1、 Lets Get On With It!o 文化改造(Culture Change)o 系統導向(System Approach)o 科技運用(Technology Based)o 民眾參與(Public Empower)2004 NPSFOrganizational FactorsContributing FactorsUnsafe ActsDefensesLatent FailuresLatent FailuresActive FailuresH.I.Chen The truth is:醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)大部分的醫療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓
2、練75%的醫療問題來自系統的失誤Utah-Colorado Study H.I.Chen醫療體系醫療體系民眾民眾媒體媒體政府政府病人安全病人安全 Seven Steps for Patient Safety National Patient Safety Agency,UKH.I.Chen發掘錯誤(detection)是進行錯誤管理(error management)的第一步由組織的觀點而言,提高事件通報比率是很重要的未被偵察的小錯誤可以造成大不幸(Zapt&Reason 1994)錯誤管理的目標是提高通報與調錯誤管理的目標是提高通報與調查以降低風險查以降低風險To Err is HumanT
3、o cover up is unforgivableTo fail to learn is inexcusable台灣病人安全通報系統台灣病人安全通報系統http:/www.tpr.org.tw目的-建置我國病人安全外部通報系統之可行模式-發展我國異常事件分類架構與分析模-依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警訊事件-建構異常事件學習與資訊分享的平台宗旨-保密保密、匿名匿名、自願、無懲罰自願、無懲罰、共同學習共同學習6.學習與分享病人安全的經驗與心得 為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等以往醫療界仰賴量性流病量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用醫
4、療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件在美國醫院若有嚴重警訊事件發生，應在5 5天天內向JCAHO通報，並在4545天天內完成RCA報告失效模式與成效分析分析 (Failure mode and effects analysis,FMEA)：為一種前瞻性地在潛在疏失還沒有發生前就針對可能發生失誤的流程進行偵測與評估，以防患於未然，避免錯誤的系統性手法。RCAFMEA皆為非統計性方法主要目的皆是為減少病人傷害皆包括找出造成危害的情況事後反應型前瞻型焦點放在發生的事件焦點放在整個流程事後分析偏差無偏差害怕、排拒開放性問為什麼問若這麼做，會怎樣RCA 與FMEA的比較 Lets Get On With It!o 文化改造(Culture Change)o 系統導向(System Approach)o 科技運用(Technology Based)o 民眾參與(Public Empower)2004 NPSF
