肺栓塞护理查房(同名299)课件.ppt

1、业务查房业务查房 肺栓塞的护理肺栓塞的护理 重症医学科重症医学科 护理组护理组2014.04.21流行病学美国每年约2000,000人患DVT约 600,000人患PE因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和死因 年死亡人数 PE 约300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566Gerotziafas and Samama.Curr Opin Pulm Med.2004.Heit at:47th Annual Meeting and Exposition,2005 Thom.Circulation.2006.肺栓塞的现状发病率高高：仅次

2、于CAD和HBP。易易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。不经治疗死亡率高高：达20%-30%。明确诊疗者死亡率明显下降：下降：可降至2-8%查房内容查房内容 病史汇报病史汇报肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识针对该患者提出主要的护理诊断及措施针对该患者提出主要的护理诊断及措施肺栓塞的健康指导肺栓塞的健康指导一一 病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报 林XX，女，65岁，2013.03.01右乳腺癌改良根治术 术后2天（2013.03.03）上厕所时突发意识丧失，呼之不应、大汗淋漓，血压75/47mmHg、心率90次/分，呼吸28次/分，氧饱和度70%，随即出现呼吸、心跳骤停 心肺复苏后转ICU，转入

3、时再次心肺复苏 转入诊断：心肺复苏术后，右乳腺癌 诊疗计划:完善三大常规、生化2、心肌酶谱2、电解质2、心电图等相关辅助检查，呼吸机辅助呼吸，冰帽脑保护，多巴胺与异丙肾维持血压、补液扩容等对症支持治疗病史汇报病史汇报 2013.03.04：上级医师查房 深昏迷，双瞳无光反射，体温升高，大剂量血管活性药物维持循环 心跳停止原因不明，结合病史，考虑心源性因素可能性大，患者有手术史，D-二聚体极高，不排除肺栓塞 可以行四肢血管彩超，了解血管有无血栓等情况 2013.03.06 08:30死亡 心肺复苏术后 MODS呼吸循环衰竭、肝功能损害肾功能损害、代谢性酸中毒电解质紊乱、凝血功能障碍 右乳腺癌修正

4、诊断血液分析血液分析日期日期WBCWBCNENERBCRBCHBHBHCTHCTPLTPLT2013.2.252013.2.256.126.1272724.634.6313513539.839.82382382013.3.32013.3.329.1929.1972.972.92.92.9838326.526.51751752013.3.42013.3.412.9712.9785.185.12.582.58747422.322.3123123肝肾功肝肾功日期日期BUNBUNCRCRUAUAASTASTTBILTBILALBALB2013.2.252013.2.254.94.946.446.430

5、730717.417.412.112.149492013.3.32013.3.36.16.1103.2103.2586586409.1409.114.714.733332013.3.42013.3.412.112.1253.4253.4597597496.1496.18.58.525.425.4血气分析日期日期2013.3.12013.3.12013.3.32013.3.32013.3.32013.3.3时间时间15.1815.1814.1214.1216.0016.00PHPH7.527.527.277.277.147.14PCOPCO2 2292941413434POPO2 2181181

6、3232138138LacLac1.51.57.87.81515HCOHCO3 323.723.718.818.811.611.6BEBE0.80.88.18.117.417.4AaDOAaDO2 29 9125125478478电解质电解质日期日期K KNANACLCLCO2CPCO2CPAGAG2013.2.252013.2.254.494.49140.5140.510510522.522.513132013.3.32013.3.33.23.216316313413418.818.810102013.3.42013.3.44 417217214314311.311.31818肌酶谱肌酶谱日

7、期日期LDHLDHHBDHHBDHCKCKCKMBCKMBTnITnI2013.3.32013.3.3484.26296297367361671671.881.882013.3.42013.3.41583.91583.9135113512835283510410413.8913.89血凝血凝日期日期PTPTINRINRAPTTAPTTFIBFIBD D二聚体二聚体2013.2.252013.2.2511.111.10.940.9431.831.83.333.332013.3.32013.3.314.114.11.191.1937374.394.3935260352602013.3.42013.

8、3.413.113.11.111.1137.837.84.514.512013.2.25二 肺栓塞相关知识肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTEVTE)：深静脉血栓形成（：深静脉血栓形成（DVTDVT）和）和肺栓塞（肺栓塞（PEPE）肺栓塞（肺栓塞（PEPE）全身静脉系统栓

9、子全身静脉系统栓子 右心内或外源性栓子右心内或外源性栓子 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）PEPE最常见类型最常见类型 血栓主要来源于深静脉血栓形成（血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT DVT）PTEPTE和和DVTDVT是同一种疾病是同一种疾病 不同阶段不同阶段 不同部位不同部位DVTDVT和PTEPTE是同一种疾病PE与DVT在DVTDVT患者中，肺扫描显示通常有50%50%的患者有无无临床症状临床症状PEPE90%90%的PE来源于下肢DVTDVT确诊PE者70%70%发现有DVTDVTDVTDVT和PEPE具有相同的危险因素肺栓塞的危险度分层 临床表现：休克或低血压 右心功

10、能不全：右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重 心肌损伤：心肌肌钙蛋白T或I阳性高危肺栓塞只要出现休克或低血压，无论是否有右心功能不全和心肌损伤肺栓塞早期死亡风险15%溶栓或血栓摘除术中危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标至少有一个阳性肺栓塞早期死亡风险3%-15%住院治疗低危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标都为阴性肺栓塞早期死亡风险3%早期出院或院外治疗发生静脉血栓的重要因素发生静脉血栓的重要因素血流的瘀滞血流的瘀滞血管壁的损伤血管壁的损伤高凝状态高凝状态血流的瘀滞血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和

11、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。盆腔手术。静脉血管壁的损伤静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。损伤，促使凝血和血栓形成。高凝状态高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。继发危险因素：高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸

12、烟 肾病综合症 长途旅行 遗传性因素 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降生物活性物质释放TXA2TXA2、5-HT5-HT、组胺、内皮素组胺、内皮素-1 1、FDPFDP等等神经受体血管、

13、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加肺栓塞（PE）的临床症状 典型肺梗死三联症状 呼吸困难 胸痛 咯血 仅占1/3 特别强调“不能解释”的呼吸困难“胸痛”硝酸甘油等不能缓解 警惕“晕厥”临床症状体征 发热 紫绀 呼吸次数增加 窦性心动过速 P2 亢进 收缩期杂音 三尖瓣返流性杂音 胸膜摩擦音 晕厥 猝死临床表现临床表现 缺乏特异性缺乏特异性 注意鉴别诊断注意鉴别诊断诊断策略与证据-实验室检查实验室检查 常规筛选检查常规筛选检查 :动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D-二聚体（D-dimer）特殊影像学检查：特殊影像学检查：超声心动图和周围血

14、管超声检查 核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）名目繁多，注意结果解读名目繁多，注意结果解读血液学检查血液学检查-缺乏特异性价值缺乏特异性价值WBCWBC（151510109 9/L/L）血沉血沉 胆红素胆红素谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或 动脉血气分析动脉血气分析低氧血症(PaO2 80mmHg 88%)低碳酸血症(93%)P(A-a)O2增大(86%95%)P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影

15、响肺血管床堵塞1520%PaO2可50%50mmHg一组确诊肺栓塞 PaO2 80mmHg 13%动脉血气分析动脉血气分析一组43例证实肺栓塞者14%PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞动脉血气分析动脉血气分析心电图 PEPE心电图表现呈一过性，应动心电图表现呈一过性，应动态观察态观察 S SI IQ QT T V V1-41-4T T波倒置波倒置 IRBBBIRBBB或或CRBBB CRBBB avLavL导联导联S S波波1.5mm1.5mm；胸前导联过渡区左移至胸前导联过渡区左移至V V5 5导联导联 肢

16、体导联肢体导联QRSQRS波群低电压（波群低电压（5mm5mm）TVTV1-21-2倒置，倒置，SVSV1 1（或（或V V3R3R-V-V5R5R）粗）粗钝挫折钝挫折 ECG 示示SIQIIITIII I导导 II导导 III导导心肌肌钙蛋白T（CTnT）用于PE危险分层阳性多见于院内死亡者低血压者心源性休克者为30天病死率的独立预测因素D-二聚体 正常参考值为500g/L 阳性不能区分PE、DVT，感染、肿瘤等 酶联免疫吸附法（ELISA）敏感度高低或中度临床可能性的患者阴性可排除 半定量乳胶凝集法 敏感度低 国内多数医院采用 低度临床可能性患者阴性可排除阴性不排除PET胸部X线平片 胸部

17、胸部X X线平片线平片 肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影 患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大加压静脉超声(CUS)及心脏超声 CUS 对于近端DVT,CUS的灵敏度超过90%而特异度约为95%CUS检测近端DVT阳性可确诊PE 在临床可能性低或中度患者，V/Q显像呈低或中度可能性且CUS阴性可排除PE CUS可减少SDCT的总假阴性率，还可用于有CT禁忌证的患者 心脏超声 直接征象有：右心血栓；

18、间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加 肺动脉压增高肺通气/灌注（V/Q）扫描肺栓塞灌注显像与通气显像图肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺通气/灌注（V/Q）扫描 诊断肺栓塞最有价值的无创性方法之一 肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或者接近正常 正常者中仍有4%-5%为亚临床的PE。CT检查 CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）CTPACTPA直接征象直接征象 肺动脉中充盈缺损 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型 直接

19、征象阳性可确诊PTE CTPACTPA间接征象间接征象 胸膜增厚及胸腔积液 肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区 肺内实变影“马赛克”征螺旋螺旋CTCT血管造影可清楚地显示血管造影可清楚地显示4-54-5级肺动脉分支，直径级肺动脉分支，直径2mm2mm，正常不能除外亚段水平的梗塞正常不能除外亚段水平的梗塞CTA（CT血管造影）CTA（CT血管造影）磁共振（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；可将肺动脉7-8级分支清楚地显示，可以显示分布于肺动脉小分支内的栓子，并可显示外周肺动脉血栓 适用于碘造影剂过敏的患者 部分

20、学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象 无绝对禁忌，在非侵入性检查结果不明确时应用 死亡率为0.2%0.2%肺动脉造影诊断局限性尽管为“金标准”，但结果并非确凿无疑对亚段水平血管栓塞尚难以显示有研究：840名临床疑有PE，肺动脉造影正常随访3个月，发现有16名患者发生DVT有胸部症状但肺动脉造影正常者应适当抗凝PTEPTE的诊断的诊断疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼

21、吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：动脉血气分析 心电图检查 X线检查 超声心动图 血浆D-二聚体确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气灌注扫描螺旋CT和电子束CT 磁共振显像（MRI）肺动脉造影求因 寻找PTE的成因和危险因素，对某一病例只要疑诊PTE，应进行进一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器一般处理：一般处理：监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治

22、疗呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗：有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺治疗方法与策略 治疗目标为抢救生命、稳定病情、再通血管。治疗方式包括急性期治疗、长期抗凝和预防等 对于具有PE高危和中危因素，但等待诊断的患者，可立即予以抗凝治疗 对于已确诊的PE患者，应根据危险分层选择合理的治疗方式，除一般心肺支持外，还可以采取减轻或解除血栓负荷、抗凝及预防性置入腔静脉滤器等措施治疗方法与策略 减轻/解除血栓负荷溶栓外科手术取栓经导管取栓/碎栓 抗凝治疗 下腔静脉滤器治疗方法与策略抗凝药物抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口

23、服）抗凝的禁忌症抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。抗凝抗凝-肝素的应用方法肝素的应用方法负荷量：20005000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板抗凝抗凝-低分子肝素血小板减少症发生率较普通肝素低，可在疗程大于7d时每隔23d检查血小板计数建议普通肝素、低分子肝素至少应用5d，直到临床症状稳定方可停药对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间抗凝抗凝-低分子肝素使用低分子肝素一般情况下无需监测；但对肾功能不全的

24、患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Xa因子活性来调整剂量对于有高度出血危险及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物抗凝抗凝-华法林华法林 肝素应用后第13天内开始口服 初始剂量：2.5 3.0 mgd 治疗目标：INR达2.0-3.0 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR 抗凝时间：36个月 副作用：出血溶栓适应证2个肺叶以上的大块PTE者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体循环低灌注如低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者原有心肺疾病的次大块PTE

25、引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的PTE患者PTE后出现窦性心动过速的患者时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证；相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创伤、重度高血压、严重肝肾功能不全等。并发症：并发症：最严重的并发症是出血，发生率约为5 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等溶栓方法药名给药

26、方法尿激酶欧洲方案：先予以负荷剂量4400IU/kg在10分钟内输入，再以维持量4400IU/kgh维持12-24小时中国专家共识（2010）建议：20000 IU/kg2h 静脉滴注链激酶先以负荷剂量25万IU在30分钟内输入，再以维持量10万IU/h维持12-24小时rtPA以100mg输注2小时或0.6mg/kg在15分钟内输入（最大剂量为50mg）绝对禁忌证：活动性内出血，近期的自发颅内出血绝对禁忌证：活动性内出血，近期的自发颅内出血 并发症 心脏骤停 气体交换受损 与通气比例失调有关 心输出量减少 与肺血管阻力增高有关 恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关 有受伤的危险 出血 与抗凝

27、治疗有关 疼痛 与肺部血栓引起局部血管腔堵塞、组织缺血、缺氧有关 潜在并发症 重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞 四 护理措施（一）并发症 心脏骤停立即抢救：行胸外心脏按压和球囊辅助呼吸，并迅速通知医生。如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。迅速准确地配合抢救并做好记录。（二）保持氧气供需平衡卧床休息，减少机体氧耗 绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周给氧 有呼吸困难，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度

28、进行给氧治疗，以提高PaO2。（三）抗凝与溶栓治疗的护理（三）抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。肝素或低分子肝素：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置动脉留置针以便取血。（四）镇静止痛（四）镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是尤其是

29、呼吸抑制作用呼吸抑制作用（五）（五）监测呼吸及重要脏器的功能状态监测呼吸及重要脏器的功能状态 对高度怀疑或确诊PTE的病人，需住监护病房，对病人进行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗。呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。意识状态：有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人右心功能不全的表现：有无颈静脉充盈度增高 肝大、肝颈静脉回流征阳性 下肢水肿 静脉压升高当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减

30、少，因此需严密监测血压和心率的改变。心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，监测心电图的动态改变，有利于肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常，需严密监测病人的心电改变。（六）体位护理急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床休息。卧床期间,定时更换体位。合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。（七）消除再栓塞的危险因素急性期：绝对卧床，避免下肢过度屈曲，在充分抗凝的前提下卧床时间为23周；保持大便通畅；避免腹压增加；吸烟者应劝其戒烟；卧床

31、期间所有的外出检查均要平车接送。恢复期：预防下肢血栓形成观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。下肢周径的测量方法：大周径的测量点为髌骨上缘以上15cm处，小腿周径的测量点为髌骨下缘以下1Ocm处，双侧下肢周径差1cm有临床意义。检查是否存在Homan征阳性（轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲时出现腘窝部、腓肠肌疼痛）。下肢周径的测量方法（八）右心功能不全的护理 如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，并按肺源性心脏病进行护理。（九)心理护理 给病人以安全感：当病

32、人突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，医务人员需保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重病人的恐惧心理。治疗期间 忌挖鼻或用力擦鼻，口腔护理轻柔，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指导患者 对早期出血征象和体征的自我监测。饮食 易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。抗凝治疗 需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。防止血液淤滞防止血液淤滞存在发生DVT危险因素的人，指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等。鼓励卧床病人进行床上肢体活动，不能自主活动的病人需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走

33、路。不能活动的病人，将腿抬高致心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流。降低血液凝固度适当增加液体摄入，防止血液浓缩。有高脂血症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的病人应积极治疗原发病。血栓形成危险性明显的病人，应指导病人按医嘱使用抗凝制剂防止血栓形成。问题1诊断肺栓塞首选方法是？最准确的方法是？答 案螺旋CT（有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE，为首选方法）肺动脉造影 阳性率达85%90 是一项有创伤的检查，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。问题2如果在高危人群中出现哪三种症状，就 应

34、该高度怀疑“肺栓塞”的诊断？答 案 1、突然发生的呼吸困难；2、胸痛；3、咳血。自贡一院自贡一院ICUICU向全体同仁问好！向全体同仁问好！PPT制作思路及技巧9293PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现9495PPT的逻辑性96PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。97PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？98PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法99PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员

35、PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223100PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况101PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点

36、4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴102PPT的逻辑性103PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词104PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词105PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间

37、、人员、流程主题+三角工具关键词106PPT的逻辑性总分总107PPT的逻辑性108PPT的逻辑性109110PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底111PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫112PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个

38、背景框）。113封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型1234114封面PPT的美观性115封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息116封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。117封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123118封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录119目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创

39、意型目录120目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。121目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。122目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。123目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。124目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。125目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。126目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。127目录页PPT的美观性PPT页码

40、要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。128目录页PPT的美观性1292章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性130一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可

41、以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性131123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1321一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性133标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PP

42、T的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1341传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性135标题栏PPT的美观性136137幻灯片母版美观的排版PPT的美观性138PPT母版打开“视

43、图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性139边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性140模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性141左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1421.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画

44、一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播

45、放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计152内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大153154PPT制作思路及技巧分享2020年02月08日