支付的灵活性调控。支付费率的调整依据是医院病例组合指数（CMI），它能够有效地反映医院收治病例的复杂程度，成为医院救治情况的指标，以此划定不同的支付费率。可比较性：由于

6、使用DRG支付体系就必须使用相同的工具、具有相同的标准，因此实现了多重可比较性。p主要内容应急管理的概念与内涵一、DRG付费基础知识二、DIP与DRG：相同与差异三、临床科室与DRG/DIP 四、DRG入组5个应对策略 医保DRG/DIP付费五、DRG如何影响临床路径pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 按照医保支付制度改革目标要求，国家医疗保障局（以下简称国家医保局）先后启动了按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG，以下简称DRG）和按病种分值付费（DIP）试点，形成了相应的试点工作方案、技术规范、试点城市名单、技术指导组等组织实施机制。2018年底，国家

7、医保局正式启动DRG）付费准备工作，并于2019年5月公布30个国家试点城市名单，明确试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的总体部署。2020年10月，国家医保局颁发了区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案，试点覆盖了71个城市，要求2021年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以DIP为主的多元复合支付方式pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 一、相同点（一）制度设计层面 一是改革试点目标相同。DIP和DRG

8、付费改革均以实现医、保、患三方共赢为目标。即以提高医保基金使用绩效，不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平，保证医保基金安全可持续；发挥“经济杠杠”的作用，调节卫生资源配置总规模、结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量“双控制”；让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。二是适用范围相同。目前的试点覆盖，都是定点医疗机构的住院付费结算。三是都属于付费端（医保与定点医疗机构的付费结算）改革，未涉及收费端（定点医疗机构对病人的收费）的改革，收费端仍实行按项目收费结算。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费(二）技术实施层面 一是实施条件和数据

9、要求基本相同。均要求基础代码统一，以医保结算统一、规范使用的医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V1.0版）和医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V1.0版）为基础，历史数据中采用的国标版、临床版代码，要完成与医保版疾病分类与代码、手术编码的映射与转换，以保证标准一致和结果可比。相比之下，略有差异的是，DRG的实施条件和数据要求较高。比如DRG实施的基础条件包括信息系统、病案质量及人员管理等多方面。要求试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机

10、构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。DIP实施的基础条件相对简单。主要是医保结算清单质量、组织管理等方面。要求试点城市具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础条件，并在此基础上开展医保结算清单、医保费用明细表等质控。基于国家DIP分组标准，医保信息系统可在少量改造的情况下实现与DIP系统的兼容，主要改造软件系统的数据接口。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费二是相对权重（RW）与分值测算的原理相同。都是基于历史费用数据，按照病组或病种相对于全口径病组或病种费用水平，计算病组费率或病种分值。三是都要建立结算、监管与考核

11、机制。都要确定月度预付、年终结算清算等办法。四是都要针对医疗服务供给方可能采取的不当应对，采取监管、考核等办法。如在支付标准测算中，若支付系数与医疗机构级别强关联，则易导致医疗机构级别越高，分值（权重）越高，支付额度越多，存在进一步固化大医院虹吸患者就诊现状的风险。另一方面，均存在医疗机构分解住院、高靠分值、推诿病人、低标入院、择机出院、住院成本向门诊转移的风险。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费二、差异点（一）付费设计的立足点不同DRG付费侧重于以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，激发医疗机构控制成本的内生动力，在保

12、证治疗质量的前提下，选择资源消耗低的治疗方法，发挥医保支付的激励约束作用。DIP利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导，侧重于以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。同时，尊重医疗服务规律，通过真实反映疾病治疗的资源消耗，体现对合理成本的导向作用。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 （二）分组原理不同 DRG分组由粗到细，强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，

13、结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点，一般不超过1000组（除金华外）。要求试点城市严格执行国家版分组方案，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，以此为前提自行制定本地的细分DRG分组（DRGs）。DIP分组由细到粗，强调对临床客观真实数据的统计分析，通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点，目前国家版主目录有核心病种11553 组，综合病种2499 组。统一由医保

14、研究院根据各试点城市报送的历史数据，形成各试点城市版本的DIP目录库，要求分组规则须与国家版一致，每个城市的病种数量可以不相同。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 （三）费率与点值的差别 DRG付费支付标准的计算分为相对权重与费率的测算。首先是测算每个病例组合的权重，反映该病例组合的技术难度、资源消耗相对于其它病例组合的差异。其次是根据试点地区计划用于支付参与DRG付费改革医疗机构的医保基金预算总费用，来测算每个相对权重值对应支付的基金额度，即当年DGR费率=当年预测住院总费用/预测DGR总权重。DIP支付标准的测算分为病种分值与点值的测算。首先是测算每个

15、病种组合的病种分值，反映该病种组合的疾病严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度相对于其它病种组合的差异。其次是根据前几年（通常为三年）的住院总费用核算加权平均年度住院总费用来测算每个相对权重值对应支付标准，即DIP预算点值均值=加权年度平均住院总费用/预测DIP总分值；根据试点地区的地区医保基金支出预算指标与医保支付比例核定当年住院总费用，来测算每个相对权重值对应支付的基金额度，即当年DIP结算点值均值=当年住院总费用/当年DIP总分值，而后分别采用优质区间模型计算的方式最终确定预算点值和结算点值。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 （四）监管难点有差异 DR

16、G付费实施过程中，存在的监管难点有：一是需要按疾病大类进行案例式的临床论证，分组过程中对分组器和专家的依赖程度很高，地方医保部门难以发挥主导作用。二是编码未完全统一的地区难以达到分组要求，且受限于医疗机构临床路径的发展实际，目前暂时无法实现住院病例全覆盖，大部分地区试点医疗机构的DRG付费病例占比仅为50%左右。三是国家DRG分组主框架固定，根据各试点城市临床反馈的问题，需通过碎片化、案例式的临床论证才可对MDC和ADRG组别进行修改。四是各级医疗机构的诊疗方式、路径存在较大差异，对分组和入组都提出较大的挑战。五是要求医生对同一个病例组合的诊疗行为标准化，一定程度上会限制医疗技术进步，且推诿重

17、症患者等风险较大。六是根据指标主观确定同等级医疗机构的总额，对于基金年度决算具有未知性，医保基金风险较大。DIP实施过程中，存在的监管难点有：一是依赖历史病案数据，而历史数据中存在的问题暂时不能完全排除，需随着支付方式改革不断推进，及时基于逐步规范的临床诊疗数据和编码动态更新病种目录库。二是使用疾病诊断与治疗方式进行分组，并据此制订病种分值进行付费，可能存在着诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险。三是分组细，医保监管难度较大，部分病种分值差距较小，难以判断治疗方式选择的合理性，高套分组的风险大。四是采用累计的病种分值进行结算，年终计算每分值点值进行清算，以严格控制医保预算，存在医疗机

18、构争相“冲工分”，导致分值贬值的风险。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 各自的突出优势（一）DRG的突出优势 1.制度优势。DRG国内外典型经验多，起源于国外，名字的知晓度比较高。它根据临床解剖部位和治疗类别进行“粗分组”，在一个组内可能有不同的治疗方式，一是便于医疗机构比较院内同一个病例组合中不同治疗方式的成本差异,在保证质量前提下，激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式。二是与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致，临床易理解，有利于将精力集中到异常病组的管理中。2.技术优势。一是DRG分组使用ICD-10编码前6位，更细致，对疾病的标识更为精准，

19、对医疗机构编码行为的调整更加明显。二是DRG侧重于使用病例组合的成本数据计算权重。在目前成本数据不完善的情况下，除了使用历史费用外，还使用作业成本法、病种费用分类构成等方法对病例组合的权重进行调整，能够消除一部分不合理诊疗对病组费用的影响，以保证病例组合的权重更趋合理。三是事先确定的细分组可引导医疗机构在诊疗患者时，规范相似诊断或操作病例的临床路径，提高组内病例诊疗的同质化程度，进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 （二）DIP的突出优势 1.制度优势。DIP属于中国原创的支付方式。在一些地方先行先试，适应中国国情，基

20、于信息化、大数据的广泛认知和应用的现实条件，具有中国特色、时代特征。DIP在统筹区范围实施，便于比较同一病种组合在不同医疗机构间的治疗费用差异，将有效促进区域内医疗机构间的专业分工、良性竞争，有利于业务主管部门考核与监管。2.技术优势。一是基于大数据理念，以病种为付费单位和监管、分析对象，对促进医保精细化、科学化管理，购买价值医疗，奠定了极为科学和坚实的基础。二是起步阶段，来自基础条件和分组技术方面的障碍少。如DIP分组使用ICD-10编码的前4位，对编码的适应性强，便于动态调整和拓展，适用于编码未完全统一、历史病案数据质量不高的地区，且留有逐步完善数据质量的补短期，能有效平衡临床应用与医保支

21、付间的关系。三是跨区域推广及其在考核管理上的借鉴意义更高。尤其是因为基于大数据进行分组，以公式与指标作为分组的主要依据，对分组器无特殊依赖，便于监管部门发挥主导作用，进行质量和费用的控制。四是DIP更具包容性，承认医院过往的临床诊疗行为习惯，更易于接受，落地阻力较小，医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 DRG和DIP：未来融合的可能性（一）数据池的融合 应用DIP或DRG付费最重要的效果是提高数据治理能力，两种支付方式使用的数据来源都是医保结算清单和收费明细，数据标准都是医疗保障信息业务编码。基于标准化、规范化数

22、据采集体系和数据库的建立，将能实现不同支付方式的无缝切换，进而避免“重复建设”、“翻烧饼”等问题。一是DIP和DRG采集最小数据集将进一步明确，使用同一个接口标准，方便数据的导入和导出。二是形成医疗机构-统筹区医保部门-省级医保部门-国家医保部门的数据传输通道，实时或每天报送，避免修改数据等情况。三是制定数据的治理机制，加强病案、财务等部门的数据规范化培训工作，完善数据的逻辑校验和智能审核，确保数据使用的准确性。pDIP与DRG：相同与差异应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 （二）分组的融合 DRG分组要求医院之间采取标准化的诊疗路径，由于目前不同地区、不同医院诊疗规范、治疗方法、医

23、院管理、病案首页质量等存在不同程度的差异，以及我国的中医、专科医院特点不同等，DRG分组和入组难度较大，且分组框架相对固定，经论证形成后，规则不可变化，否则就不是DRG付费了。DIP则有相当好的包容性，从真实数据聚类而来，始终关注“均值”、“分布”与“特例”，尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律，符合国情、客观反映临床现实，技术难度更小，可操作性更强。针对目前DRG分组较粗，DIP分组较细的特点，待两种支付方式在试点实施过程中逐渐成熟，有望结合国家智慧医保建设、专家技术力量的加强，逐步向中间靠拢，以大数据为基础，探索形成以临床路径和临床实际为综合依据的分组。p主要内容应急管理的概念与内涵一、

24、DRG付费基础知识二、DIP与DRG：相同与差异三、临床科室与DRG/DIP 四、DRG入组5个应对策略 医保DRG/DIP付费五、DRG如何影响临床路径p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 DRG的概念 DRG，我们可以简单地理解为按诊断付费，也就是同样的一类疾病，相似的医疗过程，不再考虑具体的检查、治疗、用药、耗材使用等情况，医保统一按照既定的标准进行支付。如果说我们所熟悉的按项目付费是一种后付费，那么DRG可以暂时理解为预付费。付费方式的转变可以直接带来医疗行为的改变。如果把医院比喻为一家饭店，后付费就是先点菜，吃完再给钱，吃得越多饭

25、店挣得越多，饭店也会有动力让客人多吃，最好吃完再打包几个菜；预付费相当于自助餐，先给钱再进来吃，那么饭店马上会转变经营理念，通过精细化管理来节约成本。当然也可能出现一些不良现象，比如降低食材质量、限制就餐时间、推诿太能吃的胖子，等等。p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 为什么一定要施行DRG付费 随着时代的发展，私立医院更多的是关注私利，而公立医院也越来越功利。医疗费用的不断上涨不仅导致了群众看病贵，也增加了医保基金的透支风险。按项目付费模式下，虽然我们知道不合理医疗甚至过度医疗的存在，但处方权在医生手里，我们很难逐条去判断哪些处方是合理

26、的，哪些是不合理的。医保也一直试图通过各种督查手段将医生处方的权利关进制度的笼子，但目前看来仍然是满园处方关不住，总会有几支处方出墙来。DRG付费则可以比较好地解决这个问题。不管你用什么药，或是用什么耗材，DRG都是按照诊断相关分组既定的支付标准进行付费。因此，可以倒逼医院主动去降低医疗资源消耗，避免医保基金超支，同时也减轻了监管的负担。表面上看，DRG好像更多地是有利于医保，但实际上，真的是这样。不过，国家医保局已经发布了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。所以，既然已经无力反抗，还不如好好享受，顺便想想有没有什么漏

27、洞。p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 DRG付费怎么做能多赚点钱其实，这个问题并不难，我们只要掌握DRG付费中的两个公式：一个是分组的公式，一个是分钱的公式。临床医生没必要掌握公式的细节，也不需要既会看病又会算账。我们把公式简化一下就能直观地看出DRG付费下怎么赚钱了。1.DRG是怎么分组的相信大家在任何相关培训中都会学习到分组流程，这里不再赘述。通常情况下，最终的分组取决于一个主要诊断、一个其他诊断（如果有的话）和一个手术操作（如果有的话）。这里，我们可以看出，按诊断付费并不是诊断越多费用越高，因此，临床医生在填报医保清单时，重点要保

28、证主要诊断和一个最重要的并发症/合并症填写正确，其他并发症/合并症并不会对分组产生什么影响。当然，这种分组逻辑也可能会带来临床医疗行为的改变。比如，患者往往由于不适应住院环境，出现一些皮肤瘙痒、失眠等情况，在按项目付费时代，我们可能会请个皮肤科、心理科会诊，然后开点药。而DRG付费下由于患者的支付标准已经确定，任何的医疗消耗都将成为医院的成本，所以我们可能就需要充分发挥主观能动性，想一些既不增加医疗消耗又不降低患者满意度的方法，比如帮患者挠挠或者唱个小曲帮患者入眠，等等。p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 2.DRG是怎么分钱的以DRG点

29、数法为例：医院赚的钱=医疗收入-医疗成本=总点数x点值x机构系数-医疗成本=总权重x费率x点值x机构系数-医疗成本=出院人数x CMI x费率x点值x机构系数-医疗成本 在最终的公式中，费率和机构系数是提前确定的，我们不能干预；点值是一段时间后计算出来的，我们也不能干预。所以，要想多赚钱，只能增加出院人数，提高治疗难度（CMI），降低医疗成本。通过上述分组和分钱公式，我们可以看出，在DRG的推行过程中，临床医生重点应关注两个方面：一个是准确、完整填写诊断和手术操作，一个是提高医疗技术、提升医疗效率。当然，还有就是坦然接受、积极面对。p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与

30、内涵 医保DRG/DIP付费【DRG组数】分到的DRG组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。【DRG入组率】充分反映医院的管理水平,入组率太低会明显降低总权重。排除病例数=住院天数60天+住院费用5元未入组病历数=未入主要诊断大类（MDC）病例数+歧义（QY）病例数入组率（%）=入组病历数/(病例总数-排除病例数)100%p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 【DRG权重（RW）】反映DRGs组内的疾病严重程度和资源消耗情况。权重值越大表示疾病组难度越大。一般RW2为疑难危重疾病。p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急

31、管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 【总权重数】医院所有DRG组的病例总数与各DRG权重的乘积总和，反映医院住院服务量，是医院服务能力的评价标准之一。p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费【病例组合指数（CMI）】根据医院的总权重和医院病例总数计算得出。综合反映医院收治病人的结构和技术能力。指标大于1说明技术难度高于平均水平。p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费【费用、时间消耗指数】具体而言是把医疗费用和住院时间经过DRG标准化变换，构建出费用消耗指数和时间消耗指数两个指标。如果计算

32、值在1左右，表示接近平均水平；1表示医疗费用较低或住院时间较短；1表示医疗费用较高或住院时间较长。【死亡相关指标】DRG评价体系中涉及医疗安全和质量的指标，是通过对住院病人死亡率的标准化处理 来实现的。即利用各DRG组病例的住院死亡率对不同DRG组进行死亡风险分级。经过“死亡风险评分”以后，风险评分为1分、2分、3分和4分的DRG组分别称“低风险组”、“中低风险组”、“中高风险组”和“高风险组”。p主要内容应急管理的概念与内涵一、DRG付费基础知识二、DIP与DRG：相同与差异三、临床科室与DRG/DIP 四、DRG入组5个应对策略 医保DRG/DIP付费五、DRG如何影响临床路径pDRG入组

33、错误率高的5个应对策略应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费存在的问题1.疾病、手术编码填写错误 编码人员临床知识有待加强，编码人员绝大多数不是临床医生，对临床知识缺乏了解，容易错填疾病和手术编码。例如：医生填写脊柱骨折复位内固定术+棘突植骨融合术。棘突植骨融合术只是普通的植骨术，常见的植骨一般又分为自体骨移植和同种异体骨移植，编码也不相同，如果对手术不够了解，容易填写成脊柱融合术，导致病例分错DRG组。pDRG入组错误率高的5个应对策略应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 2.分组规则存在一定的逻辑关联弊端DRG分组器的分组规则有待改进，特别是在主要诊断与操作智能匹配方面的改进

34、，该规则的主要原理是主要诊断与主要手术与操作的匹配。例如：1.阑尾炎匹配“阑尾切除术”或“腹腔镜下阑尾切除术”；由于规则不完善，导致一些真实的对症治疗操作被分组器分在了与主要诊断与手术及操作无关组（QY组）。2.类风湿性关节炎、红斑狼疮、自身免疫性溶血贫血等主要诊断的疾病填写“口服免疫抑制剂治疗”操作；糖尿病患者，同时具有子宫内避孕装置，住院期间患者要求取出避孕装置，做了取出避孕装置的操作，填写了该操作，导致该病例不能入组，病例就将被分组器分到QY组。这将直接导致医疗单位的DRG组数下降，CMI值的真实可靠性也随之受影响。在基本掌握了分组原则的情况下，为了让病例入组，医院会刻意规避填写实际已行

35、操作。随着人们法律意识的增强，不填操作，影响到病案首页完整性，容易造成医患纠纷。pDRG入组错误率高的5个应对策略应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 3.使用的手术、操作字典库不够全面支持分组器分组规则的手术字典库缺少一些疾病的对症治疗操作，这些操作主要集中在内科组的部分常见操作。填写患者住院期间接受的所有手术与操作是客观反映患者治疗手段的最好方式，由于目前分组器分组规则存在一定局限性，继而数据分析结果的真实性与可靠性也大打折扣。pDRG入组错误率高的5个应对策略应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 4.医疗植入物费用不容易控制 某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平均

36、值，由于目前付费模式较为粗犷，没有制定精细的付费服务项目，所以在医疗付费中有一定的缺陷，主要体现在医疗植入物的使用上。进口植入物与国产植入物之间有较大的差价，相同疾病诊断和手术使用的植入物不同，医疗费用差异较为突出。例如：某股骨骨折伴膝开放性损伤患者做了股骨骨折切开复位钢板内固定术，DRG分组器把它分在ID33组（髋、股骨部位其他手术，伴合并症与伴随病），术中使用的钢板是进口植入物，使用了此类钢板的病例治疗费用很有可能超出支付标准。另一种是植入物使用的数量。pDRG入组错误率高的5个应对策略应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 5.未达到出院条件的病例影响DRG组CMI 城镇居民医疗保

37、险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。城镇居民医保惠民政策多、辐射范围广，除享受住院治疗报销外，还包含了门诊统筹、犬伤、一般诊疗费、取消药品加成、大病补充保险等保障。此外，生完宝宝后妈妈还可以享受定额生育补助。费用方面近几年也是一直在涨，每次涨二三十元，相应的报销的范围和比例也在增加。p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 6.收治患者容易出现推诿现象 对于少数一些特殊情况的患者，存在住院天数长，或预测治疗费用高于DRG支付标准，医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走DRGs途径付费的现

38、象等，患者看病难的现状就难以得到缓解。p临床科室应该知道的DRG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费对策：关于医疗保险的报销问题1.病案首页诊断的准确性有待加强。因为DRGs是按病种付费，如果主要诊断选择错误、漏填并发症与合并症、手术操作漏填或填错，对医院的经济效益就会产生影响，所以必须加强疾病编码人员的相关专业知识培训以及医师填写病案首页的规范。医疗单位应定期安排各科临床医师到病案科普及临床专业知识，让编码人员理解掌握各种手术的概念，以便于准确编码，并定期组织医生培训病案首页的填写规范。2.应当完善相关诊断与操作的对应入组规则，尤其是内科组。p临床科室应该知道的D

39、RG/DIP医保支付知识应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 3.存在医疗植入物的手术可以指定使用某几种固定范围内的医疗植入物来保证费用的稳定，再通过一件该医疗植入物为费用基数，植入物使用数量增加，费用基数也应有一定相应的上浮。4.拟定DRG付费退出机制。可以制定与各DRG组相关的临床路径，未达到条件的病例可以退出该路径，可以通过病案首页离院方式或诊断编码Z53与其相关联。5.制定一些特殊重大疾病DRG组的住院天数，超出部分每天给予一定的补偿，这样不但能缓解患者看病难看病贵的现状，还能在一定程度上减少医患纠纷的发生。随着CHS-DRG分组规则的出台，虽然对各地DRG应用和付费奠定了一定

40、的基础，但在医院的具体应用中，还是要结合所在地区的具体情况进行应用和实施，医务人员也应积极学习DRG分组和疾病编码相关知识，提高相关业务能力，方能更好的适应DRG付费时代的到来！p主要内容应急管理的概念与内涵一、DRG付费基础知识二、DIP与DRG：相同与差异三、临床科室与DRG/DIP 四、DRG入组5个应对策略 医保DRG/DIP付费五、DRG如何影响临床路径pDRG如何影响临床路径应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费pDRG如何影响临床路径应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费什么是临床路径临床路径（Clinical Pathways，CP）是指医疗、护理的相关专业人员在疾

41、病诊断明确后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。临床路径将同一疾病诊疗过程标准化，在保证医疗安全的基础上，实现了消耗医疗资源的最小化。pDRG如何影响临床路径应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费临床路径的发展情况 国际发展情况20世纪80年代末，美国为遏制医疗费用的不断上涨，以法律的形式确定使用“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs-PPS)”支付方式。医疗机构必须主动改进医疗质量、控制医疗成本，以实现医院盈利。在这种背景下，临床路径应运而生。1985 年，新英格

42、兰医学中心（New England Medical Center，NEMC）顺应当时美国推行的DRGs-PPS政策，最早开始把临床路径运用到患者护理工作中，缩短了平均住院日，节约了医疗费用，达到了预期的治疗效果。目前，临床路径已在美国、加拿大、澳大利亚、新加坡、日本、欧洲等许多国家广泛实施，在国外的应用基本处于成熟阶段，其中美国实施临床路径的医疗机构已经占到80%。pDRG如何影响临床路径应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费国内发展情况我国的临床路径的开展，借鉴了欧美等国家实施临床路径后有效遏制医疗费用的快速上涨、提高医疗资源的利用率、改善医疗质量等经验，区别在于欧美国家先有DRGs，

43、后产生临床路径，而我国引入临床路径的时间早于引入DRGs的时间。因没有DRG支付方式的前期引导，加之临床路径的病种制定和入径标准尚不完善，医疗机构对临床路径的使用和推广积极性不高。随着我国支付方式改革的逐步深入，越来越多的地区开始进行DRG支付方式的探索。2019年5月，为加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，国家医保局公布了DRGs付费国家试点城市名单。北京、天津、佛山、合肥、青岛、西安、昆明、无锡、金华、湘潭等30个城市被纳入试点范围。国家推广DRGs这种国际上较为先进的医保支付及管理工具，兼顾病人、医院、医保等各方面利益，也有利于调动医院和医务人员

44、主动降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。pDRG如何影响临床路径应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 DRG支付方式提高了医院对临床路径工作的主动性1.DRG支付方式实施之前，医院对实施临床路径的主动性低。1.1临床医生对实施临床路径的意义认识不足。医生认识到临床路径对医疗成本和临床诊疗规范的控制，但未充分认识到临床路径对提高医疗质量、加强安全管理及提升医患关系的作用。因此仅将临床路径作为绩效考核的指标来完成，临床路径管理流于形式，未能完全发挥临床路径应有的作用。1.2临床路径对于医院利益的影响。临床路径采用标准化诊疗方案，与同类型不进入路

45、径的病例相比，诊疗项目相对精简，住院时间较短，对于提高医院的自主创收收效甚微。1.3临床路径病例的进入和退出缺乏监管。临床路径的退出规则较为简单，根据卫生部规定，临床路径仅针对单病种,一旦发现病例合并其他疾病，应立即退出临床路径。主管医生通过对病例的简单修改即可使已进入临床路径的病例跳出所在路径，且无有效措施对这种行为进行监督管理。pDRG如何影响临床路径应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 2.DRG支付方式实施之后，医院对临床路径工作的主动性显著提高。DRGs与临床路径的目的相契合。DRGs的分组原理为将临床过程同质，资源消耗相近的病例归为一组，DRGs的目标最终为实现同病同治。而

46、临床路径的目的是将同一疾病诊疗过程标准化，在保证医疗安全的基础上，实现了消耗医疗资源的最小化。临床路径和DRGs成本控制能显著缩短患者的平均住院天数，提高医院的床位周转率。因此，在DRG支付方式下，医院只有积极配合临床路径实施，才能将医院获益最大化。这给医院实施临床路径带来了极大的动力。医院能够主动遵循临床路径进行规范诊疗,在DRG支付方式下,在保证自身利益的基础上,能更积极采用微创手术方式,减轻了患者的痛苦。同时因医院主动控制成本,也减轻了患者的就医负担,提高了社会效益。pDRG如何影响临床路径应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 DRG支付方式对临床路径的推广提供了支持1.DRG支

47、付方式的实施，可完善相关临床路径的诊疗流程和费用标准。某市DRG支付方式平稳实施后,“阑尾手术、不伴合并症”病组相关病例数据，在刨除医院其他诊断编码漏传的数据后，可作为阑尾炎手术临床路径数据分析的样本。根据此样本数据进行分析，可进一步完善阑尾炎手术相关临床路径的标准化诊疗流程，以及阑尾炎手术相关临床路径的费用标准。国家卫健委要求各地通过临床路径合理制定DRG支付方式的支付标准。而DRG支付方式在平稳实施后，也可进一步完善相关临床路径的诊疗流程和费用标准。2.DRG支付方式的实施，为临床路径的推广提供了有力支持。在已实施DRG支付方式的地区，可通过对不伴合并症与并发症的DRG病组数据及收费明细进

48、行数据分析，建立住院时间与诊疗项目具体类型的范式。对已有的临床路径进行校验，并为扩展及研发新的临床路径提供依据。DRG支付方式有利于医院将更多复杂临床疾病情况纳入临床路径管理，同时也可以更好的配合DGRs支付方式的实施。参考DRGs分组原理，可结合临床实际，按病情、病程、类型或疾病分期方式等进行病种的细化，对不同病情不同治疗方案或不同合并症的病种设置多个路径，制定出更多符合临床实际情况、可操作性强的临床路径。pDRG如何影响临床路径应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 DRG支付方式下临床路径存在的问题和建议1.目前临床路径条件设置不够合理。临床路径的制定应坚持循证医学的原则，遵循临床

49、指南、结合医护人员的临床经验以及疾病治疗的客观规律，同时要符合医院的实际情况，在收集大量资料的基础上进行反复讨论验证而成。目前部分临床路径的制定缺乏循证医学证据，条件设置不尽合理，导致符合条件的病例较少。随着DRG支付方式实施时间的延长，可利用DRGs相关病组数据进行挖掘分析，对现有临床路径的病例入径条件、治疗流程和费用等进行更合理的设置，也可利用DRGs分组数据进行研究，扩充临床路径可纳入病例的范围，逐步对临床路径进行完善，推动临床路径的实施。2.现有临床路径的管理考核指标设置不够合理，缺乏监管。因医生对临床路径的认识不足，在被动完成入径率、退出率等考核指标时，并未真正做到提高医疗治疗、减少

50、医疗资源浪费。同时，临床路径的退出机制门槛过低，在临床路径病种费用不尽合理的情况下，医院为获得更大的利益，会主动调低入径率。目前对于病例入径和退出的监管审核尚未形成一套完善的系统措施。DRG支付方式的实施，将促使医院为提高DRGs入组准确率而主动提高编码准确率。随着病案数据质量的提高，可进一步研发形成针对临床路径的配套校验审核系统，对临床路径实施过程环节进行监管控制，从而保证医疗服务安全的提高，医疗服务质量和效率的提高，以及医疗资源浪费的减少。pDRG如何影响临床路径应急管理的概念与内涵 医保DRG/DIP付费 美国的临床路径因DRG支付方式而推广，而我国先推广临床路径，后推出了基于临床路径的