1、 胆汁淤积（胆汁淤积（cholestasis）阻塞性黄疸 肝外胆道梗阻（结石、肿瘤、狭窄等）常需手术治疗 肝内胆汁淤积 肝细胞或微小胆管胆汁淤积（病毒性肝炎、药物反应）药物治疗 病史、实验室检查、影像学检查胆汁淤积的鉴别胆汁淤积的鉴别阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸病因各种原因引起的肝内外胆道阻塞。如胆道结石、肿瘤等 各种原因引起的肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄发生障碍。如由感染、药物、毒物、肿瘤引起的肝脏病变 总胆红素 1mg/dL 1mg/dL 直接胆红素间接胆红素尿胆素原不一定肝酶变化不明显明显增高胆石症胆石症 胆囊炎（胆囊管阻塞）：右上腹痛、发热、白细胞增高 急性胆管炎：c
2、harcot 三联征（腹痛、寒颤高热和黄疸）急性胰腺炎：阻塞胰管急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎（acalculous cholecystitis，AAC）严重创伤、烧伤、大手术，长期行TPN等危重病人以及糖尿病、免疫系统疾病、肿瘤等慢性病人，且以男性、老年居多 临床医师缺乏对本病的认识，诊断往往延迟或者先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽甚至穿孔时才行手术治疗，除本身病变急骤外，这也是其预后差的主要原因之一 临床表现无特异性，如右上腹痛、发热、白细胞升高等，绝大多数AAC可表现为不明原因的发热及肝功能损害，且可能是其唯一的临床表现 被原发病掩盖，尤其是急重症或慢性消耗性疾病，不能准确的主诉
3、及配合检查 AAC的确诊检查可行B超或CT胆道肿胆道肿瘤瘤-了了解手术方式解手术方式 近端胆道肿瘤：肝胆管以上水平 切除大部分肝外胆管，左、右肝管-空肠吻合 需切除部分肝脏 手术时间长、预计失血量大胆道肿胆道肿瘤瘤-了了解手术方式解手术方式 中段胆道肿瘤：切除部分胆管并吻合到肝管分叉部或胰十二指肠切除术胆道肿胆道肿瘤瘤-了了解手术方式解手术方式 远端胆道肿瘤：预后较好，行胰十二指肠切除术 探查是决定可否切除的必要步骤 切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除 重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合术前评估术前评估 胆囊切除术 多为腔镜手术 开放手术较少：炎症、二次手术
4、、凝血病、肝硬化等 关注老年胆石症患者（症状体征不明显）肝外胆道梗阻 维生素k缺乏：注射维生素K;急诊需FFP 胆红素增高：术后肾功能衰竭可能；水化 长期胆道梗阻：胆汁性肝硬化、门脉高压术前评估术前评估 病情轻重不一 Otherwise healthyextremely ill 肝硬化 黄疸 门脉高压 感染性休克术前评估术前评估 呼吸系统 疼痛 人工气腹 循环系统 容量不足 人工气腹、体位影响 肾脏 阻塞性黄疸：术前口服去氧胆酸钠，平衡肠道菌群，抑制肠源性毒素入血，减少术后肾衰发生 胃肠道：腹膜炎、肌紧张者可能存在麻痹性肠梗阻，禁忌腔镜手术，存在饱胃可能术中注意事项术中注意事项 阿片类药物-oddis括约肌痉挛？可能造成术中胆道造影假阳性 治疗：纳洛酮（40g，滴定）、胰高血糖素、阿托品（0.4-0.6mg）、格隆溴铵（0.2-0.3mg）瑞芬太尼的作用弱于其它阿片类药 胆道内支架病人术中菌血症术后术后 术后并发症 气胸 皮下气肿 肺不张 PONV 肩痛：膈下积气
