医学课件-肌肉疾病最新教学课件.ppt

1、.1肌肉疾病肌肉疾病 神经肌肉接头神经肌肉接头.2.3第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第五节第五节 肌强直性肌病肌强直性肌病 第六节第六节 线粒体肌病及线粒体脑肌病线粒体肌病及线粒体脑肌病 第一节第一节 重症肌无力重症肌无力 第三节第三节 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 概概 述述 第二节第二节 周期性瘫痪周期性瘫痪 第十七章神经肌肉接头和肌肉疾病第十七章神经肌肉接头和肌肉疾病.41.神经神经-肌肉接头疾病肌肉接头疾病（1）病变部位：神经肌肉接头处）病变部位：神经肌肉接头处（2）主要疾病有：）主要疾病有：重症肌无力（重症肌无力（MG ）Lamber-Eaton肌无力综

2、合征肌无力综合征 概概 述述-分类分类主要分两类主要分两类 .5 神经肌肉接头神经肌肉接头神经末端神经末端-突触前膜，肌膜的终板突触前膜，肌膜的终板突触后突触后膜，突触间隙，递质膜，突触间隙，递质.6神经神经-肌肉接头病变的机制肌肉接头病变的机制n突触前膜病变造成乙酰胆碱合成和释放障碍 肉毒杆菌中毒、高镁血症、氨基糖甙类和癌性类重症肌无力n突触间隙乙酰胆碱活性或含量异常 有机磷中毒n突触后膜ACHR病变 重症肌无力.7周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 强直性肌营养不良症强直性肌营养不良症 线粒体肌病或线粒体脑线粒体肌病或线粒体脑肌

3、病肌病2.肌肉疾病肌肉疾病 （1）病变部位：骨骼肌）病变部位：骨骼肌（2）主要疾病有）主要疾病有 概概 述述-分类分类.8.9.10.11 肌束、肌纤维（肌细胞）.12肌细胞及及肌原纤维肌细胞及及肌原纤维.131 1.骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢的主要骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢的主要 部位部位2 2.肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，其长肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，其长为为101015cm15cm，直径，直径7 7-100m100m3 3.肌膜：有兴奋传递的功能肌膜：有兴奋传递的功能 4 4.肌原纤维由粗、细肌丝组成肌原纤维由粗、细肌丝组成 粗肌丝粗肌丝:含肌球

4、蛋白固定于肌节的暗带（含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A A带）带）细肌丝细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于含肌动蛋白，一端固定于Z Z线，另一端游线，另一端游离伸向暗带离伸向暗带骨骼肌的解剖生理骨骼肌的解剖生理 概概 述述.14肌肉疾病发病机制肌肉疾病发病机制n肌细胞膜电位异常 周期性瘫痪 强直性肌营养不良症 先天性肌强直症n能量代谢障碍 线粒体肌病 脂质代谢性肌病 糖元累积症n肌细胞结构病变 肌营养不良症 内分泌性疾病 炎症性肌病 缺血性肌病.151.1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降2.2.肌无力：骨骼肌力量下降肌无力：骨骼肌力量下降

5、3.3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。见于重症肌无力、线粒体肌病等见于重症肌无力、线粒体肌病等4.4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）临床症状临床症状.165.5.肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病6.6.肌肉强直：肌肉强直：因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩肌收缩 7.7.肌肉不自主运动：肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下

6、不自主地收肌肉在静息状态下不自主地收 缩、缩、抽动抽动。有以下三种类型：有以下三种类型：临床症状临床症状.17（1 1）肌束颤动）肌束颤动(fasciculation)(fasciculation)：指肌束发生的短暂性不指肌束发生的短暂性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。见脊髓见脊髓前角或前根损害。前角或前根损害。（2 2）肌纤维颤动（）肌纤维颤动（fibrillation)fibrillation)：肉眼不能识别，只肉眼不能识别，只能在肌电图上显示能在肌电图上显示。（3 3）肌颤搐（）肌颤搐（myokymiamyokymia)：指一群或一块肌肉

7、在休止状态指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动，肉眼可下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动，肉眼可见。见于特发性肌颤搐见。见于特发性肌颤搐临床症状临床症状.18肌肉疾病临床特征肌肉疾病临床特征n肌肉萎缩n肌无力n不耐受疲劳n肌肥大及假肥大n肌肉疼痛及肌肉压痛n肌肉强直n肌肉不自主运动：肌束颤动、肌纤维颤动、肌颤搐.19 （1）临床资料：）临床资料：起病年龄、进展速度、发作形式、起病年龄、进展速度、发作形式、肌无力肌无力和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后（2）辅助检查：）辅助检查：生化检测生化检测肌电图肌电图肌肉病理肌肉病理 基因分

8、析基因分析诊断诊断.20去除病因进行治疗去除病因进行治疗 1.病因治疗病因治疗 2.其他治疗其他治疗 治疗治疗.21周期性瘫痪周期性瘫痪（periodic paralysis）.22概念概念 是以是以反复发作反复发作的骨骼肌的骨骼肌驰缓性瘫痪驰缓性瘫痪为特征为特征 的一组疾病。发作时大多伴有的一组疾病。发作时大多伴有血钾血钾含量改变。含量改变。分型：分型：低钾型（最多见）低钾型（最多见）高钾型高钾型 正常血钾型正常血钾型 分类：分类：原发性原发性 常染色体显性遗传或散发常染色体显性遗传或散发 继发性继发性 甲亢甲亢 醛固酮增多症醛固酮增多症 肾衰竭肾衰竭 .23 低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻

9、痹病因及发病机理病因及发病机理 常染色体显性遗传或散发。常染色体显性遗传或散发。我国散发多见我国散发多见 多有多有诱因诱因：饱餐后或活动后休息中；：饱餐后或活动后休息中；注射胰岛素、葡萄糖等。注射胰岛素、葡萄糖等。具体发病机制不清楚，可能与骨骼肌细胞膜内外钾离子具体发病机制不清楚，可能与骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关，是一种离子通道病。浓度的波动有关，是一种离子通道病。低钾型周期性瘫痪（HoPP）为常染色体显性遗传性疾病。本病作为第一个离子通道病由Ptacek（1991）提出，认为其与Ca+通道基因的突变有关。离子通道是贯穿于质膜或细胞器膜的大分子蛋白质，是信号转导的基本元件。.24病理

10、病理 肌浆网的空泡化。肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成。病变晚期可有肌纤维变性临床表现临床表现 发病年龄：发病年龄：任何年龄，任何年龄，2040岁居多；岁居多；男男女。女。诱诱 因：因：多种因素诱发如疲劳、饱餐、酗多种因素诱发如疲劳、饱餐、酗酒等酒等.25发作过程：发作过程：诱因：诱因：多发生于饱餐后睡眠中或晨醒时多发生于饱餐后睡眠中或晨醒时 前驱症状：前驱症状：肢体酸胀、感觉异常、口渴、多汗、肢体酸胀、感觉异常、口渴、多汗、少尿、面红、嗜睡、恶心等。少尿、面红、嗜睡、恶心等。发作表现：发作表现：四肢对称性软瘫（近端为主）、颅神经支配肌肉四肢对称性软瘫（

11、近端为主）、颅神经支配肌肉不受累、意识清楚，补钾或自行缓解不受累、意识清楚，补钾或自行缓解 持续数小时至数天持续数小时至数天 查体：查体：四肢肌张力四肢肌张力，腱反射，腱反射，无感觉障碍，无感觉障碍 括约肌功能正常，无其他神经系统体征。括约肌功能正常，无其他神经系统体征。恢复时：恢复时：多尿、出汗、麻痹肌酸痛、僵硬。多尿、出汗、麻痹肌酸痛、僵硬。发作间期：发作间期：正常。正常。.26 发作期实验室检查：发作期实验室检查：血钾血钾 男n亚急性性起病，逐渐加重病程，可达数周或数月，病前可有低热或感染。n四肢近端肌无力，可累及颜面部及咽喉肌，部分累及呼吸肌，但眼外肌多不受累，绝无意识障碍n查体：有肌

12、肉压痛和肌萎缩，绝无感觉障碍n可合并其他脏器损害的症状及体征，合并其它免疫系统疾病、肿瘤、皮肌炎等.37辅助检查辅助检查n急性期白细胞增多，血沉增快，血清CK明显增高n24h尿肌酸增高，部分由肌红蛋白尿n肌电图：肌源性损害n肌肉活检：有临床意义n部分患者有心电图异常.38诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n临床症状及体格检查n实验室检查n神经电生理检查n主要和引起下运动神经元瘫痪的疾病鉴别，如：格林巴利综合症、重症肌无力、周期性瘫痪，进行性肌营养不良、包涵体肌炎等。.39治疗及预后治疗及预后n皮质类固醇激素：冲击治疗或普通剂量治疗：疗程12年n免疫抑制剂n免疫球蛋白n支持治疗n多数预后良好，部分老年

13、人或合并其他疾病者预后较差.40 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 Progressive Muscular Dystrophy,PMDProgressive Muscular Dystrophy,PMD.41进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症n概念n病因及发病机制n病理n临床表现n诊断及鉴别诊断n治疗.42概念概念 PMD是一组遗传性肌肉变性病。是一组遗传性肌肉变性病。特点：特点：缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩、无感觉障缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩、无感觉障碍，遗传方式多样、电生理为肌源性损害，神经传导速度正碍，遗传方式多样、电生理为肌源性损害，神经传导速度正常、组织学上

14、呈肌纤维坏死、再生、脂肪及结缔组织增生常、组织学上呈肌纤维坏死、再生、脂肪及结缔组织增生 分型：分型：假肥大型假肥大型 面肩面肩肱型肱型 肢带型肢带型 眼咽型眼咽型 其他其他.43假肥大型肌营养不良症（假肥大型肌营养不良症（DMD、BMD）面面 肩肩 肱肱 型型 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症肢肢 带带 型型 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症眼眼 型型 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症Emery-DreifussEmery-Dreifuss 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症先先 天天 性性 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症眼眼 咽咽 型型 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症远远 端

15、端 型型 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 分类分类进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症.44病因及发病机制病因及发病机制n为遗传性疾病，但遗传方式各不相同。n假肥大型肌营养不良症（DMD）基因位点在于Xp21上。n抗肌萎缩蛋白（dystrophin，Dys），起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损。n患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏Dys，造成功能缺失而发病。.45病理病理 肌纤维坏死和再生肌纤维坏死和再生 早期：早期：灶性坏死，肌纤维大小不等的空泡形成，颗粒灶性坏死，肌纤维大小不等的空泡形成，颗粒 变性、吞噬现象。变性、吞噬现象。晚期：晚期

16、：肌纤维普遍萎缩、间质大量脂肪细胞和结蹄肌纤维普遍萎缩、间质大量脂肪细胞和结蹄 组织增生。组织增生。肌活检：肌活检：免疫组化染色免疫组化染色Dys大量缺乏或异常。大量缺乏或异常。.46肌细胞萎缩及代偿性增大肌细胞萎缩及代偿性增大.47临床表现临床表现 1.假肥大型假肥大型 假肥大型肌营养不良症（假肥大型肌营养不良症（DuchenneDuchenne，DMDDMD）Becker Becker假假肥大型肌营养不良症（肥大型肌营养不良症（BMDBMD）1 1）DuchenneDuchenne型（型（DMDDMD）我国最常见的我国最常见的X X性连锁隐性遗传肌病带（男孩性连锁隐性遗传肌病带（男孩 50

17、 50发病）；男性发病，发病率发病）；男性发病，发病率1/35001/3500；多数有；多数有 家族史。家族史。临床表现：临床表现：男性患儿，儿童期发病（男性患儿，儿童期发病（3 35岁）岁）起病隐袭的肌无力表现：累及躯干、四肢近端起病隐袭的肌无力表现：累及躯干、四肢近端 起、腰椎。起、腰椎。.48重要体征重要体征:鸭步鸭步GowersGowers征：征：翼状肩胛翼状肩胛.49肌肉萎缩：四肢近端明显肌肉萎缩：四肢近端明显 假性肥大：腓肠肌（假性肥大：腓肠肌（9090）臂肌、三角肌）臂肌、三角肌多数患儿心肌损害多数患儿心肌损害预后预后 多数多数1515岁以前不能独行，岁以前不能独行，1/31/3

18、智力障碍，智力障碍，多数于多数于252530岁前死于感染、心衰等。岁前死于感染、心衰等。实验室检查实验室检查 生化、尿肌酸、生化、尿肌酸、EMGEMG异常，心电图多数异常。异常，心电图多数异常。.50 假肥大型肌营养不良症假肥大型肌营养不良症翼状肩胛翼状肩胛鸭步鸭步.51.52.53肌营养不良Gowers氏征.54 肌营养不良Gowers氏征.55 2 2）BeckerBecker型（型（BMDBMD）良性假肥大型良性假肥大型n性连隐性遗传，比DMD少见。n发病年龄多为525岁间n临床表现类似DMD，但进展缓慢；n多不伴有心肌受累，或仅轻度受累。n血清CPK及LDH也可显著增高n病程可达25年

19、以上。.562.面肩面肩肱型肌营养不良症：肱型肌营养不良症：常染色体显性遗传。常染色体显性遗传。基因定位：常染色体基因定位：常染色体4 4q35q35临床表现：临床表现：青春期青春期多见，男女均可多见，男女均可罹罹患患以面、肩胛带及上臂肌群受累为主，胸大肌可受累，以面、肩胛带及上臂肌群受累为主，胸大肌可受累，下肢受累较轻（斧头脸），通常不伴心肌损害下肢受累较轻（斧头脸），通常不伴心肌损害进展缓慢，生命年限接近正常进展缓慢，生命年限接近正常EMGEMG、肌活检：肌源性损害，血清酶正常或轻度增高，肌活检：肌源性损害，血清酶正常或轻度增高，心电图正常。心电图正常。.573.3.肢带型肌营养不良症（肢

20、带型肌营养不良症（ErbErb型）型）常染色体显性或隐性遗传常染色体显性或隐性遗传 基因位点在基因位点在1515号染色体号染色体临床表现：临床表现：101020岁多见，男女均可患病岁多见，男女均可患病首发骨盆肌萎缩、下肢近端无力明显、肩胛带肌萎首发骨盆肌萎缩、下肢近端无力明显、肩胛带肌萎缩，腱反射减弱或消失缩，腱反射减弱或消失进展缓慢，预后较假大型好进展缓慢，预后较假大型好EMGEMG、肌活检：肌源性损害，血清酶显著肌活检：肌源性损害，血清酶显著，心电图，心电图正常。正常。.58诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 根据临床表现，遗传形式（包括基因、根据临床表现，遗传形式（包括基因、Dys检检 测测）

21、、肌电图、肌活检、血清肌酶作诊断。）、肌电图、肌活检、血清肌酶作诊断。鉴别：鉴别：1.1.少年型近端脊肌萎缩症少年型近端脊肌萎缩症 2.2.慢性多发性肌炎慢性多发性肌炎 3.3.肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化 4.4.重症肌无力重症肌无力.59治疗治疗 无特效无特效 1.1.支持治疗：免过劳及感染支持治疗：免过劳及感染 2.2.药物治疗：药物治疗：ATPATP、肌苷、肌生、苯丙酸诺龙等。肌苷、肌生、苯丙酸诺龙等。别嘌呤醇别嘌呤醇 强的松（小量）强的松（小量）3.3.基因治疗基因治疗.60预防预防 主要防止病儿出生。主要防止病儿出生。1.1.检出携带者：检出携带者：家族分析家族分析 生化测定生化测

22、定 肌肉活检肌肉活检 分子生物学方法分子生物学方法 2.2.产前诊断：对基因携带者进行产前基因检测产前诊断：对基因携带者进行产前基因检测DMDDMD.61自学内容自学内容n强直性肌营养不良n先天性肌强直n线粒体肌病及线粒体脑肌病.62病例讨论病例讨论n男性，10岁，行走无力、上楼困难3年，症状进行性加重n（1）、下一步检查n（3）、初步处理.63病例讨论病例讨论n门诊患者：男性、36岁，朋友聚会后四肢无力1天，患者无法行走，被家人背到医院，无肢体麻木，无大小便障碍。n既往曾有一次发作，经输液后好转（具体不详细）n专科检查：神志清楚，对答准确，颅神经检查无异常，四肢肌力2级，腱反射稍弱，无感觉障碍，无病理征。n问题（1）、该患者最可能诊断n（2）、下一步检查n（3）、初步处理.64 疑难病例会诊n男，21岁，双下肢无力，行走困难18年，双上肢无力10年n体检：颅神经未见异常n四肢呈下运动神经元瘫痪，伴随四肢肌肉萎缩及感觉障碍.65