(完整版)临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP.doc

1、教学药历首页专业： 抗感染 建立日期： 2012 年 5 月 27 日 建立人： XXX 姓名姚XX性别男出生日期1939 年 2月 7日住院号933XXX入院时间 2012年 5 月 4 日出院时间 2012 年 5 月 21 日籍贯： 重庆市民族 ：汉族工作单位：重庆市九龙坡家庭电话：无手机号：XXXXXXXXXXXX联系地址：重庆市九龙坡区身高(cm)： 172体重(kg) 72体重指数(kg/m2) 24.3血型：O型血压(mmHg)90/60体表面积(m2) 1.73不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。主 诉： 发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。现病史： 患者于一周前

2、受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至39.5。无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。查 体：T 37.9，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及

3、出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。既往病史：患者平素身体健康。一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎

4、止痛药(具体不详)。否认 “冠心病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。预防接种史按规定。否认食物及药物过敏史。否认手术外伤史。否认放射性物质及化学毒物接触史。既往用药史：患者平素体健， 一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物，症状无明显好转。家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。有吸烟史40年，每日约2040支，已戒烟两年。偶有饮酒。已婚育，育有一子三女，患者儿子因肺癌去世，配偶及女儿体健，否认家族性

5、遗传病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物、食物及其它物品过敏史。 药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液3、肺部肿瘤？出院诊断：1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液初始治疗方案：沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液100ml vd 5.4注射用阿魏酸钠+ 5%葡萄糖注射液100ml vd 5.4乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 600mg vd 5.4复方氨基酸注射液(18AA-) 250ml +丙氨酰谷氨酰胺10g+氯化钾注射液(10%) 7.5ml + 维他利匹特 Co 10ml vd 5.4 初始治疗方案分析抗感染治疗：患者，老年男性，起病急

6、，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现，血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液。根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。社区性获得性肺炎(CAP)，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有吸烟史40年，年龄较大，且已在院外自行口服抗菌药物，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。因此在入院后行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第二

7、代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.呼吸喹诺酮类。鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗效不佳，住院医师选择了呼吸喹诺酮“左氧氟沙星”作为抗感染初治药物，给药方案为600mg ,QD ,VD，该给药方案符合喹诺酮类药物的药动学/药效学特点，能取得最佳的抗菌效果。祛痰治疗：患者为老年男性，咳黄色脓痰，静脉给予祛痰药盐酸氨溴索以化痰和促进痰液排出，帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况。初始药物治疗监护计划：主动与患者交流，建立良好的医患关系；监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。监测体温、呼吸、心率

8、、肺部呼吸音等体征；每三天监护血常规、血沉、CRP、肝功能、尿常规及肾功能，7-10天复查胸部X片或CT。及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应；以便作出相应的调整。平喘化痰治疗监护计划：每日观察并记录患者咳嗽、咳痰情况，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化，以评估祛痰药疗效。同时注意询问患者是否有头痛、胃肠道不适、视力、心律失常等表现，必要时行心电图、血电解质和肾功能检查，以监测药品不良反应。其它主要治疗药物：莫西沙星注射液 400mg ivgtt qd 5.5

9、 -5.21 桃金娘油胶囊 300mg p.o. tid 5.5 -5.21 愈美片 2片 p.o. tid 5.5 -5.21 注射用炎琥宁 400mg + 5%葡萄糖注射液250ml vd qd 5.8-5.21注射用头孢呋辛钠 1.5g + 0.9%氯化钠注射液100ml vd bid 5.8-5.21沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液20ml iv bid 5.12-5.16 药 物 治 疗 日 志2012年5月4日(入院d1) 患者，男，73岁，因“发热、咳嗽伴右侧胸痛1周”于2012年5月4日22点入院。入院诊断：1. 社区获得性肺炎；2. 右侧少量胸腔积液；3. 肺部

10、肿瘤？诊断要点：社区获得性肺炎 患者，老年男性，病程短，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现，查体无特殊，周围血象白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，故考虑社区获得性肺炎诊断，可完善痰培养，必要时行血培养以明确病原菌。右侧少量胸腔积液 患者胸片示右肺肋膈角稍钝，肺部炎症伴胸腔积液可能性大，但患者为老年男性，有吸烟及肺癌家族史，故亦不排除恶性胸腔积液可能。肺部肿瘤？患者老年男性，有吸烟史及肺癌家族史，胸片示右肺门增大，故不除外肺部肿瘤可能，可行癌谱、痰找脱落细胞等检查以明确。抗炎治疗后可复查胸部平片或行胸部CT检查看病灶

11、是否吸收。2012年5月5日(入院d2) 病情变化：患者诉间断咳嗽、咯白色粘液痰，伴右侧胸痛不适，无畏寒、发热、咯血、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻，最高体温37.7，大小便正常。查体：神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓正常、对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心腹（-），双下肢无水肿。复查血常规示：WBC22.93 *109/L，RBC 3.68*109/L ，Hb:115g/L，红细胞比容 34.0 %，N%: 96.3%。余未见明显异常。诊疗措施：将乳酸左氧氟沙星换为莫西沙星(400mg ,

12、 ivgtt, qd)，加服桃金娘油(300mg , po.,tid)和惠菲宣(2片, tid)，余治疗同前；完善血培养、肝肾功、心电图等检查，待痰培养，胸部CT结果后明确下一步诊疗计划；必要时做肺功能和纤支镜检查以协助诊断。分析与监护：复查血象显示患者白细胞及中性粒细胞计数明显增高，病情进展迅速，故医师将“左氧氟沙星”换成喹诺酮类药物中抗菌谱最广的莫西沙星。并增以口服的止咳祛痰药，以期迅速控制患者感染症状，并促进痰液排除。2012年5月6日(入院d3) 病情变化：患者仍诉咳嗽、咯白色粘液痰，伴右侧胸痛不适，但较前有所缓解，无畏寒、发热、咯血、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻，查体：

13、体温36.6，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜正常。颈软，气管居中，胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及散在湿罗音。心腹（-），HR: 88次/min，双下肢无水肿。诊疗措施：治疗同前。分析与监护：密切观察患者病情变化，特别是特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。注意监测患者皮肤，心血管系统可能的不良反应。2012年5月8日(入院d4) 病情变化：患者仍诉咳嗽、咯白色泡沫痰，但较前有所缓解，偶有右侧胸痛不适，无畏寒、发热、咯血、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。查体：体温36.7，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜正常。颈软，气管居中，胸廓正常、对称

14、，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及散在湿罗音。心腹（-），HR: 90次/min，双下肢无水肿。PPD皮试结果（-）诊疗措施：加用头孢呋辛和炎琥宁抗感染，辅以、化痰、止咳等对症处理。继续痰找结核杆菌。分析与监护：头孢呋辛属于头孢二代，和莫西沙星同属广谱抗菌药，抗菌谱略窄，由于两者抗菌机制不同，此类联用在理论上是可行的，但从2004版抗菌药物临床应用指导原则中的“抗菌药物的联合应用指征”来看，该患者联合使用抗生素的证据略显不足。联合使用抗菌药物后更应密切观察患者的病情变化，监测可能出现的不良反应。2012年5月12日(入院d8) 病情变化：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗

15、，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。辅查：痰未找到抗酸杆菌，痰未找到脱落细胞。诊疗措施：治疗同前。拟择期复查胸部CT及血常规，以评估患者抗感染治疗效果。分析与监护：同前。2012年5月16日(入院d11) 病情变化：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。辅查：血常规示WBC 8.94 *109/L，RBC 3.81*109/L ，Hb:115g/L，PLT 466*109/L，N%: 86.3%，L%: 6.84%；复查胸部CT示：1. 右

16、肺上叶及中叶炎症，部分肺实变，与前片(2012-5-5)比较稍有吸收；右肺下叶少许炎症，左肺上叶下舌段及双肺下叶少许纤维灶。2. 双侧胸腔积液，以右侧为甚，周围肺组织压迫性不张，与前片比较右侧积液增多。3. 左肺土叶点状钙化。胸部B超示：左侧胸腔未探及明显无回声区。右侧胸腔积液。诊疗措施：胸腔积液较前增多，故今日行胸腔穿刺抽液，并送胸水常规、生化、癌谱、找脱落细胞、找抗酸杆菌检查，治疗上停静脉给药的盐酸氨溴索和阿魏酸钠，余治疗同前。分析与监护：患者目前症状明显好转，故停用了静脉途径的祛痰药盐酸氨溴索以及改善微循环的阿魏酸钠。继续抗感染治疗。2012年5月17日(入院d12) 病情变化：患者诉咳

17、嗽较前明显好转，咳少许白色泡沫痰，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。辅查：胸水常规示：颜色黄红，微浑，蛋白 2+P，有核细胞 850*106/L，多核细胞 16%，单核细胞84%；胸水生化示：总蛋白 38g/L，白蛋白 22g/L，球蛋白16g/L，白球比值1.4，总胆红素 11.5mol/L,乳酸脱氢酶121 U/L ，腺苷脱氢酶4.0U/L 。胸水未找到癌细胞。诊疗措施：继续目前头孢呋辛联合莫西沙星抗感染方案，同时再行PPD皮试，必要时行纤维支气管镜以进一步明确。分析与监护：患者目前胸水为渗出液，以单核细胞为

18、主，考虑肺炎可能性大，且目前患者症状明显好转，抗感染治疗有效。继续密切观察患者病情变化，嘱患者注意休息，饮食营养，多饮水。 2012年5月19日(入院d14) 病情变化：患者诉咳嗽较前缓解，无咯痰，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音。HR: 82次/分。PPD试验（-）诊疗措施：治疗同前分析与监护：患者目前病情稳定，症状明显缓解，治疗监护同前。2012年5月21日(入院d16) 病情变化：患者自诉咳嗽较入院前已明显缓解，无咯痰，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。查体：生命体征平稳，双肺呼吸

19、音稍粗，未闻及干湿罗音。HR: 80次/分，律齐，各瓣膜闻及病理性杂音，双下肢无水肿。诊疗措施：患者及家属要求出院，同意今日带药出院。嘱出院后注意休息，加强营养，避免受凉感冒，门诊随访。出院带药： 愈美片 2Co. p.o. tid 桃金娘油胶囊 300mg p.o. tid 莫西沙星片 400mg p.o. qd药 物 治 疗 总 结1.对完整治疗过程的总结性分析患者，男性，73岁，因“发热、咳嗽伴右侧胸痛1周”于2012年5月4日22点入院。入院诊断：1. 社区获得性肺炎；2. 右侧少量胸腔积液；3. 肺部肿瘤？。患者平素体健，无其它基础疾病及伴发疾病。入院后根据患者的症状、体征、实验室检

20、查以及影像学资料初步确立了社区性获得性肺炎的诊断，并给予了强有力的经验性抗菌治疗，同时辅以镇咳、祛痰、营养支持等对症治疗。随着抗菌药物的不断发展，下呼吸道感染的预后有了很大改善。但目前其患病率及在某些年龄段病死率仍很高，依然是临床领域的一个治疗难点和研究热点。肺炎链球菌仍是CAP最重要的病原体，而非典型病原体感染呈显著上升趋势，细菌合并非典型病原体的混合感染在临床中也越来越多见。呼吸喹诺酮是近年来在下呼吸道抗感染治疗中应用较广泛的抗菌药物，因其在抗菌活性和药代动力学等方面的优点，在下呼吸道感染治疗中占据了越来越重要的地位。在本次病例中，患者为老年男性，有吸烟史40年，入院前曾自行口服抗菌药物“

21、罗红霉素”，但疗效不佳，因此入院后医生首先选择了呼吸喹诺酮中的左氧氟沙星，治疗一天以后，换成了莫西沙星，因两者在CAP的治疗中疗效近似，且抗感染治疗不足三天，因此认为，本次换药证据不足。换用莫西沙星抗感染治疗两天后，加用了头孢二代中的头孢呋辛联合治疗。从“抗菌药物的联合应用指征”来看，由于该患者目前尚不符合重症肺炎的诊断，联合使用抗生素的证据略显不足。此后因患者痰培养，痰找抗菌杆菌，痰找脱落细胞均为阴性结果，故一直维持该抗感染治疗方案不变，直至好转出院。除积极抗感染治疗外，患者使用了盐酸氨溴索、愈美片，以止咳化痰和促进痰液排出，帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况；同时辅以阿魏酸钠和炎琥宁，以改善肺

22、部炎性病区血液循环，减少炎性渗出和水肿，有助于稳定肺部受累病灶。 继续以上抗感染及其它对症治疗16天后，患者一般情况良好，患者自诉咳嗽较入院前已明显缓解，无咯痰，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音。因此，准予患者带药出院。院外继续口服莫西沙星片序贯抗感染治疗，另服用愈美片和桃金娘油胶囊祛痰，巩固疗效。 2. 临床药师参与药物治疗总结和体会 社区性获得性肺炎(CAP)是指在医院外环境中由于微生物的入侵引起的肺部炎症。因此在完成基本检查特别是痰培养以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗；同时要重视在初期治疗4872小时后进行病情评估，以便调整用药方案，或是维持原有治疗不变。 抗菌药

23、物的选择依据与各地CAP病原谱的流行分布，细菌耐药情况，临床个体病情评价、抗菌药物理论、治疗指南以及患者经济情况都密切相关，因此在选药时因在充分考虑以上因素的基础上，做到个体化用药，真正做到“以人为本，以患者为中心”3.出院后继续治疗方案和用药指导患者目前仍偶有咳嗽，给予愈美片(每次两片，每日三次，口服)和桃金娘油胶囊(每次一粒，每日三次，口服) ，帮助患者减轻咳嗽症状，同时促进痰液排除。 告知患者桃金娘油胶囊宜在餐前半小时服用，用250ml凉开水送服,切勿将胶囊掰开或咀嚼服用，同时叮嘱患者咳嗽症状消失后停用愈美片。患者为老年男性，嘱患者注意休息，避免受凉感冒，定期随访。4. 随访计划和应自行检测的指标每日监测咳嗽、痰量、运动耐量、呼吸频率；同时监护口干、头痛、恶心、胃肠不适、心律情况等。每月呼吸科门诊随访，以调整药物治疗方案，若出现咳嗽、咳痰加重、咯血或出现明显不良反应，则立即到医院呼吸科门诊随访。患者年龄大，虽无糖尿病和高血等基础疾病，可经常自行监测血压，并且每年进行常规体检，查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能等基础项目。临 床 带 教 老 师 评 语 药 学 带 教 老 师 评 语