1、病例分享病例分享青岛市中心医院青岛市中心医院青岛市肿瘤医院青岛市肿瘤医院 马学真马学真2009.062009.06n患者姓名：王XX，n性别：男性n年龄：53岁，n诊断：左肺腺癌CT4N0M1(多发骨）IV期 病例资料病例资料 现病史现病史n患者于3月前在我院CT及支气管纤维镜检查诊断为左肺腺癌，未行手术及放化疗。n1月前因左胸背痛就诊。n胸片提示左上肺大片团块影，左胸腔积液。骨扫描提示全身多发骨转移。n查体：消瘦，呼吸：20次/分，左肺呼吸音减弱。叩诊浊音。nVAS评分 10分疼痛病史：n部位：患者主诉右肋骨、胸腰椎跳痛。院前曲马多疼痛控制不满意。n强度：VAS评分-10分。运动或静息的影响
2、-影响躯干活动、睡眠差n性质：躯体痛伴神经痛n时间：发作或持续-持续性疼痛，阵发性加重 疼痛评估疼痛评估 镇痛药物选择镇痛药物选择nVAS评分 10分 属于重度疼痛n对于重度痛的患者可以考虑使用大剂量的阿片类药物。换药过程与考虑换药过程与考虑n病人使用盐酸曲马多出现严重恶心、呕吐等副反应，考虑换药；n病人年龄高，体弱，肝肾功能代谢较慢，且不愿服用太多药物；n考虑到以上因素，给患者贴用芬太尼透皮贴剂，外贴方便，且常见副作用小于其他阿片类药物。多瑞吉使用过程多瑞吉使用过程1 1日期 用法用量 VAS评分 不良反应及处理09.2.68.4 mg，q72h 10无09.2.716.8mg，q72h 1
3、0无09.2.933.6mg，q72h 7无09.2.1267.2mg，q72h 5无 多瑞吉使用过程多瑞吉使用过程2 2日期 用法用量 VAS评分 不良反应及处理09.2.1575.6 mg，q72h 10无09.2.1875.6mg，q72h 7无09.2.2184mg，q72h 4无09.2.2484mg，q72h 0无 用药经验与体会用药经验与体会1 1 尽早贴用尽早贴用n目前已淡化二阶梯药物的使用。n使用弱阿片类药物出现的头晕、呕吐等症状在强阿片类药物不一定会出现。n多瑞吉使用方便。可用一半剂量观察患者的耐受性再加量。n多瑞吉镇痛效果显著。弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势弱化第二阶梯
4、用药是癌痛治疗的趋势早在早在19941994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议，近年年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议，近年来二阶梯镇痛药在癌痛治疗中作用也越来越淡化来二阶梯镇痛药在癌痛治疗中作用也越来越淡化 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳主要因为镇痛作用不佳1 11、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6 用药经验与体会用药经验与体会22多瑞吉是安全的多瑞吉是安全的n多瑞吉等强阿片药物使用无剂量极限性（无天花板效应）；n多瑞吉
5、的规范使用是有效、安全的。n胃肠道反应轻微。多瑞吉的安全性多瑞吉的安全性恶恶 心心呕呕吐吐便便 秘秘癌症患者产生便秘、恶心呕吐等比口服吗啡少癌症患者产生便秘、恶心呕吐等比口服吗啡少 多瑞吉多瑞吉 vs vs 口服阿片类药副反应口服阿片类药副反应 n疼痛治疗中要不断进行再评估n对于门诊病人，要教会患者或家属进行评估，一旦疼痛发生变化跟主治医生联系，及时调整剂量 用药经验与体会用药经验与体会33评估与调整评估与调整轻度疼痛轻度疼痛一线药物一线药物二线药物二线药物或当疼痛控制不佳时或当疼痛控制不佳时难治性疼痛难治性疼痛椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神
6、经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物 改良后的癌痛三阶梯原则改良后的癌痛三阶梯原则 以人为本以人为本 便秘便秘n最常见，一般不能形成耐受v便秘终身不耐受v发生机制：v直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）v作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用v便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，使用多瑞吉便秘的发生率最低NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指
7、南由本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。必须采取综合止痛治疗 用药经验与体会用药经验与体会4 4强阿片类药物更安全！（“三阶梯”的误导？）比非甾体类副作用低，使用更安全，建议尽早使用对于以下患者应首先考虑使用多瑞吉1.无法口服药物的患者2.依从性差的患者3.胃肠道反应严重的、使用吗啡反应重的患者无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动“贴出”美好生活谢谢！
