1、学校心理咨询室档案资料初中生心理综合资料NO: 初中学生综合资料记录表 ( 首 页 )姓名 性别 初填: 年 月 日 入学时间: 年 月一年级 班 号，班主任:二年级 班 号，班主任:三年级 班 号，班主任:本人概况出生年月籍 贯省(市) 市(县)民族家庭住址 电话现 住 址与户主关系 电话毕业学校入学说明学前教育c上托儿所( 年); c上幼儿园( 年); c监护人抚养三岁前: 三岁后:血型c A; c B; c O; c AB视 力1.左: 右: 2.左: 右: 3.左: 右:目前健康状况c很好; c良好; c普通; c较差; c很差; 若差请具体描述:曾患特殊疾病c无; c脑炎; c癫痫;
2、 c心脏病; c哮喘; c过敏症; c肺结核; c小儿麻痹; c其它:有无生理缺陷c无; c视觉障碍; c听觉障碍; c肢体残障; c其它: 是否独生子女c是; c否 同胞人数: ; 其中,兄: 弟: 姐: 妹: 本人排行: 家庭状况父母姓名年龄父亲: 于 年 月出生母亲: 于 年 月出生(父母去世)(父亲不幸于 年 月去世)(母亲不幸于 年 月去世)父母健康状况父亲: c很好; c良好; c普通; c较差; c很差母亲: c很好; c良好; c普通; c较差; c很差父母教育程度父: c c c c c c c c c 1.文盲; 2.识字(未上学); 3.小学; 4.初中; 5.高中(中.
3、职); 6.大专; 7.本科; 8.硕士; 9.博士母: c c c c c c c c c职 业状 况父 亲单位: 工作性质: 电话:母 亲单位: 工作性质: 电话:父 母 关 系c和睦; c冷淡; c经常争吵; c同住; c分居; c离异; c其他:父母休闲娱乐父:c c c c c c c: 1.看电视; 2.打牌; 3.下棋; 4.上网; 5.聊天; 6.外出; 7.其他(请描述)母:c c c c c c c:兴 趣特 长父 亲经 济收 入父 亲月 元;年 元母 亲母 亲月 元;年 元其他家庭成员c祖父, c祖母, 同住:c是,c否; c外祖父, c外祖母, 同住:c是,c否如 果有
4、 右边 情况 请填 写继 父姓名 于 年 月出生; 健康状况: c;教育程度: c;休闲娱乐:c 工作单位 工作性质 电话:兴趣特长: 经济收入:月 元;年 元c内请按上面说明填写数字继 母姓名 于 年 月出生; 健康状况: c;教育程度: c;休闲娱乐:c工作单位 工作性质 电话:兴趣特长: 经济收入:月 元;年 元继父(母)与生母(父)关系c和睦; c冷淡; c经常争吵; c同住; c分居; c其他: 家 庭 气 氛c和谐; c普通; c欠和谐; c沉闷; c其他: 家长教养方式父(继): c c c c c c c c c: 1.鼓励多;2.爱抚多;3.命令;4.不给选择;5.惩罚;6.保护;7.拒绝;8.放任;9.其他:母(继): c c c c c c c c c:其 它说 明转学记录起止时间所在学校转学原因特别说明心理测验记录测 验 时 间测 验 项 目 与 结 果1.2.3.年级 年 月 日年级 年 月 日年级 年 月 日年级 年 月 日年级 年 月 日年级 年 月 日学习成绩年 级主 要 学 科 成 绩其它学科成绩特别说明一二三生 活事件记录时 间事 件 描 述个 人 影 响特别说明纪录人纪录人纪录人纪录人生 活事件记录时 间事 件 描 述个 人 影 响特别说明纪录人纪录人纪录人纪录人补充纪录时间事 项纪录人备 注3
