1、农村留守儿童心理状况调查问卷一、 性格：你认为自己是属于那种性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B1-3年 C 3-5年 D 5年以上4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C3-5年 D 5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联
2、系 8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 c一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内 C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 B有时说 C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是： A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因 19、你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？
