1、1 12 24 45 56 67 78 89 91010111112121313141516161617171718181819191920202021212122222223232324252627282930313131323233333434353536363737393940住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围设备、设施、环境安全病历记录与患者知情同意临床实验室检查（病理学检查）医学影像检查：放射、医学影像检查：放射、CT、MRI 急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊 人员资格、能力、授权、继教的到位程度规章、制度、程序
2、、临床指南、操作常规、临床路径的执行力手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用感染控制的执行力信息收集、记录、传递、使用4041 医院感染管理与持续改进系统追踪流程医院感染管理与持续改进系统追踪流程 4142 医院感染管理与持续改进系统追踪流程医院感染管理与持续改进系统追踪流程 42434344444545464647494950505151525253科室质量管理小组科室质量管理小组院级科级545455555656575758585959606061616262636364646565n6 相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。“规规”“”“做做”n666667676868696970
3、7071。7172727373747475757676777778787979病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）二级（）二级医院医院【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，
4、并有相应记录。有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率常规诊断报告准确率95%。【B】符合符合“C”，并，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率常规诊断
5、报告准确率97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合符合“B”，并，并1.常规诊断报告准确率常规诊断报告准确率99%。2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。量。41553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）【】1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3对外科
6、系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【】符合“”，并类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%。【】符合“”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。4.14.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度。抗菌药物临床应用相关指标控制力度。【C】二级医院二级医院1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标项达标2项）：项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超
7、过）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以以下。下。2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。用时间控制。3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至分钟至2小时（剖宫产手术除外）。小时（剖宫产手术除外）。（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间
8、不超过24小小时。时。【B】符合符合“C”,并并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（理（4项达标项达标3项）。项）。2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过超过30%。【A】符合符合“B”,并并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标项达标4项）。项）。2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。85868788科室质量管理小组科室质量管理小组院级科级899090919192929393949495959697979898999999100100101101
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