妊娠合并肺动脉高压的诊治-课件.ppt

1、1妊娠合并肺动脉高压的诊治1ppt课件课件猝死病例余某，女，余某，女，2323岁，已婚岁，已婚主诉：孕主诉：孕35+135+1周，周，发现心脏病发现心脏病4 4月月，气喘加重一月，气喘加重一月，下腹坠胀下腹坠胀1 1小时急小时急诊入院诊入院入院后立即完善相关检查，心脏彩超入院后立即完善相关检查，心脏彩超“心脏大室间膈缺损（心脏大室间膈缺损（2.5cm2.5cm），），肺动脉扩张并肺动脉高压，艾森曼格综合征肺动脉扩张并肺动脉高压，艾森曼格综合征”产科产科B B超示超示“晚孕，胎儿发育小于孕周晚孕，胎儿发育小于孕周”。血常规示血液浓缩（血球。血常规示血液浓缩（血球压积压积48%48%），血），血P

2、T+APTTPT+APTT，肝肾功能正常，肝肾功能正常分娩方式分娩方式:子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术术后术后ICUICU观察，观察，3636小时后患者突感心慌、烦燥，心电监护示小时后患者突感心慌、烦燥，心电监护示SPO2SPO2突然突然下降，面罩持续给氧下下降，面罩持续给氧下SPO2SPO2为为20%30%20%30%，心率，心率134bpm134bpm，血压，血压130/85mmHg130/85mmHg，R R：35-50bpm35-50bpm，抢救，抢救2020分钟后，宣布患者死亡分钟后，宣布患者死亡死亡原因：死亡原因：1 1、产科猝死；、产科猝死；2 2、妊娠合并先天性心脏病（室间膈

3、巨大缺、妊娠合并先天性心脏病（室间膈巨大缺损，肺动脉高压，艾森曼格综合征）损，肺动脉高压，艾森曼格综合征）根本救治措施：心肺移植根本救治措施：心肺移植2ppt课件课件产妇死亡危险因素产妇死亡危险因素Khan and Idrees:Saudi guidelines for pulmonary hypertension 20143ppt课件课件定义.肺动脉高压是指各种疾病引起肺血管结构和或功肺动脉高压是指各种疾病引起肺血管结构和或功能的改变，表现为以肺血管阻力逐渐升高为特点的能的改变，表现为以肺血管阻力逐渐升高为特点的临床综合征，最终导致心衰死亡。临床综合征，最终导致心衰死亡。诊断标准：诊断标准：

4、静息是平均肺动脉压静息是平均肺动脉压20mmHg20mmHg运动时平均肺动脉压运动时平均肺动脉压25mmHg25mmHg4ppt课件课件概 述.大约大约60%60%患者孕前伴有肺动脉高压，患者孕前伴有肺动脉高压，30%30%孕期时才发孕期时才发现肺动脉高压，对孕妇和医务工作者是极大的挑战现肺动脉高压，对孕妇和医务工作者是极大的挑战妊娠合并肺动脉高压的患病率为妊娠合并肺动脉高压的患病率为15/115/1，000000，000000（法国），（法国），1.1/100,0001.1/100,000（英国）（英国）现代医疗水平下，妊娠合并肺动脉高压患者现代医疗水平下，妊娠合并肺动脉高压患者 的死亡率仍

5、高达的死亡率仍高达30-50%30-50%在美国，还没有关于妊娠合并在美国，还没有关于妊娠合并PAHPAH治疗的指南只有一治疗的指南只有一些通过些通过PAHPAH新的治疗方法和采用多学科治疗方法改善新的治疗方法和采用多学科治疗方法改善母儿预后的相关病例报告母儿预后的相关病例报告Lung(2012)190:155160Cardiol Rev.2013;21:167173Semin Perinatol.2014;38:289294 Am J Respir Crit Care Med.2006;173:102310305ppt课件课件NICE（2013）肺动脉高压分类(Simonneau G,Gat

6、zoulis MA,Adatia I,et al.Updated clinical classification of pulmonary hypertension.J Am Coll Cardiol.2013;62(suppl):D34D41.)特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压家族性肺动脉高压家族性肺动脉高压药毒物引起的药毒物引起的相关疾病引起的相关疾病引起的PAHPAH结缔组织疾病结缔组织疾病HIVHIV感染感染门脉高压门脉高压先天性心脏病先天性心脏病血吸虫病血吸虫病肺静脉闭塞性疾病和肺静脉闭塞性疾病和/或肺毛细血管瘤病或肺毛细血管瘤病新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压6ppt课

7、件课件先天性心脏病左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的肺动脉高压左心室收缩功能不全左心室收缩功能不全左室舒张功能不全左室舒张功能不全心瓣膜病心瓣膜病先天性先天性/获得性左心流入获得性左心流入/流出疾病流出疾病心肌病心肌病7ppt课件课件发病机制肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉，其主要功能是肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉，其主要功能是进行气体交换。进行气体交换。血流动力学有以下四个特点：血流动力学有以下四个特点：压力低：正常静息时肺动脉压平均压为（压力低：正常静息时肺动脉压平均压为（12122 2）mmHgmmHg，收缩，收缩压不超过压不超过25mmHg25mmHg 阻力

8、小：因肺血管短、管壁薄、扩张度大；阻力小：因肺血管短、管壁薄、扩张度大；流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液，但其流程远较体循流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液，但其流程远较体循环为短环为短 容量大：肺血管床面积大，可容纳容量大：肺血管床面积大，可容纳900mL900mL血液，占全血量的血液，占全血量的9%9%肺动脉压肺动脉压=肺血管阻力肺血管阻力肺血流量左心房压力肺血流量左心房压力8ppt课件课件9ppt课件课件妊娠合并肺动脉高压的病理生理改变妊娠妊娠SVRSVRCOCO凝血功能凝血功能氧耗氧耗右向左分流右向左分流肺栓塞肺栓塞右室衰右室衰右室扩张右室扩张缺氧缺氧低血压低血压左心室充盈左心室充盈

9、COCOPVRPVR休克休克呼吸衰竭呼吸衰竭失血失血血管迷走神经反射血管迷走神经反射静脉回流静脉回流分娩分娩血容量血容量酸中毒酸中毒右室缺血International Journal of Clinical Practice,vol.65,no.172,pp.614,201110ppt课件课件病理改变Normal pulmonary arteryAbnormal pulmonary artery肺动脉高压由肺动脉循环血流受限引起，导致肺血管阻力病理性升高，最终引起右心衰。肺动脉高压由肺动脉循环血流受限引起，导致肺血管阻力病理性升高，最终引起右心衰。大量的细胞增殖及凋亡减少使得血管管腔变小，这是

10、造成肺血管阻力增加的主要原因，而大量的细胞增殖及凋亡减少使得血管管腔变小，这是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大约大约20%20%的患者是因为血管收缩过强的患者是因为血管收缩过强Circulation.2009;119:2250229411ppt课件课件肺内皮细胞和平滑肌细胞的相互作用Proc.2009;84:19120712ppt课件课件Diagnosis and EvaluationHistory and Physical Examination.chest pain,cough,and shortness of breath.With right heart failure patien

11、ts may also have lower extremity swelling,dizziness,or syncope.Blood TestsBNP、renal,liver,and neurological function will provide some information about the adequacy of cardiac function and tissue perfusion.Chest X-RayRight-sided heart Catheterization.the gold standard for the diagnosis of pulmonary

12、hypertensionDoppler echocardiogramassess RV and LV and valvular structure and function13ppt课件课件14ppt课件课件15ppt课件课件 肺动脉高压患者的肺功能级别评定I I级：级：PHPH患者体力活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸患者体力活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸困难，疲劳，胸痛，晕厥困难，疲劳，胸痛，晕厥IIII级：级：PHPH患者体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但患者体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但一般体力活动可引起呼吸困难，疲劳，胸痛，晕厥一般体力活动可引起呼吸困难，疲劳，胸

13、痛，晕厥IIIIII级：级：PHPH患者体力动明显受限，休息时无自觉症状，小于患者体力动明显受限，休息时无自觉症状，小于平时一般活动即引起上述的症状平时一般活动即引起上述的症状IVIV级：级：PHPH患者不能从事任何体力活动。临床表现为右心衰患者不能从事任何体力活动。临床表现为右心衰症状。休息状态下出现呼吸困难和症状。休息状态下出现呼吸困难和/或疲劳。体力活动后加或疲劳。体力活动后加重重Eur Heart J.2011;32:3147319716ppt课件课件妊娠合并肺动脉高压的评估与随访妊娠合并肺动妊娠合并肺动脉高压患者脉高压患者治疗性流治疗性流产产早孕期早孕期中孕期中孕期晚孕期晚孕期停止使

14、用停止使用ETRAETRA及华法林等药物及华法林等药物转至上级医院看病转至上级医院看病每月去一次医院每月去一次医院每月进行超声心动图、每月进行超声心动图、BNPBNP、6MWT6MWT检查检查优化肺动脉高压治疗方案优化肺动脉高压治疗方案开始开始LMWH-LMWH-卧床休息或住院时卧床休息或住院时若发展为右心衰，建议终止妊娠。若发展为右心衰，建议终止妊娠。产科专家，肺动脉高压庄家及麻产科专家，肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法醉师共同指导多学科治疗方法每月去一次医院每月去一次医院每月进行超声心动图、每月进行超声心动图、BNPBNP、6MWT6MWT检查检查开始开始LMWH-LMWH-卧

15、床休息或住院时卧床休息或住院时优化肺动脉高压治疗方案优化肺动脉高压治疗方案产科专家，肺动脉高压庄家及麻产科专家，肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法醉师共同指导多学科治疗方法每月去一次医院每月去一次医院每月进行超声心动图、每月进行超声心动图、BNPBNP、6MWT6MWT检查检查开始开始LMWH-LMWH-卧床休息或住院时卧床休息或住院时孕孕34w34w左右择期剖宫产左右择期剖宫产术后术后ICUICU密切监护密切监护17ppt课件课件治疗流程PAHPAH患者患者妊娠成功妊娠成功教育教育计划生育计划生育专家治疗专家治疗PHPH专家专家心内科专家心内科专家产科专家产科专家临床护理专家临床护

16、理专家麻醉师麻醉师新生儿医生新生儿医生围生期处理围生期处理一般护理一般护理休息休息吸氧吸氧抗凝抗凝利尿剂利尿剂正性肌力药正性肌力药多巴酚丁胺多巴酚丁胺去甲肾上腺去甲肾上腺素素升压素升压素PAHPAH治疗方治疗方法法NONO前列环素前列环素西地那非西地那非分娩分娩产后在产后在ICUICU监护监护早孕期早孕期尽可能早尽可能早终止妊娠终止妊娠预防预防继续妊娠（继续妊娠（23w23w）J Clin Pract,August 2011,65(Suppl.172),61418ppt课件课件肺动脉高压患者的治疗肺动脉高压患者的治疗方法方法药物药物注意事项注意事项改变生活方式改变生活方式氧气氧气多休息以减少心

17、肌需氧量，低盐饮食多休息以减少心肌需氧量，低盐饮食休息时侧卧位休息时侧卧位在睡眠及呼吸困难时吸氧，使在睡眠及呼吸困难时吸氧，使PaO270mmHgPaO270mmHg抗凝抗凝推荐使用低分子肝素推荐使用低分子肝素钠钠围生期抗凝治疗应密切监护，减少出血及围生期抗凝治疗应密切监护，减少出血及血肿的风险血肿的风险利尿剂利尿剂建议托塞米，呋塞米建议托塞米，呋塞米甲基丙烯酸及螺内酯甲基丙烯酸及螺内酯禁用禁用密切监护，避免液体负荷过重密切监护，避免液体负荷过重保持电解质平衡保持电解质平衡正性肌力药正性肌力药多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素升压素升压素正性肌力作用，有利于右心室和肺间的循正性肌力作用，有利

18、于右心室和肺间的循环升高循环压力，缓和右室缺血环升高循环压力，缓和右室缺血维持循环血压二不使右室功能恶化维持循环血压二不使右室功能恶化血管扩张药物血管扩张药物钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂NONO前列环素前列环素西地那非西地那非内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂只在血管扩张剂实验为有反应型使用只在血管扩张剂实验为有反应型使用NONO可经鼻腔或气管内给予可经鼻腔或气管内给予依前列醇为依前列醇为B B级，伊洛前列素为级，伊洛前列素为C C级级西地那非叫安全但用药经验有限西地那非叫安全但用药经验有限禁忌使用，易致畸形禁忌使用，易致畸形19ppt课件课件PH患者围手术期处理两条原则：两条原则：防止低血压（右心室缺血风

19、险）防止低血压（右心室缺血风险）防止肺动脉压急性升高（右心衰风险）防止肺动脉压急性升高（右心衰风险）妊娠合并肺动脉高压的治疗没有标准方案，良妊娠合并肺动脉高压的治疗没有标准方案，良好的预后依赖多学科详细制定的个体化治疗方法好的预后依赖多学科详细制定的个体化治疗方法20ppt课件课件肺动脉高压的患者的术前评估及处理1.1.多学科团队，麻醉师，多学科团队，麻醉师，PHPH专家，外科医生专家，外科医生2.2.评估手术适应症评估手术适应症尽可能避免急诊手术尽可能避免急诊手术评估手术的风险及优点评估手术的风险及优点3.3.评估评估PHPH的病因和严重程度的病因和严重程度病史及临床检查病史及临床检查ECG

20、ECG心电图心电图胸片胸片肺功能检查肺功能检查BNPBNP6 6分钟步行实验分钟步行实验多普勒超声心动图多普勒超声心动图右心导管检查（患者有右心衰表现时）右心导管检查（患者有右心衰表现时）4.4.评估合并症评估合并症5.5.尽可能在手术前定好尽可能在手术前定好PHPH治疗方案，控制好右心功能。治疗方案，控制好右心功能。使用使用PHPH特殊治疗方案及利尿剂。特殊治疗方案及利尿剂。6.6.抗凝抗凝抗凝治疗中的患者在术前可停止抗凝抗凝治疗中的患者在术前可停止抗凝因其他原因行抗凝治疗的患者应根据中断药物及手术出血的风险决定是否继续用药因其他原因行抗凝治疗的患者应根据中断药物及手术出血的风险决定是否继续

21、用药CHEST 2013;144(1):329 34021ppt课件课件PH患者术中及术后处理一般治疗一般治疗-继续术前肺动脉高压治疗药物继续术前肺动脉高压治疗药物-控制液体平衡控制液体平衡 避免血容量过多过过少避免血容量过多过过少 确保止疼足效确保止疼足效-维持循环灌注压维持循环灌注压 避免循环血管扩张剂避免循环血管扩张剂 维持窦性节律维持窦性节律 必要时用升压药物必要时用升压药物-使右室后负荷增加降到最少使右室后负荷增加降到最少 纠正低氧血症及酸中毒纠正低氧血症及酸中毒 肺特异性血管扩张药肺特异性血管扩张药-防止并积极治疗右室缺血和右心衰防止并积极治疗右室缺血和右心衰插管插管-阿片类药物，

22、咪达唑仑，依托咪酯减少交感神经性和阿片类药物，咪达唑仑，依托咪酯减少交感神经性和心肺反应心肺反应-迅速插管避免呼吸性酸中毒迅速插管避免呼吸性酸中毒-应对好插管后低血压应对好插管后低血压诱导诱导-阿片类药物，利多卡因阿片类药物，利多卡因-肌松药肌松药22ppt课件课件监护监护-循环血压循环血压-病情不稳定患者动脉血压无创检测病情不稳定患者动脉血压无创检测-中心静脉压或肺动脉压插管检测中心静脉压或肺动脉压插管检测-混合静脉混合静脉O2O2-经食管超声心动图经食管超声心动图麻醉时机麻醉时机械通气械通气-使用低流量通气保护肺使用低流量通气保护肺（6ml/kg6ml/kg，压力，压力30cmH2O60-

23、65mmHgMSBP60-65mmHg-维持正常心肌收缩力维持正常心肌收缩力子痫前期，心律失常，感染，子痫前期，心律失常，感染，电解质紊乱，贫血电解质紊乱，贫血-积极治疗缺氧积极治疗缺氧-治疗酸中毒治疗酸中毒 呼吸（维持呼吸（维持PaCO235-45mmHgPaCO235-45mmHg）代谢（维持正常代谢（维持正常PHPH值）值）-防止低氧血症和战栗防止低氧血症和战栗-防止防止AW pressureAW pressure大幅波动大幅波动-肺细血管扩张药物使肺血管肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增加阻力的增加-机械循环支持（超滤）机械循环支持（超滤）-主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏-体外膜肺氧合体外

24、膜肺氧合24ppt课件课件25ppt课件课件26ppt课件课件分娩时机及注意事项分娩时间分娩时间 孕孕3434周左右计划终止妊娠，腰硬联合麻醉或者硬膜外麻醉周左右计划终止妊娠，腰硬联合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宫产下行剖宫产 （Kiely DG,Condliffe R,Webster V,et al.Im-proved survival in pregnancy and pulmonary hypertension using a multiprofessional approach.BJOG.2010;117:565574.）.依据个体情况，部分患者依据个体情况，部分患者PHPH较轻，孕期情况

25、稳定，可较晚较轻，孕期情况稳定，可较晚分娩（分娩（34-37W34-37W）（P i e p e r P G,P i e p e r P G,Lameijer H,Hoendermis ES.Preg-Lameijer H,Hoendermis ES.Preg-nancy and nancy and pulmonary hypertension.Best Practpulmonary hypertension.Best Pract Res Res Clin Obstet Gynaecol.2014;28:579591.Clin Obstet Gynaecol.2014;28:579591.）阴

26、道分娩不视为绝对禁忌阴道分娩不视为绝对禁忌 多数严重多数严重PHPH病例计划剖宫产是更好的选择病例计划剖宫产是更好的选择 手术时可采取侧卧位手术时可采取侧卧位27ppt课件课件经阴道分娩经阴道分娩剖宫产剖宫产优点优点血容量改变小血容量改变小出凝血并发症少出凝血并发症少感染几率小感染几率小可以可以 在相对稳定的状态下择期进在相对稳定的状态下择期进行行处理紧急情况（产妇出血恶化及胎处理紧急情况（产妇出血恶化及胎儿窘迫）儿窘迫）缺点缺点第二产程延长，不可控制的引阴第二产程延长，不可控制的引阴道出血和血流动力学改变的不利道出血和血流动力学改变的不利影响影响麻醉的风险增加麻醉的风险增加血容量改变大血容量

27、改变大更多出凝血并发症更多出凝血并发症感染风险大感染风险大28ppt课件课件PAH患者分娩方式(%)Cardiology in Review 2013;21:16717329ppt课件课件麻醉方式麻醉方式全身麻醉和椎管内麻醉已成功用于全身麻醉和椎管内麻醉已成功用于PHPH患者的剖宫产患者的剖宫产手术中手术中对于对于NYHANYHA I-III-II级患者可以考虑椎管内麻醉。对于级患者可以考虑椎管内麻醉。对于NYHA-NYHA-级患者全身麻醉通常是更好的选择级患者全身麻醉通常是更好的选择尽可能的采用对血管扩张和心脏抑制影响小的麻醉尽可能的采用对血管扩张和心脏抑制影响小的麻醉药如咪唑安定和芬太尼药

28、如咪唑安定和芬太尼术中可能需要使用正性肌力药物（多巴胺或多巴酚术中可能需要使用正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺）丁胺）Chest.2013;143:1330133630ppt课件课件硬膜外麻醉硬膜外麻醉全麻全麻优点优点对心肌收缩力及肺血管阻力影响小对心肌收缩力及肺血管阻力影响小出血风险减低出血风险减低缺点缺点抗凝治疗的患者禁忌抗凝治疗的患者禁忌交感神经阻滞可能造成血流动力学交感神经阻滞可能造成血流动力学状态不稳定状态不稳定全麻药物抑制心肌收缩力全麻药物抑制心肌收缩力插管及正压通气会增加肺血插管及正压通气会增加肺血管阻力管阻力31ppt课件课件妊娠合并PAH的评估及治疗由多学科团队指导由多学科团

29、队指导开始肺动脉高压评估开始肺动脉高压评估右心导管检查右心导管检查孕孕32W32W开始使用开始使用IVIV前列前列环素环素产后产后2 2个月开始口服血个月开始口服血管扩张药管扩张药超声心动图超声心动图肺功能检查肺功能检查胸部胸部CTCT多导睡眠描记多导睡眠描记通气通气-灌注检测灌注检测实验室检查：实验室检查：HIVHIV，硬皮病，硬皮病，类风湿性关节炎，肝功能类风湿性关节炎，肝功能断奶后断奶后4-6w4-6w开始静脉开始静脉使用前列环素使用前列环素Lung(2012)190:15516032ppt课件课件妊娠合并肺动脉高压的处理指南（Saudi，2014）处理意见处理意见推荐强度推荐强度证据级

30、别证据级别一般处理一般处理 所有所有PHPH患者均有母胎死亡高风险患者均有母胎死亡高风险I IC C不能控制的不能控制的PHPH患者应避免怀孕或患者应避免怀孕或者早期终止妊娠者早期终止妊娠I IC C可控制的可控制的PHPH患者应由多科学团队患者应由多科学团队指导下妊娠指导下妊娠IIaIIaC C诊断方法诊断方法经胸超声心动图为推荐筛查方法经胸超声心动图为推荐筛查方法 I IC C右心漂浮导管检查在中晚孕期较右心漂浮导管检查在中晚孕期较安全安全IIaIIaC C33ppt课件课件处理意见处理意见推荐强度推荐强度证据级别证据级别孕期管理孕期管理孕期一般处理孕期一般处理I IC C抗凝（孕期低分子

31、肝素钠，分娩时未分级肝抗凝（孕期低分子肝素钠，分娩时未分级肝素肝素）素肝素）IIaIIaC CPHPH患者继续相关用药患者继续相关用药IIaIIaC C前列腺素类药物较安全前列腺素类药物较安全IIaIIaC C西地那非孕期使用安全西地那非孕期使用安全IIbIIbC C内皮素受体拮抗剂孕期禁忌使用内皮素受体拮抗剂孕期禁忌使用I IC C评估是否有改变评估是否有改变PHPH特异性治疗方案的必要特异性治疗方案的必要IIaIIaC C分娩时和分娩后分娩时和分娩后应考虑局麻应考虑局麻IIaIIaC C建议择期剖宫产建议择期剖宫产IIaIIaC C避免避免/纠正纠正PHPH发生发生IIaIIaC C继续抗

32、凝治疗至少继续抗凝治疗至少2-62-6个月（华法林）个月（华法林）IIaIIaC C34ppt课件课件产后处理产后产后急性失代偿最关键的时期急性失代偿最关键的时期,严密观察阴道流血量严密观察阴道流血量和血氧饱和度，出血多时应及时对因治疗及补充血制品和血氧饱和度，出血多时应及时对因治疗及补充血制品产后至少住院监护产后至少住院监护1 1周周抗凝药使用抗凝药使用LMWH LMWH：尤其在特发型：尤其在特发型PHPH和慢性阻塞性和慢性阻塞性PHPH心功能心功能级以上不宜哺乳级以上不宜哺乳同时应告知肺动脉高压的患者禁止再次妊娠，根据病情选同时应告知肺动脉高压的患者禁止再次妊娠，根据病情选择相应的绝育或避

33、孕手段，禁止口服避孕药择相应的绝育或避孕手段，禁止口服避孕药 ，引起可增，引起可增加栓塞的危险加栓塞的危险35ppt课件课件36ppt课件课件预防策略PHPH患者避孕方法：患者避孕方法：口服避孕药（联合雌激素和孕激素）：增加血口服避孕药（联合雌激素和孕激素）：增加血栓形成风险，避孕失败率栓形成风险，避孕失败率1%1%每年每年只用孕激素：与华法林及波生坦相互作用，避只用孕激素：与华法林及波生坦相互作用，避孕失败率比联合用药高孕失败率比联合用药高宫内避孕器：血管迷走神经性反应对宫内避孕器：血管迷走神经性反应对PAHPAH患者患者危险危险避孕套：比其他方法安全，避孕套：比其他方法安全，3%3%失败率

34、失败率结扎：备选方法，需与患者商量结扎：备选方法，需与患者商量37ppt课件课件 患者，患者，4242岁，因岁，因“风湿性心脏病风湿性心脏病1212年，停经年，停经15+15+周周”就就诊。诊。患者能胜任家务劳动，无心悸、气促等不适。患者能胜任家务劳动，无心悸、气促等不适。既往既往5 5年前因妊娠年前因妊娠3838周，心功能周，心功能行剖宫产手术。行剖宫产手术。建议产后行心脏手术，未诊治。建议产后行心脏手术，未诊治。能否继续妊娠，妊娠对母胎的风险？能否继续妊娠，妊娠对母胎的风险？每天都可能遇到的每天都可能遇到的38ppt课件课件每天都可能遇到的每天都可能遇到的终止妊娠继续妊娠 有无指征？风险及

35、严重并发症发生率？有无继续妊娠的条件孕期母体、胎儿风险？孕期监测、评估及意外 事件处理的能力、费用母胎结局判断中的成本/受益分析39ppt课件课件 -首选，首选，孕前孕前 -次选次选，孕早期，孕早期 -无法控制，无法控制，随时就诊随时评估随时就诊随时评估 绝绝不能放过任何一次不能放过任何一次 提前干预、降低风险的机会提前干预、降低风险的机会评估的时间评估的时间评估的推荐时间40ppt课件课件 主观指标：主观指标：NYHANYHA心功能分级（心功能分级（），特点特点 客观指标：客观指标：超声心动图，运动试验、肌钙蛋白、超声心动图，运动试验、肌钙蛋白、BNPBNP等等 联合病史、手术效果、并发症发

36、生等情况联合病史、手术效果、并发症发生等情况评估的指标评估的指标41ppt课件课件客观指标：客观指标：超声心动图：超声心动图：左心室射血分数左心室射血分数，心脏大小、各部比例心脏大小、各部比例变化、瓣膜及血管变化等，必要时负荷超声、经食道超变化、瓣膜及血管变化等，必要时负荷超声、经食道超声等检查声等检查 ECG ECG和和24hECG:24hECG:心率、节律及异常情况心率、节律及异常情况 运动试验：运动试验：6 min 6 min 步行距离步行距离150m450m,450m 为轻度心力衰竭为轻度心力衰竭42ppt课件课件客观指标：客观指标：生化生化指标：指标：NT-proBNPNT-proB

37、NP300 pg/ml300 pg/ml，BNPBNP100 pg/ml 100 pg/ml 排除急排除急 性心衰性心衰 NT-proBNPNT-proBNP5000pg/ml5000pg/ml，短期死亡风险较高，短期死亡风险较高 NT-proBNPNT-proBNP1000pg/ml1000pg/ml ，长期死亡风险较高，长期死亡风险较高 以治疗后比治疗前以治疗后比治疗前BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP下降幅度下降幅度3030作作 为判断治疗效果的标准为判断治疗效果的标准 43ppt课件课件妊娠风险为妊娠风险为类类无或轻微合并症：无或轻微合并症：肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭

38、、二尖瓣脱垂肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、二尖瓣脱垂成功修复简单的病变成功修复简单的病变(心房或心室室间隔缺陷、动脉导管未闭，异常肺静脉血流心房或心室室间隔缺陷、动脉导管未闭，异常肺静脉血流)心房或心室存在异位孤立的起搏点心房或心室存在异位孤立的起搏点妊娠风险为妊娠风险为或或类类WHO类（其他情况如下，无合并症）类（其他情况如下，无合并症）未手术的房间隔或室间隔缺损未手术的房间隔或室间隔缺损经手术治疗的法洛氏四联症经手术治疗的法洛氏四联症大多数的心律失常大多数的心律失常风险评估的依据风险评估的依据-WHO关于孕产妇心血管事件风险的分类关于孕产妇心血管事件风险的分类 44ppt课件课件WHO-类（

39、视个体情况而定）类（视个体情况而定）轻度左室损害轻度左室损害肥厚性心肌病肥厚性心肌病天生的或天生的或组织瓣膜性心脏病不被认为是组织瓣膜性心脏病不被认为是类类或或类类无主动脉扩张的马凡氏综合征，无主动脉扩张的马凡氏综合征，主动脉主动脉 45毫米伴随毫米伴随二尖瓣及主动脉瓣疾病二尖瓣及主动脉瓣疾病已修复的缩窄性心脏疾病已修复的缩窄性心脏疾病45ppt课件课件WHO类类 人工瓣膜人工瓣膜 紫绀型心脏病紫绀型心脏病(未手术治疗未手术治疗)Systemic right ventricle Fontan circulation 其他复杂先天性心脏病其他复杂先天性心脏病 马凡综合征主动脉扩张马凡综合征主动脉

40、扩张40-45mm，主动脉，主动脉45-50mm，伴随二尖瓣及主动脉，伴随二尖瓣及主动脉 瓣疾病瓣疾病46ppt课件课件妊娠风险为妊娠风险为类（妊娠禁忌）类（妊娠禁忌）任何原因的肺动脉高压任何原因的肺动脉高压严重的心室功能障碍严重的心室功能障碍(LVEF 30%,NYHA III-IV)以前围生期心肌病残留的左室功能的损害以前围生期心肌病残留的左室功能的损害严重二尖瓣狭窄严重二尖瓣狭窄,严重的主动脉狭窄严重的主动脉狭窄（1cm2）马凡综合征马凡综合征主动脉扩张主动脉扩张45mm，主动脉，主动脉50mm伴随伴随二尖瓣及主动脉瓣疾病二尖瓣及主动脉瓣疾病先天性的严重缩窄先天性的严重缩窄47ppt课件课件Thanks for Your A48ppt课件课件