住院病案首页填写说明必看课件.pptx

1、住院病案首页数据填写质量规范郯城县第一人民医院消化内科2017.05.29 为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，国家卫计委于2016年6月27日在住院病案首页部分项目填写说明的基础上，组织制定了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）(1).pdf必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”-”。1.患者基本信息；2.住院过程信息；3.诊疗信息；4.费用信息。1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和

2、卫生行业通用标准。3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。填写规范 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡 患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。现住址：现住址：指患者来院前近期的常住地址指患者来院前近期的常住地址，方便对患者随访及统计患者来源等信息。方便对患者随访及统计患者来源等信息。（详细到门牌号码）（详细到门牌号码）现住址不详现住址不详西医诊断 将出院诊断与入院病情比较，按照出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：1.有2

3、.临床未确定3.情况不明确4.无。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定或入院时该诊断为可疑诊断。如肿瘤等。3.情况不明确：对应本出院诊断在入院时情况不明确。如乙型肝炎窗口期、社区获得性肺炎潜伏期。入院时未能考虑此诊断或主观未能明确诊断 4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。药物过敏 必填项 药物过敏：如患者有明确的药物过敏史，应填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。医师签名医师签名电子病历中必填项（打印时白色字体显示打印时白色字体显示）要能体现三级医师负责制。要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和

4、具有副三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏栏签名可以由病区负责医师代签。签名可以由病区负责医师代签。住院情况 病例分型 A一般：病种单纯，诊断明确，病情稳定，不需要紧急处理的一般住院病人。B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属于疑难危重病例 C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症，预后较差的疑难病例。D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需紧急处理的疑难危重病例。指患者本次住院出院的方式，填写

5、相应的阿拉伯指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：数字。主要包括：1.1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.2.医嘱转院医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双双向转诊向转诊”开展情况。开展情况。如果接收患者的医疗机构如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫

6、生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院：指医疗机：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，务机构进一步诊疗、康复，用于统计用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。4.4.非医嘱离院非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非

7、由医务人员根据患者病情要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。决定，属于非医嘱离院。5.5.死亡：指患者在住院期间死亡。死亡：指患者在住院期间死亡。6.6.其他：指除上述其他：指除上述5 5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。切口愈合等级切口愈合等级切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情

8、况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定是否有出院31天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明

9、确分期的手术。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。手术及操作名称 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称；表格中第一行应当填写本次住院的主要手表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。术和操作名称。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（必填项）根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（必填项）（目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准）1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二

10、级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。麻醉方式 麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。局麻时可填写操作医师。DRGs 译作“疾病诊断相关分组”，是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者人分入若干诊断组进行管理的体系。1.激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；2.促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；3.促进医院建立健全全成本核算体系，降低经营成本，提

11、高医院服务绩效。4.促进医院的信息系统建设和发展。DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页，病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价 结果；DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组；诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。主要应用二大领域：1.医疗费用管理 2.医疗服务绩效管理 因为患同样的一种疾病，由于年龄不同，或者同样的年龄由于基础病不一样，所消耗的医疗资源不同，医生所承担的风险、劳动强度、技术含量均不同。诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。出院诊断包括主要诊断

12、和其他诊断（并发症和合并症）。主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。病因病因:指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。临床表现临床表现:常指患者得了某种疾病后身体发生的一系列异常变化。临床表现常常用着对疾病诊断的重要依据。例如：咳嗽，发热，头痛，无力等。例如：以病因诊断为主要诊断 消化性溃疡并出血。肝炎后肝硬化。胆总管结石伴急性胆管炎（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾

13、病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。例1：发热 选择：例2：血红蛋白尿 选择：（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。如：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性前间壁心肌梗死 主要诊断应选择：急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。如：呼吸衰竭；多器官功能衰竭；低血容量性休克；恶病质。（六）本次住院仅针

14、对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。如：某患者因结肠恶性肿瘤于2个月前行外科手术治疗，现并发腹壁手术切口感染收入普外科住院治疗。主要诊断：结肠恶性肿瘤（）应为：住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。如：如胃溃疡穿孔行胃修补手术，术后并发了胃瘘，胃瘘属手术的并发症，“胃溃疡并穿孔”为原发病，应以“”为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。如：某一患者以“高血压心脏病伴肾功能不全”为主要诊断住院治疗，住院期间突然出现剧烈胸痛，诊断为“急性前壁心肌梗死”并进

15、行了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。因急性前壁心肌梗死是本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，因此应选择“”为主要诊断 又如：患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2个月后治愈出院。以上2种疾病对患者健康危害均很大，但由于重症肺炎住院时间最长，主要诊断选择“”。肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化

16、疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。对已治和

17、未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断 例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，选择合并一个诊断。例：1.肾衰竭 2.高血压性肾病 选择：例：慢性胆囊炎 胆总管结石 选择：应选择对疾病性质有更为具体描述的为主要诊断。例：1.脑血管意外 2.脑出血 3.高血压 4.糖尿病 选择：主要治疗疾病在前，未治疗疾病在后；严重疾病在前，轻微疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；对于复杂疾病，病因在前，症状在后。1.一次住院只能有一个主要诊断。2.主要诊断应是本次住院主要治疗的疾病。3.主要诊断的选择：（1）对

18、患者健康危害最大 （2）消耗医疗资源最多 （3）住院时间最长 总之，不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性、有效性是最为重要的。DRGs 识别器只能识别前5个诊断和前5位手术操作、因此，应将主要诊断依次的写在前面。例1：入院诊断：1.2型糖尿病 2.糖尿病性肾病 3.高血压期 4.脑动脉供血不足 主要诊断应为：2型糖尿病为无理由住院疾病 例2：入院诊断：1.高血压期 2.高血压心脏病 3.脑动脉供血不足 4.2型糖尿病 5.2型糖尿病性肾病 6.子宫内膜恶性肿瘤（实已手术）高血压期与高血压心脏病相关联，应合并为一个诊断“”；2型糖尿病与2型糖尿病性肾病应并为一个诊断；子宫内膜恶性肿瘤应

19、加“”。例三：入院诊断：1.肺恶性肿瘤 2.脑梗死。1.实为手术一年余术后转移化疗，应诊断“”。2.此例“脑梗死”在病历各项记录中无任何诊断依据（包括临床表现、体格检查及辅助检查无任何相关脑梗死）修正诊断：1.急性呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺病急性加重期 3.心房颤动 4.肺性脑病 主要诊断应为“”。急性呼吸衰竭为主要诊断的终末表现，不应作为主要诊断。入院诊断：1.心功能不全 2.高血压期 3.动脉粥样硬化 4.慢性肾功能不全 1.心功能不全、高血压期相关联，应并为一个疾病“”。2.慢性肾功能不全比动脉粥样硬化更为明确且更重要，应列前面。消化科明确诊断的消化道出血，主要诊断是填上消化道出血，还是消化性溃疡并出血。如食管胃底静脉曲张破裂出血，还是填上消化道出血？