腰痛的全科管理课件.ppt

1、香港大学深圳医院家庭医学科 鲁刚2015-11-22全科门诊里最常见的疾病是什么？全科门诊里最常见的疾病是什么？第二常见的是什么？第二常见的是什么？Katz JNLumbar disc disorders and low back pain：socioeconomic factors and consequences.J Bone Joint Surg Am，2006，88：2 1-24腰痛腰痛最常见原因是什么？腰痛最常见原因是什么？腰肌劳损第二常见的是什么？第二常见的是什么？（约占70%）（约占10%）腰椎间盘突出腰椎退行性变第三？第三？（约占4%）机械性腰腿痛 （97%）1.腰肌劳损扭伤，

2、70%,2.盘和小关节退行性病变，10%3.椎间盘突出，4%4.骨质疏松性压缩性骨折，4%5.椎管狭窄，3%6.脊椎前移，2%7.创伤性骨折，1%8.先天性，1%9.椎骨分离，10.盘内破裂或盘源性腰痛11.假定不稳腰痛的鉴别诊断非机械性脊椎疾病 （1%）1.新生物（0.7%）2.炎性关节炎（常伴随HLAb27)（0.3%）3.感染（0.01%）4.schuermanns病骨软骨病，骨软骨炎5，Pagets病内脏疾病（2%）1.盆腔疾病前列腺炎盆腔炎子宫内膜异位2.肾脏疾病3.主动脉瘤4.胃肠道疾病 心理疾病 英美德等13国指南分类法：l非特异性 nonspecific LBP 占所有腰痛的

3、85%l特异性 specific LBP（肿瘤、感染、风湿、骨折等）l坐骨神经/根性疼痛综合征 sciatica腰痛的分类l绝大部分患者（85%）找不到明确诱因,X线、CT、MRI检查均无阳性发现,常靠主诉或压痛点诊断！-特点及定义腰痛的分类l主要包括：脊柱旁及臀部背伸肌群、棘上、棘间韧带、横突间韧带等软组织引起的腰痛。其发病机理还不十分清楚。如：1.腰肌劳损2.腰椎横突综合征3.梨状肌综合征4.心理性腰痛等腰痛的治疗CountryMedicationExercisesReferral to specialistUnited States1.Paracetamol,NSAIS2.Foracut

4、e(4 weeks)antidepressants,benzodiazepines,tramadol,opioidsNot effective for acute LBPRecommended for subacute or chronic LBPFor interdisciplinary intervention if chronicIf suspicion of significant nerve root impingement or spinal stenosisUnited Kingdom 1.paracetamol(preferred)or NSAIDbine paracetamo

5、l and NSAID or add a weak opioid(codeine or tramadol).3.For non-responders consider benzodiazepine,tricyclic antidepressantAdvise patient to stay as active as possible.No specific recommendations regarding exerciseIf progressive neurological deficitIf pain or disability remain problematic for more t

6、han a week or two consider referral for physio/physical therapyIf pain/disability continue to be a problem despite pharmacotherapy and physical therapy consider referral to multidisciplinary back pain service or chronic pain clinicCountryMedicationExercisesReferral to specialistGermany1.paracetamol,

7、2.NSAIDs 3.Muscle relaxants(oral or topical),(in cases withmuscle spasms,4.OpioidsAcute LBP:exercise therapy not effectiveSubacute and Chronic LBP:Exercise therapy well supported by evidence Immediate surgery indicated for cauda equina syndromeOptional referral for surgery:therapy resistant(6 weeks)

8、+signs of nerve root compressionSurgery may be an option if after 2 years conservative treatment,including biopsychosocial treatment programme was unsuccessfulAustralia1.Paracetamol2.NSAIDs3.oral opioidsThere is conflicting evidence of the effect of exercises but evidence shows that it is no better

9、than usual careWhen alerting features(red flags)or serious conditions are presentCountryMedicationExercisesReferral to specialistEurope paracetamol,NSAIDs.short course of muscle relaxants on its own or added to NSAIDs Do not advise specific exercises(for example strengthening,stretching,flexion,and

10、extension exercises)for acute low back pain Refer patients with neurological symptoms such as cauda equina syndromeCanadaNSAIDs,muscle relaxants and analgesics for acute.Low evidence for NSAIDs and analgesics for subacute painStrengthening exercises,extension exercises and specific exercises are not

11、 recommended for acute but recommended for subacute and chronic with no superior form of exerciseRefer patients with neurological signs or symptoms if functional deficits are persistent or deteriorating after 4 weeks 如何正确有效地进行康复运动？如何正确有效地进行康复运动？对康复机制理解的关键是：腰椎的运动肌与稳定肌的不同Global musclesLocal musclesl腹直

12、肌l腹内外斜肌l竖脊肌l腰方肌腹横肌腹横肌多裂肌多裂肌膈肌The Pelvic floor锻炼内层局部肌肉只有在锻炼内层局部肌肉只有在肢体不平衡的情况下锻炼肢体不平衡的情况下锻炼才能达到效果！才能达到效果！2015年最新中华运动医学杂志发表的最新美国康复医学会骨科分会的下腰痛康复指南最新指南最新指南有关非特异性腰痛的一些最新研究有关非特异性腰痛的一些最新研究对乙酰氨基酚治疗慢性腰痛无效2014年7月24日 Lancet杂志 普瑞巴林可有效缓解慢性腰痛 -2014 年 1 月 16 日日本骨科杂志 尤其对于那些保守治疗无改善 对 NSAIDs 不敏感 伴有抑郁的慢性腰痛 目前，多国都已将普瑞巴林

13、应用于疼痛的临床治疗。手术治疗慢性腰痛无优势手术治疗慢性腰痛无优势-2015年 Spine J 杂志 椎间盘退变是慢性腰痛的第二位的病因。从理论上讲，手术治疗可通过切除退变的椎间盘而解除致病原因，但其实际的临床疗效如何？瑞士、挪威、英国三个国家的研究者进行了一项多中心随机对照研究，以比较手术与非手术治疗（多学科的认知行为治疗和运动康复）两种方式治疗椎间盘退变所致慢性 LBP 的长期疗效,结果：无优势。慢性腰痛的时间没有明确界定 一般是指大于3个月 多数文献没有明确的时间界定。Croft 等认为下腰部的疼痛应至少要 1 年。慢性 LBP 多由于急性 LBP 治疗方法不当，心理因素躯体化（soma

14、tization）等因素转化所致。有氧训练可以有效降低 CLBP 患者的疼痛强度 -Am.J.Phys.Med.Rehabil 2015 年 5 月 首先，有氧运动可以将脊柱的负荷降至最低。其次，有氧训练可以显著提高骨骼肌的氧化能力，促进神经运动的控制与协调。第三，通过改善耐力、力量和预防疲劳，有氧运动可以阻止疲劳肌肉引起机体不适当的力学改变，从而减轻腰痛及损伤。动机增强治疗能有效改善慢性腰痛动机增强治疗能有效改善慢性腰痛-J Occup Rehabil 2014 年 12 月 疼痛是个复杂的现象，心理因素、社会因素和环境因素都会对其造成影响 第一是在物理治疗中使用动机性访谈技术可以增加与患者

15、的联系；第二，这种联系可以增加患者对预后的预期；第三，预后预期的增加有望减少患者主观性疼痛强度，以及改善患者的躯体功能。患者疼痛强度的改变同样直接影响到其躯体功能的改善。腰痛患者更适宜进行低负荷运动控腰痛患者更适宜进行低负荷运动控制训练制训练 J Orthop Sports Phys Ther 2015 年 2 月集体疗法有效改善腰痛患者症状集体疗法有效改善腰痛患者症状-Phys Ther 2015 年 3 月 当自己在家里运动康复不能有效缓解腰痛时，可考虑集体运动康复 本研究比较了常规物理治疗、集体 GDS 治疗和个体 GDS 治疗三种方案：集体疗法更有效认知功能训练可以改善非特异性认知功能

16、训练可以改善非特异性慢性腰痛慢性腰痛 Physical Therapy 2015 年 8 月经常性躯干肌肉和腹部肌肉整合锻炼可有效预防反复性腰痛-2014 年 6 月Spine。锻炼的频次较锻炼类型、持续时间或强度更为重要。每45个慢性腰痛会发在为长期慢性广泛性腰痛-2015年 Spine 杂志 慢性腰痛患者发展为慢性广泛性腰痛的概率为 23.8%。女性、腰痛病程长和身心失调为危险因素。其中心理问题躯体化起重要作用且可控 故对慢性腰痛，全科医生应注重心理治疗。物理治疗师的知识水平决定康复物理治疗师的知识水平决定康复治疗疗效治疗疗效-J Orthop Sports Phys Ther 2014 年 12 月 不同的腰痛患者对物理治疗的反应和症状的改善各不相同。椎间盘退变与腰痛没有直接关系椎体终板的明显变化Modic 变，与腰痛的关系更为密切-2015 年 4 月 Spine J 腰背部多裂肌肉的脂肪浸润是腰背部疼痛非常重要的因素 2015，spine虚拟镜像可实现全方位运动与疼痛康复虚拟镜像可实现全方位运动与疼痛康复 -J Neuroeng Rehabil 2015 年 2 月刊