第八版外科学配套课件-03-外科病人的体液和酸碱.ppt

1、 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。普救含灵之苦。-孙思邈孙思邈目录目录1.1.概述概述2.2.体液代谢的失调体液代谢的失调4.4.临床处理的基本原则临床处理的基本原则3.3.酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 1 1、体液的分布、体液的分布成人体成人体液量液量（占体（占体重重%）及分布及分布男性男性60%60%女性女性50%50%细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液20%20%组织间液组织间液15%15%细胞内液细胞内液30%30%血浆血浆5%5%功能性细胞外液功能性细胞外液13%13%非 功

2、能 性 细 胞 外 液非 功 能 性 细 胞 外 液（关节液、脑脊液、（关节液、脑脊液、消化液、结缔组织液消化液、结缔组织液等）等）1 12%2%组织间液组织间液=功能性细胞外液功能性细胞外液+无功能性细胞外液无功能性细胞外液 细胞内、外液的电解质浓度（细胞内、外液的电解质浓度（mmolmmol/L/L）血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液阳离子阳离子Na+1421421461461212K+4 44 4150150Ca2+5 53 31010-7-7Mg2+2 21 17 7阴离子阴离子Cl-1031031141143 3HCO3-242427271010SO42-1 11 1HPO42

3、-2 22 2116116Protein16165 540402 2、体液平衡的作用、体液平衡的作用体液容量体液容量渗透压渗透压电解质含量电解质含量机体代谢和器官功能的机体代谢和器官功能的基本保证基本保证创伤、手术、创伤、手术、外科疾病外科疾病水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡的失调的失调水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 3 3、酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持酸碱平衡维持酸碱平衡维持PHPH体液缓冲体液缓冲HCOHCO3 3-/H-/H2 2COCO3 3呼吸呼吸COCO2 2排出排出肾脏排泄肾脏排泄NaNa+-H-H+交换交换尿的酸化尿的酸化NHNH4

4、 4+排出排出HCOHCO3 3-重吸收重吸收神经内分泌系统下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统渗透压的维持血容量的维持细胞外液的细胞外液的主要阳离子主要阳离子是是 NaNa，主要阴离子主要阴离子是是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液的细胞内液的主要阳离子主要阳离子是是K K、MgMg2 2，主要阴离子主要阴离子是是HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。细胞内外液的细胞内外液的渗透压相等渗透压相等，290290310mmol/L310mmol/L。下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 肾素醛固酮肾素醛固酮肾肾细胞外液容量细胞外液容量血容量血容

5、量血压血压血管收缩肽血管收缩肽肾血流肾血流肾小球过滤肾小球过滤NaNa+重吸收重吸收肾排肾排NaNa+细胞外液容量细胞外液容量血压血压醛固酮醛固酮交感神经兴奋交感神经兴奋心排出量心排出量外周阻力外周阻力调节抗利尿激调节抗利尿激素分泌素分泌体液代谢紊体液代谢紊乱乱细胞外液渗透压变化细胞外液渗透压变化血容量减少血管内压改变血容量减少血管内压改变通过渴通过渴感调节感调节饮水饮水通过肾素通过肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮增加或减增加或减少摄入少摄入调节肾调节肾水的重水的重吸收吸收增加或减增加或减少排尿少排尿调节钠离子调节钠离子重重吸收吸收改变细胞外液改变细胞外液量量 体液平衡的调节体液平衡的

6、调节 机体的排水途径机体的排水途径 男性男性 女性女性 新生儿新生儿体液体液体液体液 4 4、体液量与体重体液量与体重 5 5、细胞内液量与体重细胞内液量与体重 男性男性 女性女性细胞细胞内液内液细胞细胞内液内液 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱病理生理病理生理 水和钠水和钠成比例成比例丧失，血清钠仍在正常范围。丧失，血清钠仍在正常范围。细胞外液细胞外液渗透压保持正常渗透压保持正常。最初最初细胞内液细胞内液不不向细胞外间隙向细胞外间隙转移转移，量不发生变化。，量不发生变化。若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起若体液丧失持续久后，细胞内液也

7、会外移，引起细细胞缺水胞缺水。细胞细胞内液内液血血浆浆组织间液组织间液 等渗性缺水细胞内外液变化示意图等渗性缺水细胞内外液变化示意图血血容量容量：肾入球小动脉压力：肾入球小动脉压力，肾小球滤过率，肾小球滤过率，远曲小，远曲小管管Na+Na+，醛固酮，醛固酮，肾水钠重吸收，肾水钠重吸收，少尿、尿比重，少尿、尿比重持持续时间长者续时间长者：细胞细胞内液外移补充血容量。内液外移补充血容量。病史临床表现尿少、尿比重 血Na和CI正常血液浓缩RBC,HB,HCT血气分析（必要时）丧失量：根据脱水程度估计 按红细胞压积计算：补水量(L)=（红细胞压积上升值正常值）kg体重0.20。先补12 23 ,其余在

8、第二日补给 生理需要量：水2000ml，钠4.5g 常用平衡盐溶液常用平衡盐溶液 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆组织组织间液间液低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。低渗性缺水细胞内外液变化示意图低渗性缺水细胞内外液变化示意图 神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒站立性晕倒症症 状状12012

9、0休克休克重度重度130130中度中度135135疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木轻度轻度尿钠尿钠血清钠血清钠（mmol/L)mmol/L)血压血压一般无口渴一般无口渴 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水细胞内外液变化示意图细胞细胞内液内液血血浆浆组织间组织间液液 高渗性缺水，细高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分的细胞内液中的水分向细胞外转移。向细胞外转移。缺水量缺水量（体重）（体重）表表 现现轻度轻度2 24 4口渴口渴中度中度4 46 6明显缺水表现（极度口渴、尿少明

10、显缺水表现（极度口渴、尿少等）等）重度重度6 6明显缺水表现、精神症状、昏迷明显缺水表现、精神症状、昏迷 血浆渗透压增高；血浆渗透压增高；尿比重：尿比重高尿比重：尿比重高 血液浓缩：红细胞计数等血液浓缩：红细胞计数等去除病因去除病因补液补液补什么？补水为主，适当补钠：5%GS或0.45%氯化钠补多少？丧失量及生理需要量补钾、纠酸补钾、纠酸 不同类型缺水的特点不同类型缺水的特点缺水类型缺水类型 丢失成分丢失成分典型病症典型病症临床表现临床表现实验室检查实验室检查等渗性等比Na、H2O肠瘘舌干、不渴血浓缩、血Na正常低渗性NaH2O慢性肠梗阻神志差、不渴血Na下降高渗性H2O Na食管癌梗阻口渴血

11、Na升高 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱又称又称稀释性低钠血症稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量超过，是指机体的摄水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。降和循环血量增多。尿量尿量排尿能力排尿能力 机体摄入水分过多或输液过多机体摄入水分过多或输液过多 二、钾代谢异常二、钾代谢异常 1 1、钾的正常代谢、钾的正常代谢 二、钾代谢异常二、钾代谢异常 1 1、钾的正常代谢、钾的正常代谢 二、钾代谢异常二、钾代谢异常 2 2、低钾血症、低钾血症 （hypokalemia）二、钾代谢异常二、钾代谢异常 3 3、高钾

12、血症、高钾血症 （Hyperkalemia）p钾摄入过多钾摄入过多p钾排出减少钾排出减少:肾功能衰竭和肾上腺皮质功能下降等肾功能衰竭和肾上腺皮质功能下降等 p细胞内钾释出过多：细胞内钾释出过多：-酸中毒；酸中毒；-细胞和组织的损伤和破坏：血管内溶血；严重创伤特别是在挤压综合细胞和组织的损伤和破坏：血管内溶血；严重创伤特别是在挤压综合征征（crush syndromecrush syndrome）三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常 1 1、体内钙的异常、体内钙的异常 三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常 2 2、低钙血症、低钙血症 三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常

13、3 3、高钙血症、高钙血症 三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常 4 4、体内镁的异常、体内镁的异常 三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常 5 5、镁缺乏、镁缺乏-饥饿；饥饿；-吸收障碍综合征；吸收障碍综合征；-长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘）；长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘）；-以及长期静脉输液中不含镁等。以及长期静脉输液中不含镁等。三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常 6 6、镁过多、镁过多 三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常 7 7、体内磷的异常、体内磷的异常 三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常 8 8、低磷血症、低磷血症 三、钙、镁和磷代

14、谢异常三、钙、镁和磷代谢异常 9 9、高磷血症、高磷血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒（HCOHCO3 3，pHpH）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（HCOHCO3 3，pHpH）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （PCOPCO2 2、HCOHCO3 3、pHpH）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PCOPCO2 2、HCOHCO3 3 、pHpH）HCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多减少减少增多增多减少减少 PCOPCO2 2真实真实HCO3-(A.B.)HCO3-(A.B.)和标准和标准HCO3-(S.B.)HCO3-(S.B.)缓冲碱（缓冲碱（B.BB.B）碱剩余（碱剩余（B.EB.E）碱剩余（碱剩

15、余（B.EB.E）一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒p主要是由于体内主要是由于体内HCOHCO3 3-减少；减少；pHCO3-/H2CO3HCO3-/H2CO3的比值的比值20/120/1；pPH7.35PH7.35；p临床最常见的酸碱失调。临床最常见的酸碱失调。代酸（代酸（HCOHCO3 3-）的调节：）的调节：呼吸深快、通气量增加。呼吸深快、通气量增加。面部潮红，心率加快，血压降低。面部潮红，心率加快，血压降低。心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。肌张力降低，腱反射减退。肌张力降低，腱反射减退。化验结果改变。化验结果改变。二、代谢性碱中毒二

16、、代谢性碱中毒 呼吸浅漫呼吸浅漫 精神症状精神症状 常有低钾和脱水的临床表现常有低钾和脱水的临床表现 化验和血气分析化验和血气分析 PHPH HCO3-HCO3-PCO2PCO2正常正常 关键是去除病因，治疗原发病关键是去除病因，治疗原发病 必要时补充盐酸精氨酸必要时补充盐酸精氨酸 计算公式：计算公式：需补给的酸量（需补给的酸量（mmolmmol）=（测得的（测得的SBSB或或COCO2 2CPCP正常的正常的SBSB或或COCO2 2CPCP）体重（体重（kgkg）0.20.2 注意低钾的纠正注意低钾的纠正 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 呼吸困难症状：胸闷、呼吸困难、紫绀呼吸困难症状：胸

17、闷、呼吸困难、紫绀 神志变化神志变化:严重时血压下降、谵妄、昏迷严重时血压下降、谵妄、昏迷 心血管系统改变心血管系统改变:脑缺氧时致脑水肿、脑疝、呼吸停止脑缺氧时致脑水肿、脑疝、呼吸停止 化验和血气分析化验和血气分析:pH:pH、PaCO2 PaCO2 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促 叹息样呼吸叹息样呼吸 头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状 化验和血气分析化验和血气分析 pH PaCO2 HCO3-代谢性酸中毒代谢性酸中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱目录目录1.1.概述概述2.2.体液代谢的失调体液代谢的失调4.4.临床处理的基本原则临床处理的基本原则3.3.酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调