病历书写规范试题(精选8份)(DOC 16页).doc

1、病历书写规范试题(精选8份)病历书写规范试题病历书写规范试题（一）：一、是非题1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。6、病历书写一律使用阿拉伯

2、数字书写日期和时光，采取24小时制记录。7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。9、病危通知书没有患方签字就是无效的。10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二、选取题1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。A、经治医师B、实习医师c、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。A、1B、2c、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成

3、。A、24B、48c、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。A、5B、6c、7D、85、新的病历书写基本规范自2010年起施行。A、7月1日B、5月1日c、4月1日D、3月1日6、新的中医病历书写基本规范自2010年起施行。A、7月1日B、5月1日c、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A、1B、2c、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4

4、8小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、5分钟B、10分钟c、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状及持续时光，一般不超过个字A、12B、20c、24D、2510、非手术病人入院当天后的小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。A、24B、48c、72D、12病历书写规范试题（二）：病历书写规范考试题一、决定题1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（）2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责（）3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（）4、

5、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（）6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（）1

6、0、转科记录不能够代替阶段小结。（）11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（）14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（）15、主诉书写字数应不超过10个字。（）16、产科的主要诊

7、断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（）17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别（）18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。（）20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“

8、参阅前病历”。（）22孙子女、外孙子女。（）23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。（）24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。（）25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（）26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活的人是限制性民事行为潜力人（）27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（）28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（）29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形

9、式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：215/30（）30、山东省住院病历质量评价标准中的单项否决项为乙级病历（）二、单选题：（每题1分）1、卫医政发11号规定，新的病历书写基本规范自2010年（c）起施行。A、1月1日B、2月1日c、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（D）A。您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里急后重吗D。你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（c）A。再次或多次入院记录B。24小时内入出院记录c。死亡病例讨论记录D。24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作

10、要求，下列哪项不正确（D）A。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症的可能D。指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A。主诉B。现病史c。既往史D。个人史6、现病史资料不包括（c）A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状c。性别、年龄、职业D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（c）A。现病史B。既往史c。个人史D。家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（c）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后c、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾

11、病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D）A。症状及体征的变化B。体检结果及分析c。各级医师查房及会诊意见D。每一天均应记录一次10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（c）A。家族史B。现病史c。既往史D。个人史11、既往史不包括下列哪一项（c）A。传染病史及接触史B。手术外伤史c。家族遗传病史D。输血史12、病历书写不正确的是（D）A，入院记录需在24小时内完成B。手术记录凡是手术者均可书写c。接收记录有理解科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（A）A。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次c。危重病人的病程需每一天或随

12、时记录D。会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A。一级护理的病人B。危重病人c。病情可能变化的病人D。以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。A、经治医师B、实习医师c、试用期医师D、以上均可16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（c）天记录一次病程记录。A、1B、2c、3D、517、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24B、48c、36D、7218、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围:（c）A。手术者B。第一助手c巡回护士。D。麻醉医师19、患者住院时光较长，

13、应有经治医师（A）作为病情及诊疗状况总结。A。每月B。两月一次c。由上级医师决定时光长短D。病情稳定可不做阶段小结20、首次病程记录的时光要精确到（B）A。小时B。分钟c。秒钟D。不必记录时刻21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A。1小时B。2小时c。3小时D。即刻22、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A。24B。48c。72D。10分钟23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A。转入前B24小时。c。48小时。D。72小时24、下列哪些资料无需另立专页书写（D）A。会诊记录B。麻醉记录c。术前讨论记录D。阶段小结25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（

14、B）A。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录c。术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A。胃大部切除B。胃癌手术c。食道癌手术D。以上都对27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A。名称B。型号c。使用数量D。地址28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌梗死c、急性心肌梗死D、心力衰竭29、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹c。应当客观、真实、准确

15、、及时、完整、规范D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A。科主任B。经管主治医师c。副主任医师D。主任医师31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（B）A。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录c。术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名32、术后首次病程记录完成时限为（D）A。术后6小时B。术后8小时c。术后10分钟D。术后即刻33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。A、即刻B、6c、8D、2434

16、、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。每一次抢救都要有抢救记录c。无记录者不按抢救计算D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（A）A。死亡时光B。疾病的治疗c。死亡原因D。疾病的诊断36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A、1B、2c、3D、437、入院记录应在多长时光内完成（B）A。8小时B。24小时c。48小时D。出院时38、首次病程记录的时光要精确到（B）A。小时

17、B。分钟c。秒钟D。不必记录时刻39、狭义的病案管理是指（c）A卫生信息管理B仅对病案的回收、整理c对病案物理性质的管理D包含信息的加工、利用40、下方哪个不是病案信息的作用（c）A医疗作用B医院管理作用c参考作用D医疗付款作用41、相关疾病的诊断分组简称:（B）A、DRGB、DRGsc、PPSD、PPG42、住院病历工作流程的第一步:（B）A病案科B住院登记c挂号室D临床科室43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责（A）A病案管理人员B病案科主任c住院登记处D挂号工作人员44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（A）A审批申报病案表格，监控病案

18、记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求B满足院内、外及社会需求，带给信息服务c带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理D贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间cA12年B34年c5年以上D10年以上46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案cA方便性B适用性c完整性D耐用性47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（D）A体温单B医嘱单c检验报告单D会诊单48、下列病案供应工作中是原则错误的有：DA、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应B、负责医疗、教学、

19、科研、复印等病案的供应c、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页D、负责对外友好医院的供应49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误DA由病案委员会讨论，医院领导做出决定B病案管理人员不得擅自决定销毁c对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门D一般最好以年度为界限进行销毁50、中华人民共和国电子签名法于什么时光实施：AA、2005年4月1日B、2005年9月1日c、2006年4月1日D、2005年9月1日51、山东省住院病历质量评价标准中有多少项乙级病历单项否决：AA、14项B、15项c、16项D、44项52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：BA、医院感染未填写B、手术者未参加术

20、前讨论c、药物过敏未填写D、术前小结资料不完整53、计算实际住院天数正确的是：（B）A、入院与出院日分别计算两天B、入院日与出院日只计算一天c、入院与出院日不计算D、出院日期减去入院日期54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（B）A按必须的规则B编码的方法c根据疾病的发生频率D根据疾病的严重程度55、医疗机构的住院病案保存期不得少于（D）A15年B20年c25年D30年56、医疗机构的门诊病案不得少于（A）A15年B20年c25年D30年57、病案库房建筑的耐火等级为：BA一级B一级以上c二级以上D三级以上58、病案库房的建筑原则不应是：（A）A方便B经济c适用D美观59、要做好病案库房的

21、防火安全工作，在病案库房内就应：（D）A安置有火灾报警装置和消防设备B严禁吸烟和使用明火c电源线路要经常检修D以上都对60、最耐久的字迹材料是：（D）A蓝黑墨水B纯蓝墨水c红墨水D碳素墨水三、填空题：（每题1分）1、山东省病历书写基本规范（2010年版）共（九）章。2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病历）。3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、（规范）。5、在病历中，红色墨水笔用于（“取消”医嘱签名）、药敏皮试、（体温单），未再

22、规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。6（主要症状或体征)+（持续时光）。7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一次手术者查看患者的记录。8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（100%），患方对沟通满意率（90%），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（100%）。10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；

23、（临时医嘱）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。11、手术记录应在（24）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。12、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72）小时内完成。13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。14、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达

24、诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。四、简答题：1、首次病程记录的资料

25、包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录。应当在操作完成后即

26、刻书写。资料包括哪些？答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，贴合要求；完整周全记录；规范书写，贴合法

27、律、法规、规章、标准。6、病程记录范围有哪些？首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录7、出院记录资料包括什么？资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。8、病历的价值有哪些？反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医

28、疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基病历书写规范试题（三）：一、填空题（每空1分，共30分）：1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由、接班记录。3、现病史主要包括的资料？1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，

29、以及演变发展状况。3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？?患者病情的告知?医疗措施及其理由的告知?医疗风险的告知?有无其他可替代的诊疗方法?相关诊疗费用?其他四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中

30、级、高级职称答第二题）1、上级医师查房记录的时限性。对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。2、上级医师查房资料主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重

31、点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。答案：一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，2、手术者，手术者3、客观，真实，准确，及时，完整，规范4、双横线修改日期5、主要症状（或体征）及持续时光206、每23二、1、D2、D3、A4、D5、D6、

32、A7、c8、D9、A10、A三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录、接班记录。3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病

33、后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。?4、患者病情的告知?医疗措施及其理由的告知?医疗风险的告知?有无其他可替代的诊疗方法?相关诊疗费用?其他四、1、对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有

34、主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。2、主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应

35、反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。病历书写规范试题（五）：一、填空题：（每空2分）1、手术记录应在（）小时内由以示区别（）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。1、过去病史包括下列哪几项（）A。传染病史及接触史B。手术外伤史c。家族遗传病史D。局灶病史E，预防接种时及药物过敏史2、下列哪些资料应另立专业书写（）A。会诊记录B。麻醉记录c。术前讨论记录D。阶段小结E。出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A。胃大部切除B。胃癌手术c。食道癌手术D。患者病情较重难度大的手术4、交班

36、记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）A。一级护理的病人B。危重病人c。病情可能变化的病人D。当天术后的病人E。医院内感染的病人5、现病史资料包括（）A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状c。诊疗经过及结果D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果E。性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（）A。入院记录B。再次或多次入院记录c。24小时内入出院记录D。24小时内入院死亡记录E。死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A。名称B。型号c。使用数量D。厂家E。地址8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）A。疾病的诊断B。疾病的治疗c。死亡原因D。死亡诊断E。死亡时光

37、9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）A。住院病历号B。诊断c。输血指征D。输血前有关检查E。医师签名并填写日期10、门诊病历包含（）A。病历首页B。病历记录c。检查单D。检查报告单E。医学影像检查治疗决定题：（每题2分：共20分）1、医嘱资料前应空两格。（）2、主诉书写字数应不超过18个字。（）3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加以示区别（）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或

38、具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）填空题：（每题2分：共20分）1、手术记录应在（）小时内由1。病历书写应当使用（）钢笔书写。A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；c蓝墨水；D红墨水2。入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病

39、人入院后（）小时内完成。A8；B12；c24；D36；3。普通处方用纸颜色正确的是（）。A黄色；B白色；c绿色；D红色4处方量，普通用药一般为（）日量，不得超过7日量。A1B2c3D4四、简答题（40分）1。疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？2。简述电子病历的优缺点病历书写规范试题（八）：一、填空题：1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，务必_，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。2、各种病历资料完成的时限、门（急）诊病历：_。、抢救记录：抢救结束后_小时内。、首次病程记录：_小时内。、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：_小时内完成。、上级医师首

40、次查房记录：_小时内完成。、死亡病例讨论记录：_内完成。、化验单、影像资料，结果出来后_小时内归入病历。、病案首页：_小时内完成。3、手术记录应当由_书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有_签名。4、既往史资料：包括一般健康状况、疾病史、_、预防接种史、_、输血史、食物或_等。5、诊断应尽可能包括病因诊断、_、_、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。6、病历书写的基本原则：_，_，_，_，_，_。7、新规范细化了入院记录中的_，_，_，_的具体书写资料。二、简答题：1、出院记录资料主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。2、疾病诊断的书写顺序？、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性状况在后。、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。、本科疾病在前，他科疾病在后。、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。3、有创诊疗操作记录的主要资料？答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。4、首次病程记录与以往有何不一样之处？答：、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的资料。、增加了”拟诊讨论”名词。、诊断明确者能够不写鉴别诊断。