1、国务院国务院 医疗事故处理条例医疗事故处理条例卫生部卫生部 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）相关法律及规章护理文件的作用v 护理病人的连续性护理病人的连续性v 提示观察及工作重点提示观察及工作重点v 法律的证明文件法律的证明文件v 科科 研研v 教教 育育v 沟沟 通通护理文件的作用护理文件包括v 体温单体温单v 医嘱单医嘱单v 护理记录单护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单一般患者护理记录单v 手术护理单手术护理单 手术护理记录单手术护理记录单 手术物品清点记录单手术物品清点记录单v 完完 整整 v 真真 实实 v 及及 时时 v 准准 确确
2、v 客客 观观护理文件书写总要求护理文件书写基本要求v 用笔颜色要求用笔颜色要求v 书写内容要求书写内容要求 v使用中文和医学术语，通用的外文缩写使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文称等可以使用外文v避免使用自编缩略语、俗语、习语等避免使用自编缩略语、俗语、习语等v文字工整、字迹清晰、表达准确、语句文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确顺畅、标点正确文 字 要 求修 改 要 求v在书写过程中，出现错字时，在错字在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，在其后或上方正确书上划双横直线，在其后或上方正确
3、书写，并签修改者全名写，并签修改者全名v不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹去除原来的字迹v由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名v没有取得执业资格证书的护士或学生书写记没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师全名（带教老师/被带教者）被带教者）书书 写写 权权 限限v 时时 间间v 单单 位位v 保保 管管v 考考 核核 其 他常见的问题v影响记录真实性的问题：影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录编造数据、涂改内
4、容或提前记录v影响记录准确性的问题：影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误出入量记录及计算有误 书写笔误书写笔误 医生护士记录不统一医生护士记录不统一v书写水平的问题：书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确文字描述不准确 记录流水帐记录流水帐 记录内容与医嘱不一致记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围记录内容超出范围常见的问题v书写不规范的问题：书写不规范的问题：错字、别字、漏字错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名替别人签名v资料不完整的问题：资料不完整的问题：缺项缺项 记录不及时记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）未在规定时间内完成（抢救病人）常见的问题
