外科学-第二十二章-颈部疾病-(含案例分析)课件.pptx

1、第二十二章第二十二章颈部疾病颈部疾病目录目录第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病第二节第二节 甲状旁腺功能亢进的外科治甲状旁腺功能亢进的外科治疗疗第三节第三节 颈淋巴结结核颈淋巴结结核第四节第四节 颈部肿块颈部肿块重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握甲亢的手术指征、术前准备及术后并发症防治甲亢的手术指征、术前准备及术后并发症防治甲状腺癌不同病理类型的特点、临床表现和治疗原则甲状腺癌不同病理类型的特点、临床表现和治疗原则 颈部肿块的检颈部肿块的检查和鉴别诊断查和鉴别诊断熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证 熟悉甲状腺机能功进的外科治疗熟悉甲状腺机能功进的外科治疗原则原则

2、 熟悉颈淋巴结结核的诊断和治疗熟悉颈淋巴结结核的诊断和治疗颈部不同部位肿块的性质颈部不同部位肿块的性质甲状腺疾病甲状腺疾病第一节第一节形态位置形态位置外科学（第外科学（第9版）版）一、甲状腺解剖生理概一、甲状腺解剖生理概要要甲状腺的位置和形态甲状腺的位置和形态甲状腺的被膜、血供及神甲状腺的被膜、血供及神经经外科学（第外科学（第9版）版）一一、甲状腺解剖生理概甲状腺解剖生理概要要甲状腺的静脉甲状腺的静脉上、下甲状腺的位置（后面观上、下甲状腺的位置（后面观）外科学（第外科学（第9版）版）一、甲状腺解剖生理概一、甲状腺解剖生理概要要甲状腺淋巴引流甲状腺淋巴引流甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺

3、体内形成丰富的淋巴网。甲状腺中、上部淋巴 引流可以注入颈深中部淋巴结、喉前淋巴结（环甲膜前）、气管前淋巴结（位于气管前甲状 腺峡部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴结相连注入颈深下淋巴结；甲状腺下部的淋巴回 流直接注入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注入胸导管外科学（第外科学（第9版）版）一、甲状一、甲状腺解剖生理概腺解剖生理概要要颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议 颈部淋巴结分为6区，2002年美国癌 症联合会（AJCC）增加第区，即上 纵隔淋巴结颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区外科学（第外科学（第9版）版）一、甲状一、甲状腺解剖生理概腺解剖生理概要要甲状腺主要功

4、能甲状腺主要功能合成、贮存和分泌甲状腺素调节甲状腺激素分泌的调节甲状腺激素分泌的反反馈系统馈系统 TRH-促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素 TSH-促甲状腺激素促甲状腺激素+=促进促进-=抑制抑制下丘脑垂体前叶甲状腺T4T3血液血液T4T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低降低+调节甲状腺激素分泌的反馈系统调节甲状腺激素分泌的反馈系统外科学（第外科学（第9版）版）（一）甲状腺素原料(碘)缺乏（二）甲状腺素需要量增高（三）甲状腺素合成和分泌的障碍二、单纯性甲状腺肿的二、单纯性甲状腺肿的病病因因外科学（第外科学（第9版）版）临床表现临床表现（一）女性多见，一般无全身症状（二）甲状

5、腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动（三）周围器官压迫症状（四）继发甲亢或恶变甲状腺肿大甲状腺肿大外科学（第外科学（第9版）版）诊断及治疗原则诊断及治疗原则诊断：诊断：临床表现+超声诊断 治疗原则治疗原则1.生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗2.20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素或优甲乐（左甲状腺素钠片）3.手术治疗指征：因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者 结节性甲状腺肿疑有恶变者外科学（第外科学（第9版）版）三、三、甲状腺功能亢进的甲状腺功能亢进的外外科治科治疗疗甲状腺功能亢进(hyperthyro

6、idism)是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧 失，引起循环中甲状腺素的异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称外科学（第外科学（第9版）版）甲亢分类甲亢分类原发性甲亢：原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状状 腺肿、腺肿、Graves病等病等继发性甲亢：继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等又称毒性多结节性甲状腺肿等高功能腺瘤：高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节又称自主性功能性甲状腺结节等等外科学（第外科学（第9版）版）临床表现临床表现症状：症状：1.性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动2.怕热、多汗、皮肤潮湿3.食欲亢进但却消

7、瘦、体重减轻、无力、易疲劳4.心悸、脉快有力、脉压增大5.内分泌紊乱（如月经失调）体征：体征：甲状腺肿大+眼部体征外科学（第外科学（第9版）版）诊断及治疗原则诊断及治疗原则可根据脉压和脉率计算，或用基础代可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢谢率测率测量量器测器测定定公式：公式：BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111正常值正常值10%；轻度甲亢轻度甲亢+20%30%；中度甲亢中度甲亢+30%60%；重度甲亢；重度甲亢+60%诊断：诊断：临床表现+辅助检查1.基础代谢率测定基础代谢率测定（basal metabolic rate，BMR)外科学（第外科学（第9版）版）诊断及治疗原则诊断及治疗原则

8、2.甲状腺吸碘率测定甲状腺吸碘率测定8060402024h甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进正正 常常甲状腺功能减退甲状腺功能减退246100时间时间甲状腺吸碘率甲状腺吸碘率（）（）甲甲 状状 腺腺 吸吸 131I 率率：2小时小时25%，24小时小时50%3.血清中血清中T3和和T4含量增高含量增高外科学（第外科学（第9版）版）诊断及治疗原则诊断及治疗原则甲亢外科治疗：甲亢外科治疗：手术是治疗甲亢的主要方法之手术是治疗甲亢的主要方法之一一 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体大有压迫症状的甲亢 甲亢复发或不能坚持长期服 药者手手术术指征指征 青少年病人 症状轻者 不能耐受手术者禁禁忌

9、忌证证外科学（第外科学（第9版）版）手术前准备手术前准备术前检查术前检查心理和心理和 一般准备一般准备药物准备药物准备目的：目的：降低基础代谢率药物准备：药物准备：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂C.服用受体阻滞剂（普萘洛尔），后加用碘剂外科学（第外科学（第9版）版）碘剂注意事项碘剂注意事项碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂 还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬常用的碘剂应用方法：复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，共两周左右为宜凡不准备

10、施行手术者，不要服用碘剂：由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因 此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重外科学（第外科学（第9版）版）甲状腺手术主要并发症及处甲状腺手术主要并发症及处理理 术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤）喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺危象（镇静、抗甲状腺药物、碘剂口服或静脉注射、普萘洛尔、激素氢化可的松）外科学（第外科学（第9版）版）四、甲状腺炎四、甲状腺炎临床表现诊 断治 疗亚急性甲状腺炎（DeQuervain甲状腺炎）颈前肿块和疼痛；多见于3040岁女性上呼吸道

11、感染史。早期BMR 增高，T3、T4增高，摄碘率 降低（分离现象）波尼松治疗慢性淋巴细胞性甲状 腺炎（桥本甲状腺炎 Hashimoto）甲状腺肿合并甲状腺功能 减退；多见于3050岁女 性甲状腺肿大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小剂量左甲状腺素钠 片（优甲乐）或甲状 腺素片亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床特征比较亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床特征比较外科学（第外科学（第9版）版）五、甲状腺腺五、甲状腺腺瘤瘤临床表现临床表现最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下的妇女颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬，边界清，表面

12、光滑多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别外科学（第外科学（第9版）版）治疗治疗手术为主手术为主手术方式：开放（传统）、微创、完全腔镜切除范围：患侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除术 注意：切除标本必须常规立即行冰冻切片检查五、甲状腺腺五、甲状腺腺瘤瘤外科学（第外科学（第9版）版）六、甲状腺癌病理类六、甲状腺癌病理类型型乳头状癌乳头状癌 约占成人甲状腺癌的90%以上和儿童甲 状腺癌的全部 多见于3045岁女性 常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺 颈淋巴结转移早、常见 分化好，恶性程度低，预后好外科学（第外科学（第9版）版）病理类

13、型病理类型滤泡状腺癌滤泡状腺癌 常见于50岁左右中年人 有侵犯血管倾向，血运转移为主：肺、肝、骨、中枢神经系统 颈淋巴结转移：少，10%分化较好，恶性程度中等，预后较乳头状癌差 乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌外科学（第外科学（第9版）版）病理类型病理类型未分化癌未分化癌 多见于70岁左右老年人 颈淋巴结转移：早，50%局部浸润：气管、喉返神经食管等 血行转移：易，肺、骨等 分化差，恶性度高，预后很差，平均存活36个月，一年存活率仅5%15%外科学（第外科学（第9版）版）病理类型病理类型髓样癌髓样癌 来源于滤泡旁降钙素（calcitonin）分泌细 胞（C细胞）可经淋巴和血行转移 恶性

14、程度中等，预后不如乳头状癌，但较 未分化癌好外科学（第外科学（第9版）版）临床表现临床表现 甲状腺肿大或结节甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动 压迫或压迫或浸浸润润症症状状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿 瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑 远处转移表现远处转移表现：肺、骨外科学（第外科学（第9版）版）诊断诊断 临床表现 B型超声等辅助检查 细针穿刺细胞学检查 血清降钙素测定外科学（第外科学（第9版）版）诊断诊断超超 声声甲状腺结节的超声良恶性特征）实

15、性低回声结节结节内血供丰富（TSH正常情况下结节形态和边缘不规则、晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或簇状 分布的钙化同时伴有颈部淋巴结超声影像异常弹性B超提示结节硬度4级以上纯囊性结节由多个小囊泡占据50%以上结节 体积、呈海绵状改变的结节提示良性提示恶性外科学（第外科学（第9版）版）诊断诊断CT、MRI检查细针穿刺细胞学（FNAC)检查外科学（第外科学（第9版）版）诊断诊断FNAB结果判定结果判定FNAB结果结果结节为恶性结节为恶性 的可能性的可能性可能的病变类型可能的病变类型取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性03%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺 炎或囊性病变等

16、不确定5%30%细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤外科学（第外科学（第9版）版）诊断诊断FNAB适应证强度适应证强度根据超声检查结果及病史，行根据超声检查结果及病史，行FNAB适应证的强度适应证的强度单纯囊性海绵状实性低回声结节 1cmAACE,ETA,AME,Endocrine Practice，2010,16(S1):1-43.外科学（第外科学（第9版）版）诊断诊断FNAB的适应证的适应证均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不 作为常规：经甲状腺核素：显像证实为有自主摄取功能的 “热结节

17、”超声提示为纯 囊性的结节 根据超声影像 已高度怀疑为恶性的结节甲状腺结节甲状腺结节不推荐常规行FNAB但如存在下述情况，可考虑超声引导 下FNAB：超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常 童年期 有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史 或家族史 18F-FDG PET显像阳性 伴 血清Ct水平异常升高1cm1cm外科学（第外科学（第9版）版）分期分期甲状腺癌的临床分期外科学（第外科学（第9版）版）治疗治疗手术治疗：手术治疗是治疗甲状腺癌的重要手段之手术治疗：手术治疗是治疗甲状腺癌的重要手段之一一满足以上满足以上 所有条件者所有条件者最小切除范围：最小切除范

18、围：患侧腺叶+峡部切除指征：指征：无颈部有放射史无远处转移无甲状腺外侵犯无其他不良病理类型肿块直径小于1cm外科学（第外科学（第9版）版）2016中国中国PTMC专家共识专家共识：PTMC建议观察指征建议观察指征1.非病理性高危压型2.肿瘤直径5mm3.肿瘤位于腺体内，不临近被膜周围组织侵犯4.无淋巴结或远处转移5.无青少年或儿童时期颈部放射暴露史6.无甲状腺癌家族史7.病人心理压力不大，能积极配合满足以上所有条件，具备满足以上所有条件，具备16属于低危组属于低危组治疗治疗外科学（第外科学（第9版）版）治疗治疗最大切除范围：最大切除范围：全甲状腺切除指征：指征：颈部有放射史已有远处转移双侧癌结

19、节甲状腺外侵犯肿块直径大于4cm不良病理类型双侧颈部多发淋巴结转移明确的甲状腺癌，有明确的甲状腺癌，有 以上任何一条指征者以上任何一条指征者外科学（第外科学（第9版）版）治疗治疗1.颈淋巴结清扫颈淋巴结清扫最小范围：中央区淋巴结清扫临床淋巴结阳性病人依据器官受累程度和淋巴结转移的范围可选择以下手术方式：可选择以下手术方式：改良颈淋巴结清扫 根治性颈淋巴结清扫扩大根治性颈淋巴结清扫 择区性颈淋巴结清扫外科学（第外科学（第9版）版）治疗治疗2.放射性核素治疗放射性核素治疗：131I，适用分化型甲状腺癌术后，远处转移3.TSH抑制治疗：抑制治疗：服用甲状腺素片（干燥甲状腺片、左甲状腺素）4.放射外照

20、射治疗：放射外照射治疗：未分化甲状腺癌外科学（第外科学（第9版）版）各种类型甲状腺癌的比各种类型甲状腺癌的比较较病理类型病理类型乳头状腺癌乳头状腺癌滤泡状腺癌滤泡状腺癌髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌年龄年龄2040岁、儿童岁、儿童50岁左右岁左右中年中年老年老年性别性别女性、儿童多见女性、儿童多见女性偏多女性偏多男女相近男女相近男女相近男女相近转移途径转移途径淋巴淋巴血行为主血行为主淋巴、血行淋巴、血行淋巴、血行淋巴、血行恶性程度恶性程度较低较低中度中度中度中度高度高度临床表现临床表现单发，质硬不平、活动受单发，质硬不平、活动受 限的肿限的肿块块，晚，晚期可期可有气管、有气管、食管受压症状食管受

21、压症状肿块硬、边界不清，肿块硬、边界不清，发展较快发展较快有家族有家族史史，产，产生降生降钙素，钙素，有低血钙的表现有低血钙的表现浸润广浸润广泛泛，生，生长迅长迅速，速，甚至先有颈、肺转移甚至先有颈、肺转移治疗治疗手术根治手术根治手术、放疗手术、放疗手术手术放疗放疗预后预后良好良好较差较差尚可尚可极差极差发病比率发病比率70%15%少见少见5%10%外科学（第外科学（第9版）版）14良性多发结节甲功正常良性多发结节甲功正常者者，无，无压压迫症迫症状状者，者，观观察、察、多多不考不考虑虑手手术术甲状腺单发结节，尤其甲状腺单发结节，尤其是是儿童儿童和和男性男性病病人，人，应应警惕，警惕，多考虑手术

22、多考虑手术细针抽吸细胞学检查，细针抽吸细胞学检查，结结合核合核素素扫描扫描和和试验试验性性治治疗疗 决定是否手术决定是否手术23如术中冰冻切片报告为如术中冰冻切片报告为良良性病性病变变，而，而术术后石后石蜡蜡切片切片报报告为告为癌癌 时，应根据前次手术方时，应根据前次手术方式式确定确定是是否再否再次次手术手术治治疗疗七、甲状腺结节诊断和七、甲状腺结节诊断和处处理原理原则则甲状旁腺功能亢进的外甲状旁腺功能亢进的外科科治治疗疗第二节第二节外科学（第外科学（第9版）版）一、解剖生理概一、解剖生理概要要上下甲状旁腺的分布图（侧面观）上下甲状旁腺的分布图（侧面观）外科学（第外科学（第9版）版）一、解剖生

23、理概要一、解剖生理概要甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH），其主要靶器官为骨和肾。PTH的 生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙 和高尿磷。PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。因此当发生甲状旁腺 功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷。PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存 在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放；反之，血钙过高则抑制PTH释放外科学（第外科学（第9版）版）二、病理二、病理原发性甲状旁腺功能

24、亢进包括腺瘤、增生及腺癌。甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma）中单发腺瘤约占80%，多发性约1%5%；甲状旁腺增生（parathyroid hyperplasia）约 占12%，4枚腺体均受累；腺癌仅占1%2%外科学（第外科学（第9版）版）三、临床表现三、临床表现 型：最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质 吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处 型：以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病病人中，约有3%是甲状旁腺腺瘤，病人 在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症 型：为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石 其他症状可有消化性溃疡、腹

25、痛、神经精神症状、虚弱及关节痛外科学（第外科学（第9版）版）四、诊断四、诊断实验室 血钙、血磷 PTH、尿中环腺苷酸（cAMP）定位 超声检查 核素显像外科学（第外科学（第9版）版）五、治疗五、治疗主要采用手术治疗，手主要采用手术治疗，手术术方式方式可可选择选择常常规或规或微微创创甲状旁腺腺瘤：原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切 除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差甲状旁腺增生：有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除3枚腺体，保留1/2枚腺 体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存

26、部分腺体，以备 必要时应用甲状旁腺癌：应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织第二十二章第二十二章颈部疾病颈部疾病目录目录第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病第二节第二节 甲状旁腺功能亢进的外科治甲状旁腺功能亢进的外科治疗疗第三节第三节 颈淋巴结结核颈淋巴结结核第四节第四节 颈部肿块颈部肿块颈淋巴结结核颈淋巴结结核第三节第三节外科学（第外科学（第9版）版）一、概述一、概述 多见于儿童和青年人多见于儿童和青年人 结核杆菌经扁桃体、龋齿侵入结核杆菌经扁桃体、龋齿侵入 约约5%继发于肺和支气管结核病继发于肺和支气管结核病变变外科学（第外科学（第9版）版）二、临床表现二、临床表现 淋巴结肿大淋巴结肿

27、大 淋巴结周围炎淋巴结周围炎 结节性肿块结节性肿块 寒性脓肿、慢性窦道与寒性脓肿、慢性窦道与溃溃疡疡局部症状局部症状全身症状全身症状 低热低热 盗汗盗汗 食欲缺乏食欲缺乏 消瘦消瘦外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版）版）三、诊断三、诊断结核病接触史结核病接触史 局部体征局部体征必要时细针穿刺必要时细针穿刺外科学（第外科学（第9版）版）四、治疗四、治疗全身治疗为主全身治疗为主局部治疗：穿刺抽吸、局部治疗：穿刺抽吸、切切开引流开引流颈部包块颈部包块第四节第四节外科学（第外科学（第9版）版）一、概述一、概述颈部肿块颈部肿块 颈部疾病颈部疾病外科学（第外科学（第9版）版）二、颈部包

28、块鉴别诊二、颈部包块鉴别诊断断炎症？炎症？先天性畸形？先天性畸形？肿瘤（原发、转移）？肿瘤（原发、转移）？外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版）版）部部位位单发性肿块单发性肿块多发性肿块多发性肿块颌下颏下区颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿颌下腺炎、颏下皮样囊肿急、慢性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎颈前正中区颈前正中区甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病颈侧区颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈 动脉体瘤、血管瘤动脉体瘤、血管瘤急、慢性淋巴结炎、淋巴结结急、慢性淋巴结炎、淋巴结结 核、转移性肿瘤、恶性淋巴

29、瘤核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤锁骨上窝锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区颈后区纤维瘤、脂肪瘤纤维瘤、脂肪瘤急、慢性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎腮腺区腮腺区腮腺炎、腮腺多行性腺瘤或癌腮腺炎、腮腺多行性腺瘤或癌颈部解剖分区颈部包块鉴别颈部包块鉴别外科学（第外科学（第9版）版）转移性肿瘤转移性肿瘤85%原发在头颈部 鼻咽癌/甲状腺癌 锁骨上窝 多在胸腹部左锁骨上淋巴结 胃肠道、胰腺癌肿 经胸导管三、常见颈部肿块三、常见颈部肿块外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版）版）外科学（第外科学（第9版）版）推荐参考教材推荐参考教材 Sabiston Textbook of

30、Surgery,20th,2016 Schwartzs Principles of Surgery,10th,2015 Maingots Abdominal Operations,12th,2013 Current Surgical Therapy,11th,2014 Essential Surgery Problems Diagnosis and Management,5th,2014 Common Surgical Diseases,An Algorithmic Approach to Problem Solving,3rd,2015Sabiston Textbook of Surgery

31、,20th,2016Schwartzs Principles of Surgery,10th,2015Maingots Abdominal Operations,12th,2013Current Surgical Therapy,11th,2014 Essential Surgery Problems Diagnosis andManagement,5th,2014Common Surgical Diseases,An Algorithmic Approach to Problem Solving,3rd,2015案例分析案例分析甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进69 案例分析案例分析目录目录现

32、病史现病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查思考题思考题解题思路解题思路0170 02030405现病史现病史病史摘要病史摘要李XX，男，44岁，5年前，病人右侧输尿管结石于当地医院行碎石手术，术后反复出现双侧尿路结石。1个月 前，病人至我院体检，查血钙：3.1mmol/L。病程中，病人未诉骨骼、关节疼痛史，既往无肾脏疾病史。71 01体格检查体格检查结果 T：36.8，P：74次/分，R：20次/分，Bp：116/70mmHg。双侧颈前区及颈侧区未扪及肿块。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛。72 02辅助检查辅助检查0373 1实验室检查实验室检查血钙3.1mmol/L，甲状旁腺

33、素450pg/ml。2多普勒超声检查多普勒超声检查右侧甲状腺下极背面可探及一低回声肿块，大小约1.5cm1cm，形态规则。3核素显像核素显像右侧甲状腺下极可见1cm1cm肿块，考虑甲状旁腺来源。思考题思考题1简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。2简述本例病人的治疗原则。74 04解题思路解题思路0575 1.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。1诊断：原发性甲状旁腺功能亢进2诊断依据：病人中年男性，血钙升高伴有反复尿路结石为主要表现，既往无肾脏疾病史。实验室 检查：血钙3.1mmol/L，甲状旁腺素450pg/ml。多普勒超声：右侧甲

34、状腺下极背面可探及一低回声肿块，大小约1.5cm1cm，形态规则。核素显像：右侧甲状腺下极可见1cm1cm肿块，考虑甲状旁腺来源。3鉴别诊断：继发性甲状旁腺功能亢进：如仅为甲状旁腺功能亢进要考虑到继发性甲状旁腺功能亢进 的可能，常见于尿毒症病人。解题思路解题思路0576 2.简述本例病人的治疗原则。简述本例病人的治疗原则。主要采用手术治疗，手术方式可选择常规或微创。案例分析案例分析甲状腺甲状腺癌癌1 案例分析案例分析目录目录现病史现病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查思考题思考题解题思路解题思路012 02030405现病史现病史病史摘要病史摘要李XX，男，44岁，1年前，病人无意中扪及左侧颈

35、前区包块，约鹌鹑蛋大小，随吞咽上下活动，不伴有压痛、声嘶、饮水呛咳、吞咽困难等不适。未予重视。一年来，病人自诉包块进行性增大，1个月前病人出现声音嘶哑，未诉饮水呛咳、吞咽困难等不适。3 01体格检查体格检查结果 T：36.8，P：74次/分，R：20次/分，Bp：116/70mmHg。左侧颈前区可扪及一大小约4cm4cm包块，质地硬，边界欠清楚，形态尚规则，随吞咽上下活动。左侧颈侧区 可扪及肿大淋巴结，最大约1cm1cm，质韧，边界清楚，形态规则，活动度可。4 02辅助检查辅助检查035 1实验室检查实验室检查T3、T4、FT3、FT4、TSH、降钙素均正常。2多普勒超声检查多普勒超声检查右侧

36、甲状腺中份探及一低回声肿块，大小约3.5cm3cm，肿块形态不规则，内部可见强回声，纵横比1。3纤维喉镜检查纤维喉镜检查左侧声带固定4FNAB甲状腺乳头状癌思考题思考题1简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。2简述本例病人的治疗原则。6 04解题思路解题思路057 1.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。1诊断：甲状腺癌2诊断依据：病人中年男性，以左侧颈前区包块为主要表现，包块进行性增大，并出现声音嘶哑。左侧颈前区可扪及一大小约4cm4cm包块，质地硬，边界欠清楚，形态尚规则，随吞咽上下活动。左侧颈侧 区可扪及肿大淋巴结。多普勒超声：右

37、侧甲状腺中份探及一低回声肿块，大小约3.5cm3cm，肿块形态不 规则，内部可见强回声，纵横比1。纤维喉镜检查：左侧声带固定。FNAB提示甲状腺乳头状癌。3鉴别诊断：甲状腺腺瘤：如仅为甲状腺包块要考虑到甲状腺腺瘤的可能，腺瘤生长缓慢，但如果出 现腺瘤囊内出血时可短期内明显增大并伴有压痛，严重者有气道压迫症状。但不会出现肿瘤侵犯神经的症状。甲状腺其他类型的癌症：亦可表现为甲状腺占位病灶，但髓样癌常伴有降钙素的增加。未分化癌多见于70岁 左右的老年人，发展迅速，高度恶性，预后差。通过FNAB可协助诊断。解题思路解题思路058 2.简述本例病人的治疗原则。简述本例病人的治疗原则。分化型甲状腺癌的治疗原则为手术为主的综合性治疗。术后辅以131I治疗后TSH抑制治疗。